住院医嘱点评小结.docx

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住院医嘱点评小结

2017年11月住院医嘱点评小结

尊敬的医院领导：

根据《医院处方点评管理规范（试行）》，临床药师小组从我院2017年11月的住院病例中随机抽取110份病历（每科10份），对病历中的用药医嘱进行分析，现汇总如下：

一、医嘱点评结果

本月共点评住院医嘱110份，主要抽查抗生素和辅助用药情况，其中合理病例90份，20份存在部分用药不合理现象。

不适宜医嘱问题汇总表

不适宜医嘱项目

比例

说明

适应症不适宜

1/110

超适应症用药或无适应症用药

药品品种选择

2/110

围手术期预防感染抗菌药物品种选择不合理

剂型或给药途径

0/110

给药途径超说明书用法

用法用量

11/110

超说明书用量、给药间隔时间不合理、单次给药剂量过大、溶媒不适宜、给药频次不合理

联合用药

5/110

药理作用相同或相似

配伍禁忌

0/110

其他用药问题

0/110

患者病情不适宜选用

无指征频繁更换药物

0/110

更换药物病程无记录

疗程过长

4/110

用药指征不足

2/110

换药不适宜

1/110

不合理医嘱内容及整改建议详见附表一。

点评日期：

2017年11月

抽查病历号：

外一科：

770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。

外二科：

771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。

外三科：

770766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。

内一科：

772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。

感染科：

771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。

内三科：

771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。

急诊科：

739437、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。

儿科：

771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。

中医康复科：

771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。

妇产科：

771241、772512、772494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。

五官口腔科：

771976、771794、772779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.

附表一：

2017.11住院不合理医嘱内容及整改建议

科室

住院号

不适宜医嘱内容

医嘱内容

开立医生

存在问题及整改建议

中医康复科

771550

用法不适宜（1.类风湿性关节炎；2.颈椎病；3.膝关节炎；4.腰椎间盘突出症。

）

克林霉素磷酸酯注射液0.8g,ivgtt，qd，11.4-11.20

袁锐

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

建议增加给药频次。

772870

适应症不适宜（1.腰椎间盘突出症；2.颈椎病；3.双膝关节骨性关节炎；4.慢性胃炎）

头孢唑林钠3.0g，ivgtt,bid,11.21-11.27

盐酸万古霉素0.5g，ivgtt,qd,11.21-11.27

吴学进

万古霉素应限用于严重MRSA感染的患者。

MRSA感染的高危因素：

1、老年；2、入住ICU和护理院；3、人工机械通气；4、留置导管；5、广谱抗生素和激素应用；6、肠外营养；7、透析；8、手术后伤口感染；9、毒品注射等。

抗菌药物治疗性应用的基本原则：

根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断MRSA感染者方有指征应用抗菌药物。

该患者缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，不能确定患者一定感染MRSA，可根据后期的治疗效果决定是否辅以抗MRSA治疗。

773168

用法不适宜（（1.右膝关节骨性关节炎；2.右膝滑膜炎；3.胸小关节紊乱。

）

克林霉素磷酸酯注射液0.8g,ivgtt，qd，11.19-11.21

吴学进

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物包括β⁃内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药。

克林霉素磷酸酯注射液.成人，剂量如下：

中度感染：

一日0.6～1.2g，可分2次（每12小时1次）、3次（每8小时1次）或4次（每6小时1次）。

严重感染：

一日1.2～2.4g，分2次给药（每12小时1次）、3次（每8小时1次）或4次（每6小时1次）。

建议增加给药频次。

771558

用法不适宜（1.类风湿性关节炎；2.颈椎病；3.膝关节炎；4.腰椎间盘突出症。

）

青霉素钠注射用800万u，ivgtt，q12h11.03-11.12

青霉素钠注射用800万u，ivgtt，qd,11.12-11.15

聂昌强

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物包括β⁃内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药。

青霉素由肌内注射或静脉滴注给药。

成人：

静脉滴注，一日200万～2000万单位，分2～4次给药。

建议增加给药频次。

内三科

771526

联合用药不适宜（1.肠梗阻2.低血压3.肝脏囊肿4.左肾囊肿5.左侧卵巢囊肿6.肺部感染7.左侧包块待查？

。

）

左氧氟沙星氯化钠注射液0.30g，ivgtt,qd11.2-11.3

替硝唑氯化钠0.8g，ivgtt，qd，11.2-11.3

左氧氟沙星氯化钠注射液0.30g，ivgtt,q12,11.3-11.

替硝唑氯化钠0.8g，ivgtt，q12h，11.3-11.

头孢哌哃钠舒巴他钠2.0g,ivgtt，q12h，11.3-11.

岳世娥

参考《抗菌药物临床应用指导原则2015版》腹腔重度感染推荐：

①头孢哌哃钠舒巴他钠、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林钠克拉维酸钾；②亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南；③第三代或第四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）+甲硝唑；④环丙沙星+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、替加环素（可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染），该患者医生选择三药联用，药物选择不适宜。

770986

用法、用量不适宜，（急性肾盂肾炎）

-头孢匹胺2.0g，ivgtt，q12h10.9-10.18

左氧氟沙星氯化钠注射液0.60g，ivgtt,qd12h，10.9-10.18

唐艳

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物包括β⁃内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药。

分析：

头孢哌哃钠舒巴他钠为短半衰期时间依赖性抗菌药物，抗菌效果主要取决于血药浓度维持在细菌的最低抑菌浓度以上的时间而不是最高血药浓度，宜每日多次给药，使40%～50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，能取得较好的临床疗效，并减少细菌耐药性。

51517

联合用药不适宜，用法用量不适宜（肺部感染

）

头孢唑林钠5g，ivgtt，qd，11.2-11.

左氧氟沙星氯化钠注射液0.60g，ivgtt,qd11.2-11

刘学勇

根据中华医学会2016年颁布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对于需入院治疗但不必收住ICU、有基础疾病的患者，其常见的致病菌根据中华医学会2016年颁布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，对于此类患者，其常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌。

在治疗上推荐选择①青霉素类/酶抑制复合物；②三代头孢菌素或其酶抑制复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；③上述药物单用或联合大环内酯类；④呼吸喹诺酮类。

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物包括β⁃内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药。

患者肝肾功能无明显异常，建议增加给药次数及调整给药剂量。

头孢唑林钠成人常用剂量：

静脉缓慢推注、静脉滴注或肌内注射，一次0.5～1g，一日2～4次，严重感染可增加至一日6g，分2～4次静脉给予。

急诊科

772795

无指征（1、高血压3级、很高危；2、脑梗塞；3、脑出血后遗症；4、脑膜瘤。

）

阿莫西林钠克拉维酸钾2.24g，ivgtt，q12h,11.19-11.

邓尚兰

抗菌药物治疗性应用的基本原则：

根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

该患者缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，该患者不能够确定有细菌感染，可根据后期的治疗效果决定是否使用抗菌药物。

儿科

771152

联合用药不适宜（1.婴儿肺炎；2.先天性卵圆孔未闭）

头孢他啶0.14g，bid10.28-11.9

氨苄西林钠舒巴坦钠0.14g，ivgtt，bid10.28-11.9

孟会玲

青霉素类、头孢菌素都属于β-内酰胺类抗生素，各种β-内酰胺类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（penicillinbindingproteins,PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。

参考2013年《儿童社区获得性肺炎管理指南》年龄˃28d~3月龄常见病原菌为：

肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、沙园衣原体；少见病原菌为：

非发酵革兰阴性菌、百日咳杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。

重度CAP：

多选择静脉途径给药。

可以首选下列方案之①阿莫西彬克拉维酸（5：

1）、氨苄西彬舒巴坦（2：

1）或阿莫西林／舒巴坦（2：

1）；②头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；③怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；④考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟。

772322

联合用药不适宜（1、新生儿轻度窒息；2、先锋头；3、新生儿头皮血肿）。

阿莫西林钠克拉维酸钾0.08g，q12h11.11-11.

头孢哌哃钠舒巴他钠0.16g,q12h11.11-11.

贾子龙

青霉素类、头孢菌素都属于β-内酰胺类抗生素，各种β-内酰胺类抗生素的作用机制均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（penicillinbindingproteins,PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。

参考《早产儿管理指南》感染治疗根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物，对革兰阳性菌感染，可选用青霉素或第一代头孢抗生素，对革兰阴性菌感染，可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素，对产ESBL细菌感染，可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。

外二科

770982

疗程过长（1、左侧尺骨骨折；2、左侧桡骨骨折

）

注射用头孢唑林钠2g，ivgtt,q12h,10.31-11.6

张永富

参考抗菌药物临床应用指导原则（2015年版），清洁手术的预防用药时间不超过24小时，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

该患者围手术期预防用药时间过长，建议适时停用抗菌药物。

771963

用法不适宜（1、左尺骨鹰嘴粉碎性骨折；2、左肘部皮肌裂伤；3、左尺桡骨中上段骨折术后骨型愈合。

）

克林霉素磷酸酯注射用0.8g，ivgtt,qd,11.10-11.16

潘兴永

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物包括β⁃内酰胺类和碳青霉烯类等，除半衰期长的头孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次给药。

克林霉素磷酸酯注射液.成人，剂量如下：

中度感染：

一日0.6～1.2g，可分2次（每12小时1次）、3次（每8小时1次）或4次（每6小时1次）。

严重感染：

一日1.2～2.4g，分2次给药（每12小时1次）、3次（每8小时1次）或4次（每6小时1次）。

建议增加给药频次。

外三科

770766

遴选药品不适宜，用法不适宜（1.左股骨颈及大转子粉碎性骨折；2.全身多处软组织伤；3.左髋关节退行性改变）

注射用头孢匹胺1g，ivgtt,q12h，10.28-10.30；术前30分钟（10.27）

注射用头孢噻肟钠2g，ivgtt,qd，10.30-11.7

陈腊松

该患者手术I类切口，参考《抗菌药物临床应用指导原则》2015年，抗菌药物在围手术期预防应用品种选择，推荐第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，医生选用三代头孢菌素头孢噻肟钠静脉滴注，遴选的药品不适宜。

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

头孢噻肟钠为时间依耐性药物。

建议增加给药频次。

感染科

772362

用药指征不足（1、颈椎腰椎病；2、类风湿性关节炎。

3、高血压；4糖尿病）

头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，ivgtt,q8h,11.14-11.20

郑兴林

类风湿关节炎的病因至今并不十分明了，目前大多认为其是人体自身免疫性疾病，亦可视为一种慢性的综合征，表现为外周关节的非特异性炎症。

根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物该患者缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，不能确定一定有细菌感染。

五官、口腔科

771976

用法不适宜（1、34化脓性根尖炎；2、脑供血不足）

氨苄西林钠4.0g，ivgtt,qd11.7-11.13

甲硝唑氯化钠注射液250ml，ivgtt，qd，11.7-11.10

杨春波

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物大多一日多次给药。

分析：

氨苄西林钠为短半衰期时间依赖性抗菌药物，抗菌效果主要取决于血药浓度维持在细菌的最低抑菌浓度以上的时间而不是最高血药浓度，宜每日多次给药，使40%～50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，能取得较好的临床疗效，并减少细菌耐药性。

771794

选药不适宜、换药不适宜，联用不适宜，用法不适宜（1.口底蜂窝织炎；2.口腔Ca?

）

左氧氟沙星氯化钠注射液0.30g，ivgtt,qd,11.4-11.8

头孢哌哃钠舒巴他钠2.0g,ivgtt，q12h11.8-11.9

替硝唑氯化钠注射液0.8g,ivgtt,qd,11.4-11.8

盐酸万古霉素1.0g,ivgtt，q8h11.8-11.10

克林霉素1.2g,ivgtt,q8h,11.8-11.10

李治琴

治疗性用药选药不适宜涉及：

①轻度或中度感染使用级别过高的抗菌药物；②培养结果为十分敏感的病原菌选用针对耐药菌的抗菌药物。

换药不适宜的主要问题包括：

非危重症感染，抗菌药物初步疗效判定未至72h即换药。

用法不适宜：

万古霉素成人常用量为1g，每12h给药1次，此给药方案在治疗肾功能正常患者MIC≤1mg·L－1金黄色葡萄球菌感染时可达AUC0－24h／MIC≥400靶值和有效谷浓度。

联用不适宜：

万古霉素病原菌覆盖方面已基本覆盖克林霉素的抗菌谱，联用不适宜。

772376

用法不适宜（先天性舌系带挛缩）

头孢唑林钠1.0g，ivgtt,qd,11.13-11.16

李治琴

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物大多一日多次给药。

分析：

头孢唑林钠为短半衰期时间依赖性抗菌药物，抗菌效果主要取决于血药浓度维持在细菌的最低抑菌浓度以上的时间而不是最高血药浓度，宜每日多次给药，使40%～50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，能取得较好的临床疗效，并减少细菌耐药性。

772734

用法不适宜（1、牙龈撕裂伤

2、左眼眶挫伤

）

克林霉素磷酸酯注射用0.8g，ivgtt,qd,11.14-11.17

李治琴

为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学／药效动力学原理、患者病情严重程度和肝肾功能状况等决定给药次数。

抗菌药物分为时间依赖性抗菌药物和浓度依赖性抗菌药物。

时间依赖性抗菌药物的浓度达到一定程度后再增加浓度抗菌作用无明显增强，其抗菌效果与物浓度高于最低抑菌浓度（Ｔ＞ＭＩＣ）相关，即感染部位游离药物浓度高于ＭＩＣ时间越长，抗菌效果越好。

这一类药物大多一日多次给药。

分析：

克林霉素磷酸酯为短半衰期时间依赖性抗菌药物，抗菌效果主要取决于血药浓度维持在细菌的最低抑菌浓度以上的时间而不是最高血药浓度，宜每日多次给药，使40%～50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在细菌的最低抑菌浓度以上，能取得较好的临床疗效，并减少细菌耐药性。