颅内压增高护理常规.docx

颅内压增高护理常规.docx

《颅内压增高护理常规.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅内压增高护理常规.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

颅内压增高护理常规

Documentserialnumber【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

颅内压增高护理常规

颅内压增高病人的护理

防止颅内压骤然升高的护理

（1）卧底休息:

保持病室安静.稳定病人情绪,避免情绪剧烈波动,以免血压升高而加重颅内压增高.

（2）保持呼吸道通畅:

及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌根后坠者,可托起下颌或放置口咽通气道;防止颈部过曲,过伸或扭曲;对意识不清及咳痰困难的病人,应尽早行气管插管或气管切开.

（3）避免剧烈咳嗽和用力排便:

当病人咳嗽和用力排便时胸,腹腔内压力增高.有诱发脑疝的危险.因此,要预防和及时治疗感冒,避免咳嗽.应鼓励能进食者多食富含纤维素的食物,以促进肠蠕动.已发生便秘者切勿用力屏气排便,可用缓泻药或低压小量灌肠通便,避免高压大量灌肠.

控制癫痫发作:

癫痫发作可加重脑颅内压增高是许多颅脑疾病,如颅脑损伤,脑肿瘤,脑出血和脑积水等共同的综合征.当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容量,使颅内压持续高于200mmH2O,并出现头痛,呕吐和视乳头水肿等临床表现时,称为颅内压增高.

病因:

1.颅腔内容物体积或量增加a脑体积增加:

脑组织损伤,炎症,缺血缺氧,中毒等导致脑水肿.b脑脊液增多:

脑脊液分泌过多,吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水.c脑血流量增加:

高碳酸血症时血液中二氧化碳分压增高,脑血管扩张致脑血流量增多.

2.颅内空间或颅腔容积缩小a先天性因素:

狭颅症,颅底凹陷症等先天性畸形使颅腔容积变小.b后天性因素:

颅内占位性病变如颅内血肿,脑肿瘤,脑脓肿等,大片凹陷性骨折,使颅内空间相对变小.

临床表现

1.颅内压增高典型表现头痛,呕吐和视乳头水肿.

2.生命体征改变机体代偿性出现血压升高,脉压增大,脉搏慢而有力,呼吸深而慢（二慢一高）,这种典型的生命体征改变称为库欣反应.

3.意识障碍急性颅内压增高,常有进行性意识障碍甚至昏迷.慢性颅内压增高,表现为神志淡漠,反应迟钝和呆滞,症状时轻时重.

4.其他症状与体征复视（展神经麻痹）,头晕,猝倒等.婴幼儿颅内压增高可见囟门饱满,颅缝增宽,头颅增大,头皮静脉怒张,囟门饱满,张力增高和骨缝分离.

辅助检查

1.腰椎穿刺可以直接测量颅内压力,同时取脑脊液做化验.

2.影像学检查头颅x线摄片，CT,MRI,脑血管造影和数字减影血管造影（DSA）.

治疗要点

1.一般处理密切观察神志,瞳孔,血压,呼吸,脉搏及体温的变化.不能进食的病人应补液.给予氧气吸入有助于降低颅内压.对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑做气管切开.

2.病因治疗作病变切除术,减压术,脑脊液分流术.

3.降低颅内压治疗给予高渗利尿剂.常用口服药物有:

氢氯噻嗪,乙酰唑胺,呋塞米.常用口服药物有20%甘露醇,呋塞米.

4.激素治疗地塞米松,氢化可的松,泼尼松等,可减轻脑水肿,缓解颅内压增高.

5.冬眠疗法或亚低温疗法有利于降低脑的新陈代谢,减少脑组织的氧耗量.

6.脑脊液体外引流经脑室缓慢放出脑脊液少许,以缓解颅内压增高.

7.巴比妥治疗大剂量异戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢.

8.辅助过度换气目的是使体内CO2排出.

9.抗生素治疗控制颅内感染或预防感染.

10.症状治疗抽搐发作的病人给予抗癫痫药物治疗;烦躁病人给予镇静剂.

护理要点

1.一般护理

（1）体位:

床头抬高15-30度以利于静脉回流,减轻脑水肿.

（2）严密观察生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动情况,引流液的颜色,性质和量及头部敷料情况.如瞳孔不等大,血压偏高,脉搏和呼吸减慢,应立即报告医生.

（3）给氧:

持续或间断吸氧,改善脑乏氧,使脑血管收缩,降低脑血流量.

（4）饮食与补液:

吞咽障碍的病人给予鼻饲饮食,给予少量多餐饮食.成年人每天静脉输液在1500—2000毫升,其中等渗盐水不超过500毫升.保证每日尿量600毫升以上.

（5）维持正常体温和防治感染:

高热病人给予有效的降温措施,遵医嘱应用抗生素.

（4）加强生活护理,适当保护病人,避免意外损伤.缺氧和脑水肿.

2.药物治疗的护理

（1）使用脱水药物的护理:

注意输液速度.最常用高渗性脱水药,如20%甘露醇250毫升,15-30分内滴完,每日2-4次.但对儿童,老人及心功能不全者,应适当控制输液速度,以免加重循环系统负担,导致心力衰竭或肺水肿.若同时使用利尿药,降低颅压效果更好.

（2）激素治疗的护理:

遵医嘱给药.注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血,感染等不良反应.

3.冬眠低温疗法的护理冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温,使病人处于亚低温状态,其目的是降低脑耗氧量和脑代谢率,减少脑血流量,增加脑对缺血缺氧的耐受力,减轻脑水肿.严密观察生命体征变化,若脉搏超过100次/分,收缩压低于100mmHg,呼吸慢而不规则时,应及时通知医师停药.冬眠低温时间一般为3-5日.

4.水电解质代谢紊乱的预防与护理

（1）保证病人机体营养,适当调整饮食;

（2）了解水电解质紊乱的程度,根据检验指标进行饮食调整;（3）准确记录24小时出入量,若病人平均每小时尿量超过300—400毫升,通知医生予以处理.

5.脑室外引流护理

（1）引流管的位置:

妥善固定引流管及引流袋,引流管开口需高于侧脑室平面10—15cm,以维持正常颅内压.

（2）引流速度及量:

术后早期应注意控制引流速度,（3）保持引流通畅:

引流管不可受压,扭曲,成角,折叠;活动及翻身时避免牵拉引流管.若引流管无脑脊液流出,应查明原因.（4）观察并记录脑脊液的颜色,性质及量.（5）严格遵守无菌操作原则.（6）保持引流管周围敷料清洁.

6.缓解疼痛

（1）有效降低颅内压.

（2）遵医嘱应用镇痛药,但禁用吗啡,哌替啶,以免抑制呼吸中枢.

健康指导

1.指导病人避免导致颅内压增高因素的方法.

2.指导病人进食易消化的食物,多食新鲜的水果和蔬菜.癫痫病人避免饮咖啡,浓茶.

3.指导脑血管疾病的病人,保持情绪的稳定,避免不良刺激,维持血压平稳,保持大便通畅,防止颅内出血.

4.针对治疗药物对病人进行宣教,讲解目前的治疗,以及用药的重要性,注意事项,药物的作用及不良反应.

颅内肿瘤病人的护理

颅腔由大脑廉,小脑幕分隔成三个腔,小脑幕以上部位生长的肿瘤称为幕上肿瘤,小脑幕以下部位生长的肿瘤称为幕下肿瘤.

临床表现

（一）幕上肿瘤

1.脑膜瘤起源于脑膜与脑膜间隙,属良性肿瘤.

（1）肿瘤生长缓慢;

（2）局灶性症状:

肿瘤对周围脑组织,脑神经的压迫症状;（3）颅内压增高症状;（4）颅骨的改变.

2.颅咽管瘤胚胎期颅咽管的残余组织发展而来的良性先天性肿瘤.

（1）颅内压增高症状;

（2）视力视野障碍;（3）垂体功能低下;（4）下丘脑损害的表现:

体温偏低,嗜睡,尿崩症,以及肥胖性生殖无能综合征.

3.垂体腺瘤是蝶鞍区最常见的良性肿瘤.

（1）泌乳素（PRL）型:

闭经,溢乳,不育;

（2）生长激素（GH）型:

巨人症,面容改变,肢端肥大症;（3）促肾上腺皮质激素（ACTH）型:

高血压,向心性肥胖,满月脸;（4）促甲状腺激素（TSH）型:

饥饿,多食,多汗,畏寒,情绪烦躁;（5）促性腺激素细胞瘤:

性欲下降.

（二）幕下肿瘤

1.听神经瘤起源于听神经鞘膜细胞,是典型的神经鞘瘤.

（1）耳蜗及前庭症状:

头晕,目眩,耳鸣,耳聋;

（2）头痛,伴有病区枕骨大孔区的不适;（3）小脑性共济失调,动作不协调;（4）临近颅神经受损症状;（5）颅内压增高症状.

2.四脑室室管膜瘤肿瘤多位于脑室内,少数肿瘤的主体位于脑组织内.

（1）颅内压增高症状;

（2）脑干症状与颅神经损伤症状:

出现桥脑或延脑诸神经核受累症状;（3）小脑症状:

走路不稳,眼球震颤,共济失调.

3.血管网织细胞瘤为良性肿瘤,起源于中胚叶细胞的胚胎残叶组织,为颅内真性血管性肿瘤,多发生在小脑.

（1）头痛;

（2）呕吐,眩晕,复视.（3）脑脊液循环不畅可产生脑积水,出现颅内压升高.（4）眼震,共济失调.

辅助检查

X线平片,CT或MRI检查.

治疗要点

以手术为主,辅以化学药物,放疗.

护理要点

（一）术前护理

1.按外科术前常规准备.

2.术前观察

（1）病人的精神,意识状况;

（2）病人语言表达状况:

语言表达是否流利，判断失语的具体类型如运动性失语，感觉性失语和命名性失语等；（3）病人的运功状况；（4）病人的记忆能力；（5）病人视力，视野状况，判断视野有无缺损；（6）病人是否有癫痫发作及癫痫发作的类型；（7）瞳孔及生命体征的观察：

瞳孔是否等大，对光反射是否灵敏。

是否存在体温，脉搏，血压，呼吸的异常；（8）观察头痛的性质，程度及持续时间。

3.心理护理适度的解释手术方法，危险性，病发症，术后恢复过程和预后，消除病人紧张，恐惧心理，并介绍成功病例，树立病人信心。

4.饮食护理给予营养丰富易消化食物。

对营养不良，脱水贫血，水电解质及酸碱平衡失调的病人，遵医嘱给予适当补液，输血，对症处理，为病人创造良好的手术条件。

5.呼吸道准备吸烟病人应劝其戒烟，以减少对呼吸道的刺激。

6.适应手术后变化的锻炼练习在床上的用便器大小便，以适应术后排便方式的改变。

7.术前检查准备做好各项术前检查，如血常规，尿常规，肝肾功能检查，心肺功能检查，MRI，CT等检查。

8.特殊术前准备垂体瘤经蝶入路的病人，术前三天开始氯霉素，麻黄素滴鼻业滴鼻，用消毒液漱口，术前一天剪鼻毛并清洁鼻腔。

指导病人练习张口呼吸。

（二）术后护理

1.体位全麻清醒前去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸;全麻清醒,血压平稳后,抬高床头15—30度,以利于静脉回流;幕上开颅手术应卧向健侧,以免切口受压;幕下开颅手术,需侧卧或侧俯卧位,吞咽功能障碍者应侧卧,以免口咽分泌物引起误吸,应使头部与脊柱的中线在同一直线上,避免影响呼吸及颈静脉回流.

2.严密观察生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动情况,引流液的颜色,性质,量及头部敷料情况,及早发现颅内血肿,脑水肿,及时报告医生给予对症处理.

3.术后感染的预防及护理

（1）限制病房探视及陪住;

（2）有引流管病人头下铺无菌小巾,保持头部敷料清洁,干净,污染时及时通知医生处理;（3）保持呼吸道通畅,必要时给予气道湿化,定时叩背,吸痰;（4）定时消毒尿道口,更换尿袋,无特殊情况早日拔除尿管;（5）保持室内空气清洁,新鲜,温湿度适宜.

4.神经功能损伤的护理

（1）注意安全保护,防止病人因精神异常出现自伤及他伤的现象,以及视力,视野下降和肢体功能障碍的病人发生外伤;

（2）使用手势或图片交流,了解病人的自觉症状,进行有效的交流;（3）定时进行肢体运动,给予病人清洁时,水温适宜,防止烫伤;（4）若出现眼睑闭合不全,应上眼药膏并覆盖无菌凡士林纱布进行角膜保护;（5）吞咽障碍的病人,限制饮食,必要时给予鼻饲;（6）中枢性高热的病人,给予冰毯持续进行物理降温.

5.水电解质代谢的紊乱下丘脑功能障碍,肿瘤压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症.如病人尿量大于300毫升/小时（儿童大于150毫升/小时）,应及时报告医生.

（1）保证病人机体营养,适当调整饮食;

（2）了解水电解质紊乱的程度,根据检验指标进行饮食调整:

低血钾,遵医嘱给病人口服或静脉补钾;高血钠,服盐或静脉输入10%氯化钠.（3）准确记录24小时出入量,遵医嘱应用抗利尿药物.

6.饮食护理饮食要求易消化,营养均衡.吞咽障碍的病人需严格禁食水,给予鼻饲饮食.病人高颅压期间,需给予少量多餐饮食.面瘫病人进食时应注意防止口腔黏膜烫伤,进餐后加强口腔护理.

7.消化道应激性溃疡观察病人有无呕血现象,注意排便的颜色.

8.眼睑闭合不全的病人,根据医嘱按时做好角膜护理,滴眼药水或涂眼药膏,戴眼罩,必要时眼睑缝合.

9.术后癫痫的预防与护理

（1）保持病室安静,减少探视,避免客观因素对病人的精神刺激;

（2）遵医嘱准时给予抗癫痫药物并确定服下;（3）病人卧床时给予床档保护;（4）当病人出现癫痫发作时,立即让其平卧,保持呼吸道通畅,防止舌咬伤,立即通知医生;（5）观察病人癫痫发作时的表现以及持续时间.

健康指导

1.指导病人或家属进行肢体功能锻炼,防止足下垂.

2.告知手术后一月内伤口处不可沾水,防止感染,注意伤口红,肿,热,痛时应及时就诊.

3.按时服用激素类及抗癫痫药物,应严格遵医嘱服药,不可自行停药,减药.

4.认真向带气管套管及鼻饲管出院者家属交待应注意的事项

（1）损伤有关.出血严重者要采取胃肠减压,经胃管采用冰盐水洗胃,胃管内注入云南白药同时静脉用止血药,对重型颅脑损伤的病人应该以预防为主,及早给予洛赛克静点.

（2）泌尿系感染:

泌尿系感染易发生在长期留置尿管的病人,所以尽量缩短留置尿管的时间,嘱病人要多饮水,起到冲洗膀胱和尿道的作用.

压疮的预防

（1）长期昏迷病人可采用防压疮气褥,气褥内气交替更换,改变机体受力的部位而有效地预防压疮.

（2）昏迷病人的床单位要保持清洁,干燥,无渣屑.颅

脑损伤病人的护理

颅脑损伤可分颅和脑两部分损伤.颅部包括头皮,颅骨,脑,脑部是泛指颅腔内容物而言,即脑组织,脑血管及脑脊液.

临床表现

（一）头皮损伤

1.头皮血肿

（1）皮下血肿:

体积小,张力高,疼痛十分显着.

（2）帽状腱膜下血肿:

范围宽广,血肿张力低,波动明显,疼痛较轻,有贫血外貌.（3）骨膜下血肿:

界止于骨缝,一般伴有颅骨线状骨折.

2.头皮裂伤大多数单纯裂伤仅限于头皮,有时可深达骨膜.

3.头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤,在强力的牵拉下,将头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱,使颅骨外露,病人大量失血,可致休克.

（二）颅骨骨折

按骨折形态分为颅盖骨折,颅底骨折.

1.颅盖骨折线形骨折常伴发局部骨膜下血肿.凹陷骨折多见于额,顶部.

2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气,一般视为开放性骨折.

（1）颅前窝骨折:

表现为眼睑青紫,眼结膜下出血,俗称”熊猫眼征”,鼻和口腔流出血性脑脊液,可合并嗅神经和视神经损伤.

（2）颅中窝骨折:

在耳后乳突区皮下出现淤血.脑脊液鼻漏或耳漏,可损伤面神经和听神经.

（3）颅后窝骨折:

在耳后及枕下部出现皮下淤斑,偶有第9—12对颅神经损伤.

（三）原发性颅脑损伤

1.脑震伤伤后立即出现短暂的意识丧失,一般持续时间不超过30分钟,同时伴有面色苍白,出冷汗,血压下降,脉缓,呼吸浅慢,各生理反射迟钝或消失.

2.脑挫裂伤脑裂伤指软脑膜,血管及脑组织同时破裂,伴有外伤性蛛网膜下隙出血.临床表现为

（1）意识障碍:

昏迷时间超过30分钟.

（2）伤灶症状与体征.（3）头痛,呕吐,生命体征多有明显改变.（4）脑膜激惹征.

3.脑干损伤

（1）中脑损伤:

意识障碍较为突出,瞳孔时大时小及去脑强直症状.

（2）桥脑损伤:

意识障碍,双瞳也常极度缩小,角膜反射及嚼肌反射消失.（3）延髓损伤:

呼吸抑制和循环紊乱.

4.丘脑下部损伤

（1）意识与睡眠障碍:

伤后即可出现嗜睡症状,严重时可表现为昏睡不醒.

（2）循环和呼吸紊乱:

以低血压,脉速多见.（3）体温调节障碍:

伤后即可出现中枢性高热,高达41—42摄氏度.

（四）继发性颅脑损伤

1.急性硬膜外血肿

（1）意识障碍:

”中间清醒期”,即昏迷—好转或清醒—昏迷的过程;

（2）颅内压增高;（3）神经系统体征;（4）生命体征变化.

2.急性硬膜下血肿

（1）急性硬脑膜下血肿:

伤后持续昏迷或昏迷进行性加重很快出现脑疝的表现;

（2）神经系统体征加重,颅内压增高,意识逐渐恶化;（3）慢性硬脑膜下血肿:

表现为慢性颅内压增高.

3.亚急性硬膜下血肿由于原发性脑挫裂伤较轻,出血速度稍缓.颅内压增高症状主要表现头痛,呕吐加剧,躁动不安及意识进行性恶化.

4.慢性硬膜下血肿慢性颅内压升高,神经功能障碍及精神症状.

5.脑内血肿

（1）颅内压增高症状;

（2）血肿累及功能区,则出现偏瘫,偏盲,偏身感觉障碍,失语及局灶性癫痫等征象;（3）意识障碍持久且进行性加重.

护理要点

（一）术前护理

1.现场急救保持呼吸道通畅,注意保暖,禁用吗啡止痛.有休克征象者,应查明有无头部以外部位损伤,如合并内脏破裂等.外露的脑组织注意保护.昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位,及时清除呼吸道内分泌物及其血迹,开放气道,必要时行气管插管或气管切开.

2.颅内压增高的动态观察观察病人的生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动,视力及视野情况,警惕颅内血肿的发生,有变化及时通知医生.

3.头皮损伤的护理头皮血肿早期给予冷敷,以减少出血和疼痛,24—48小时之后改为热敷,以促进吸收,注意观察病人血压,脉搏,预防失血性休克,预防感染.

4.脑疝的急救

（1）小脑幕切迹疝:

典型症状为患侧瞳孔先缩小而散大,光反应消失,进行性意识障碍,病变对侧肢体肌力减弱或麻痹.a迅速开放静脉通道,快速滴注20%甘露醇250—500ml,并及时通知医生.b备血,剃头,做急诊CT检查,行急诊手术.

（2）枕骨大孔疝:

颅后窝血肿的病人易发生急剧的枕骨大孔疝,表现为突然呼吸衰竭.应立即给予简易呼吸辅助呼吸,协助医生进行气管插管,呼吸机辅助呼吸,做好脑室穿刺及手术准备.

（二）术后护理

2.密切观察病情,及时发现颅内压增高:

严密观察病人的生命体征,意识状态,瞳孔,肢体活动,神经系统病症等变化,及时发现术后继发颅内血肿的迹象,有变化及时通知医生.

3.脑脊液漏的护理防止逆行性颅内感染,具体措施有

（1）每天2次清洁,消毒鼻前庭或外耳道,避免棉球过湿.

（2）在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球,棉球渗湿及时更换,并记录24小时浸湿的棉球数,以此估计漏出的液量;（3）禁忌鼻腔,耳道的堵塞,冲洗和滴药,脑脊液鼻漏者,严禁鼻腔置胃管,吸痰及鼻导管给氧;（4）避免用力咳嗽,打喷嚏,擤鼻涕及用力排便,以免颅内压骤然升降导致气颅;（5）禁忌做腰椎穿刺;（6）按医嘱应用抗生素和破伤风抗毒素,预防颅内感染.（7）观察有无低颅压综合征.

4.营养支持颅脑损伤病人常因昏迷,高热,强直,呕吐或呼吸急促和抑制而造成代谢紊乱,伤后每天静脉补液1500—2000ml,应用甘露醇脱水要及时补钾.3天后仍未清醒不能禁食的病人要下鼻饲管,以保证营养物质,水分的摄入.

5.神经源性肺水肿神经源性肺水肿多见于下丘脑损伤的病人,常有呼吸困难,发绀及大量血性泡沫痰,此时应迅速气管插管或气管切开,高流量给氧.给予地塞米松20mg,抑制肺毛细血管通透性或渗出,并及时有效地降低颅内压.

6.设置安全措施,预防意外

（1）昏迷病人床两侧必须要有床档,以防坠床.

（2）昏迷病人用热水袋时要防止烫伤,温度50摄氏度为宜.（3）对意识不清,躁动的病人要注意约束,四肢约束带松紧要适宜,对严重躁动病人除四肢约束外,可用大单约束病人的肩部和膝部.（4）对严重躁动的病人,身边必须留人看护.遵医嘱给予镇静治疗.

7.躁动的护理引起躁动的原因很多,如头痛,呼吸道不通畅,尿潴留,便秘,被服被大小便浸湿,肢体受压等,须查明原因及时排除,切勿轻率给予镇静药,以免影响病情观察,对躁动病人注意保护.

8.并发症的护理

（1）肺部感染:

清醒病人卧床期间应鼓励病人有效咳痰,昏迷的病人要保持气道通畅,加强吸痰,每次翻身后要叩击肺部,以利痰液脱落利于吸出,遵医嘱按时做雾化吸入,对昏迷时间较长且分泌物多的病人应及早行气管切开.

（2）消化道出血:

一般认为重型颅脑损伤合并消化道出血的原因可能与丘脑下部或脑干

健康指导

1.饮食指导加强营养,增强机体抵抗力,给予高蛋白,高热量,丰富维生素,易消化的饮食.

2.对存在失语,肢体功能障碍或生活不能自理的病人,当病情稳定后即开始康复锻炼,应持之以恒,通过再学习,以最大限度地恢复生活和劳动能力.

3.有外伤性癫痫的病人,应按时服药控制症状发作,在医师指导下逐渐减量直至停药.不做的的登高,游泳等有危险的活动,以孩意外发生.

4.对重度残废者的各种后遗症采取适当的治疗,应鼓励病人树立正确的人生观,指导其部分生活自理;并指导家属生活护理方法及注意事项.

5.随诊定期复查,去骨瓣者半年后行颅骨缺损修补术.