厚朴三物汤.docx

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厚朴三物汤

厚朴三物汤

厚朴三物汤

（方组、临证参考用量）厚朴20—24g枳实15g大黄

12g

上3味，以水1200ml，先煮二味，取500ml，再下大黄，

煮取300m1，温服lOOml，大便泄即停服。

（功效]行气除满。

（主治）

主证：

腹胀满疼痛，大便不通，无矢气，舌红苔黄，脉滑有

力，或沉实．

副证：

心烦尿赤。

（临证加减）

1．伴有胁肋疼痛明显者，加川楝子、延胡索，以增其疏肝

止痛行气之力。

2．腹窜痛，攻冲不定，加木香、乌药、沉香、郁金，以助

理气止痛之功。

3。

腹胀痛而引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、小茴香等，以温化少腹之气。

4．腹痛而肠鸣者，加陈皮、香附、大腹皮，以行气止痛。

5．本方治疗肠梗阻：

本组患者临床表现均以腹痛、腹胀、

呕吐、便秘四大症状为主。

药用厚朴35g，枳实30g，生大黄

30g。

肠腑气滞加莱菔子30g；气滞血瘀加桃仁8g，丹参15g，

赤芍工0g；热结阳明加芒硝30g；寒凝肠腑加附片9g，细辛3g；

蛔虫梗阻肠道加槟榔lOg，川楝子12g，花椒3g；食滞胃肠，加

山楂9g，麦芽lOg，莱菔子20g。

[湖北中医杂志，1984，cl，：

2+]

6。

本方加味治疗小儿中毒性肠麻痹；药用厚朴、桃仁各5—

8g，枳实4—6g，生大黄4—8g（后下），丹参3~lOg，红花3"---6g。

气虚加党参、黄芪；阴虚津亏加玄参、麦冬、生地；大便次数增多

去大黄。

此为6一12个月小儿剂量。

每日工剂，水煎分3—6次口

服或鼻饲，一般2—3剂即可奏效。

[浙江中医杂志，1988，clO，：

446]

7．试谈张仲景对大黄的运用：

张仲景在《伤寒》、<<金匮》

中，用大黄的方剂达30首之多。

可归纳为：

和血祛瘀，如桃核

承气汤等；攻下热结，如三承气汤；消气止痛，如厚朴三物汤；

和解散痞，如大黄黄连泻心汤；清热退黄，如茵陈蒿汤等；降气

止呕，如大黄甘草汤；温通寒积，如大黄附子细辛汤；消饮逐

水，如大陷胸汤；荡实止利，如大承气汤；泻火凉血，如泻心

汤。

《本经》论述大黄的作用是下血破症，荡涤肠胃，调中化食，

而张仲景认为，大黄走血分祛瘀，行气分消胀；下肠胃之宿食，

利肝胆之湿热；止血热之吐衄，化无形之痞满；上可止呕，下可

止利；可缓可峻，能温能清，超过了《本经》运用范围．同时，

由于配伍的差异，剂量的大小，煎煮方法之不同，大黄也有不同

的作用。

[浙江中医杂志，1980，11《12，：

5603

（原文}痛而闭。

者，厚朴三物汤主之．（11）　　厚朴三物汤方：

、　　厚朴八两大黄四两枳实五枚　　上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利

为度．

　　（词语注解]①闭：

此处指大便不通。

　　（经义阐释]本条论述胀重于积的腹满证治。

“痛而闭”，指腹部胀满疼痛且大便秘

结不通。

《脉经>>中本条作“腹满痛”，可知本方证以腹部胀满疼痛为主。

其病机当为实

热内结，气滞不行，而且气滞重于积滞，临床上常见脉沉实有力，舌苔黄厚．治疗以厚

朴三物汤行气通下。

　　本方与厚朴七物汤均以厚朴为君，可见二方证都有气机壅滞，腹部胀满的主要表现。

但厚朴七物汤证见腹满发热脉浮数，表里同病且以里证为急，故用桂枝去芍药合厚朴三

物汤以行气通里兼和营卫。

本方证因无表邪，仅以腹满胀痛便闭为主证，故治疗也较单

纯，用厚朴三物汤通腑泄满。

　　（方药评析）本方以厚朴为君，重用厚朴和枳实以行气除满止痛，用大黄通便以畅

通腑气。

本方与小承气汤药味相同，但用量不同，主治也就有差别。

本方重用厚朴，由

小承气汤证三两加至八两，枳实由三枚加至五枚，可知其治疗重点在于行气。

小承气汤

重用大黄，重在通便行滞，尤在泾所说：

“承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故

君厚朴。

”可谓要言不繁。

但是，厚朴三物汤中并未减轻大黄用量。

可知本方通便泻下之

力也不轻，据本方的煮服法，大黄后下，且药后“以利为度”，通腑有助于行气。

此如陈

灵石在《金匮方歌括》中指出的：

“必先通便，便通则肠胃畅而腑脏气通，通则不痛也。

”

　　　　厚朴三物汤与小承气汤比较表┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃药物组成与用量　┃厚朴八两大黄四两枳实五枚　　　　┃厚朴二两大黄四两枳实三枚　　　　　┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃　　　　　　　　┃腹部胀痛，部位偏于中上，大便不通，┃便秘，腹胀满，潮热，谵语，或下利，┃

┃适应症　　　　　┃脉沉实有力，舌苔黄厚　　　　　　　┃苔黄，脉实　　　　　　　　　　　　┃

┃　　　　　　　　┃实热内结，气滞不通　　　　　　　　┃实热内结，腑气不行　　　　　　　　┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃功效　　　　　　┃行气除满止痛　　　　　　　　　　　　┃泄热导滞通便　　　　　　　　　　　　┃

┗━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

　　（文献选录}　　周禹载（扬俊）：

此又言痛之实证也。

闭者，气已滞也，塞也。

经曰：

通因塞用，此之谓也。

于是以小承气通之，乃易其名为三物汤者，盖小承气君大黄以一

倍，三物汤君厚朴以一倍者，知承气之行，行在中下也；三物之行，因其闭在中上也。

绎

此可启悟于无穷矣。

（《金匮玉函经二注》）

　　陈修园（念祖）：

以上厚朴七物汤，以其发热，尚有表邪也；今腹痛而不发热，止是

大便闭者，为内实气滞之证也。

通则不痛，以厚朴三物汤主之。

（《金匮要略浅注》）

　　高汉峙（学山）：

此及下条，当从上文作一节。

盖腹中寒气之证治，上文已完。

此又

因上文之证，旁及风寒入腹而化热者，与下卷十六篇吐衄门病人面无血色一条同例。

金

匮之省笔，多用此法，细读前后三条之文气自见。

言下利里虚，固宜大温大补如彼。

若

雷鸣等症全具，其人痛而便闭者，则又以气不下通，而实热之邪势由上逆，故见种种急

切之候也。

厚朴降气，枳实泻气，大黄下气，则闭者下通，而诸症自息，岂止痛止云乎

哉。

（《高注金匮要略》）．

　　（临床应用）

（1）治疗肠梗阻有报道用厚朴三物汤加减治疗肠梗阻130例，取

得了比较满意的效果。

　　临床资料：

本组病例全部住院治疗。

其中女性57例，男性73例；年龄最大53岁，

最小16岁，发病最长6年，最短1天；单纯性肠梗阻104例，占80％，绞窄性26例，占

20％；其中低位性肠梗阻64例，占49．2％，高位性肠梗阻66例，占50．7％；完全性肠

梗阻55例，占43。

3％，不完全性肠梗阻75例，占57．6％；粘连性肠梗阻76例，占58．4％，

扭转及其它54例，占41。

5％，周围白细胞总数及中性增高97例，占74。

6％，正常33例，

占25．4％。

　　诊断依据：

临床见腹痛、腹胀、呕吐及便闭四大症状。

检查，腹部可见蠕动波或肠

型，肠鸣音亢进或减弱。

脉弦紧或滑，舌苔白薄或黄燥，舌质红绛或光亮。

X线显示肠腔

内气体，主位或侧位可见多个液平面及气腰肠袢；见空肠粘膜环皱襞显示，鱼骨刺状，或

见结肠显示袋状型．

　　方药组成与用法：

　　组成：

采用《金匮》厚朴三物汤。

药用：

厚朴35g，枳实30g，生大黄20g。

　　1.肠腑气滞加莱菔子30g，

　　2.气滞血瘀加桃仁8g，丹参15g，赤芍lOg；

　　3.热结阳明加芒硝30g，

　　4.寒凝肠腑加附片9g，细辛3g；

　　5.蛔虫梗阻肠道加槟榔lOg，川楝子12g，花椒3g；

　　6.食滞胃肠加山楂9g，麦芽lOg，莱菔子20g。

　　用法：

每剂加水500ml，煎成200ml，2次分服。

为防止呕吐，一次量在一小时内分

次口服，成人日服2—3剂。

高位性肠梗阻呕吐频繁，可置胃管抽空胃内容物，然后将药

液由胃管注入。

．

　　疗效观察　　疗效标准：

①临床治愈：

排气排便，呕吐停止，腹胀腹痛消失。

②显效：

排气排便，

临床症状基本消失，但遇其他因素诱发（粘连性肠梗阻）。

⑧无效：

服药后24小时不能

排气排便。

　　治疗结果：

临床治愈98例（占75。

3％），显效13例（占10％），无效19例（占14．6％），

总有效率为85．3％。

．．

　　从上表可见，狭窄性高位性肠梗阻疗效欠佳，粘连性肠梗阻复发率高。

　　典型病例：

陈××，男，18岁。

住院号：

80一1042．腹痛两天未有排便，今晨起腹

痛加剧，频繁呕吐褐色液体，急诊收治入院。

查体温：

38．9~C，脉率92次／分，血压lOO／

70mmHg，痛苦面容，被动体位，扪按腹部可见痛性包块，腹膜刺激征明显，有移动性浊

音，腹胀不对称，右侧腹痛较左侧为剧，肠鸣音消失，舌质绛，脉细涩。

实验室检查；Hbll．5

克，白血球13800／mm。

，中性85％，淋巴20％。

X线提示：

空肠（粘膜皱壁呈鱼刺状排

列）移至右下腹，回肠（呈管状）移至左上腹。

肠管广泛积气，有多个气液平面．诊断

为绞窄性肠梗阻（完全性）。

证属瘀血阻滞肠腑，治拟化瘀通下：

厚朴35克，枳实25克，

大黄18克，桃仁1O克，莱菔子25克，赤芍12克，芒硝9克（冲）。

煎服两剂，四小时

后已转气，六小时后排咖啡色黑便两次，腹痛减轻，能转动起立。

继用原方去桃仁、芒

硝加丹参续服两剂，诸症悉除，痊愈出院。

（2）治疗肠麻痹，据报导以厚朴三物汤加味治疗小儿中毒性肠麻痹28例，取得了

较好疗效．（附23例对照组）

　　临床资料：

　　治疗组：

28例中，男17例，女11例。

年龄：

7天一19个月，其中新生儿13例，小

于6个月的幼婴占9例。

喂养史：

母乳5例，混合u例，人工12例。

原发病：

新生儿

肺炎8例，支气管肺炎1l例，脐炎6例，肠炎4例，菌痢和化脓性脑膜炎各l例，败血

症7例，Ⅱ一Ⅲ度营养不良8例。

　　对照组：

23例中，男13例，女10例。

年龄：

8天一16个月，其中新生儿儿例，小

于6个月的幼婴占8例。

喂养史：

母乳4例，混合8例，人工11例。

原发病：

新生儿肺

炎7例，支气管肺炎9例，脐炎6例，肠炎3例，化脓性脑膜炎2例，败血症7例，Ⅱ一

Ⅲ度营养不良7例。

　　全部病例均在原发病的基础上，出现迅速发生的显著腹胀，肠鸣音明显减弱或消失，

X线检查可见全部肠道均匀胀气，37／51例（所占病例数／两组病例总数，下同）肠腔内

见有多个不典型液平面。

同时有不同程度非喷射性呕吐，32／51例吐出大便样物，大便次

数明显减少或闭止，精神萎靡不振，吃奶明显减少或拒乳。

　　治疗方法　　治疗组。

用厚朴三物汤加味为基本方，药用厚朴、桃仁各5—8g，枳实4—6g，生大黄4—8g（后下），丹参6—10g，红花3—6g。

　　1.气虚者加党参4—6g，黄芪6~10g；

　　2.阴虚津亏者，加玄参、麦冬各4—6g，生地3—5g。

　　3.大便次数增多后，去生大黄．　　以上剂量适用于6一12个月小儿。

临床可按年龄及体质情况作适当增减。

每日一剂，水煎分3—6次口服或鼻饲，一般2—3剂即可奏效。

　　对照组：

采用禁食、胃肠减压、肛管排气以及血管活性药物酚妥拉明0。

5一lmg／

（kg。

次），日2—4次，静滴或静推；新斯的明0．05-0。

06mg／（kg．次），肌注；少量

肥皂水（20．4）或盐水（3％）灌肠。

　　治疗结果：

　　治疗组：

24例痊愈（经治3天内呕吐腹胀消失，精神明显好转，肠鸣音恢复正常，X

线检查示肠胀气明显减轻，液平消失）。

3例显效（治疗3,-．5天，呕吐腹胀减轻，X线检

查示液平面消失或明显减少）。

1例无效（治疗5天以上，病情日益加重）．

　　对照组：

7例痊愈，13例显效，3例无效。

（疗效标准均同治疗组）。

　　病案举例：

张×，女，20天。

1987年6月12日诊。

口吐泡沫10天，腹胀呕吐3天，

当地医院给青霉素、庆大霉素治疗7天，并用肛管排气、腹部热敷等方法辅助，病情不

见好转，转来我院就诊。

诊见呼吸急促，口唇中度发绀，心脏无殊，双肺呼吸音粗糙；腹

膨隆，叩诊鼓音，肠鸣音消失。

X线检查：

可见大量肠胀气和7—8个不典型液平面。

诊

为新生儿肺炎、中毒性肠麻痹。

遂用先锋霉素v、丁胺卡那霉素抗感染，并用厚朴三物

汤加味治疗肠麻痹。

药用厚朴、枳实、生大黄（后入）、红花、．桃仁各3g，丹参4g，黄

芪6g。

水煎至50ml，5次分服。

1剂服毕，大便2次，肠鸣音及矢气出现，腹胀大减。

次

日原方续进1剂，呕吐腹胀平息。

继用人参健脾丸，每天2次，每次1／6丸，连服5天，

痊愈出院．

　　（3）治疗胃扭转，据报导用厚朴三物汤治疗胃扭转12例，疗效满意。

12例中男8

例，女4例，年龄：

32~46岁。

病程3—5个月。

经胃肠钡餐造影X线摄片报告，其中纵

轴型胃扭转7例，横轴型胃扭转3例，混合型胃扭转2例。

治疗用厚朴三物汤：

厚朴24g，

枳实12g，大黄9g，水煎服，每日一剂，分二次服，加减法：

脾胃虚寒者加党参、白术、

干姜各9g；复感寒邪致痛剧者加桂枝、生姜各12g、大枣6枚；恶心呕吐者加陈皮、姜

半夏、竹茹、生姜各9g；兼肝气犯胃者加柴胡、郁金、青陈皮各9g，白芍18g。

治疗结

果：

12例中8例服药9剂症状消失，经X线复查正常。

4例服药15剂，临床症状消失，

X线复查正常，随访一年无复发。