医疗保险定点医药机构评估管理实施细则.docx
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医疗保险定点医药机构评估管理实施细则（修订）
第一章总则
第一条为进一步规范和完善我市基本医疗保障新增定点医疗机构和定点零售药店协议管理工作，建立公平统一的工作机制，根据**，制定本评估管理实施细则。
第二条市级医保部门根据县级医疗保障行政部门上报的公众健康需求和医保医药资源配置情况，制定全市新增医保定点计划。
第三条各县（市、区）医保经办机构应有序规范地开展医保定点新增工作，制定具体工作方案，并上报至市级医保经办机构书面备案。
第四条 医保定点新增工作全流程应执行回避制度，避免工作人员涉及利害关系人的经办事项。
第二章申请受理
第五条各县（市、区）医保经办机构可于每季度首月开展各自辖区内新增定点医药机构集中受理工作，集中受理工作应在局网站或微信公众号进行公告。
医保经办机构根据本细则要求对申请材料进行初审，材料齐全的予以受理，材料不齐或不符合条件的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。
医药机构应自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃本轮申请，须3个月后方可再次申请。
第六条 符合《通知》申请范围的医疗机构申请纳入定点医疗机构协议管理应具备以下条件：
（一）正式运营（开展诊疗服务，有诊疗收支发生）至少3个月；
（二）除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。
设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（六）符合《**市医疗保障定点医疗机构评估表》中各基础指标的要求，同时评估指标自评达到80分及以上；
（七）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第七条 符合《通知》申请范围的零售药店申请纳入定点零售药店协议管理应具备以下条件：
（一）在注册地址正式经营（开展售药服务，有售药收支发生）至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店，药师须签订1年及以上劳动合同且在合同期内；至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；
（三）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（五）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（六）符合《**市医疗保障定点零售药店评估表》中各基础指标的要求,同时评估指标自评达到80分及以上；
（七）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第八条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；
（九）近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的；
（十）同一法人主体（投资主体）的相关定点医疗机构，1年内有被暂停、解除或终止医保协议和正在接受各相关部门调查处理等情况的；
（十一）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第九条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的;
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;因医药服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；
（七）同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有被暂停、解除或终止医保协议和正在接受各相关部门调查处理等情况的；
（八）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第十条符合条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：
（一）《**市医疗保障定点医疗机构申请表》（附表1）和《**市医疗保障定点医疗机构评估表》（附表3）；
（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（六）按相关规定要求提供的其他材料。
第十一条符合条件并愿意承担医保服务的零售药店，可向所在辖区经办机构提出申请，并提供以下材料：
（一）《**市医疗保障定点零售药店申请表》（附表2）和《**市医疗保障定点零售药店评估表》（附表4）；
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（六）与医保有关的信息系统相关材料；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）按相关规定要求提供的其他材料。
第三章材料审核
第十二条 集中受理期结束后，各级经办机构应组织核查人员，于10个工作日内完成以下工作:
（一）组织3名以上工作人员集体审核医药机构书面申请材料；
（二）组织市监、卫健等相关部门进行现场核查；
（三）函询市监、卫健、公安、人民法院、发改委等相关部门。
第十三条 经审核联查，申请单位存在以下情形之一的，应退出本次定点申请：
（一）存在本实施细则不予受理定点申请情形之一的；
（二）存在《**市医疗保障定点医疗机构评估表》、《**市医疗保障定点零售药店评估表》基础指标有不合格项的；
（三）《**市医疗保障定点医疗机构评估表》、《**市医疗保障定点零售药店评估表》经资料审核或现场核查，各指标合计得分在80分以下的；
（四）弄虚作假，提供不真实材料的。
第四章组织评估
第十四条 各医保经办机构于5个工作日内完成各自辖区新增定点评估工作。
第十五条 市级医疗保障行政部门根据实际情况建立专家库。
专家库成员可由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员，以及经办机构、相关行业协会代表组成。
第十六条 县级经办机构从专家库中分类别随机抽取9-13名专家（同类型或同单位不超过2名）组成评估小组，组长由县级医保局分管负责人或科室（中心）负责人担任。
第十七条 评估小组成员根据经办机构核查汇报情况进行现场点评并自主完成定点评估票选工作。
（现场核查评估得分只作为准入门槛，不作为此次专家评估通过依据）。
各地根据专家评估结果确定医保定点综合评估通过名单，纳入拟新增医保定点的医药机构对象；评估不通过的，由经办机构进行通知。
第十八条定点医药机构评估工作主动接受医疗保障行政部门、纪检监察机构监督。
第五章结果公示
第十九条 经办机构根据评估结果向社会公示拟定纳入定点协议管理的医药机构名单，公示时间为5个工作日。
第二十条公示期满无异议的，列入拟签订医保协议的名单；公示期间有异议的，由该医药机构辖区医保部门及时启动调查程序，核实情况。
第六章签约准备
第二十一条签约前准备工作应在结果公示后3个月内完成，医保经办机构负责签约前的相关工作。
第二十二条 对公示通过的医药机构，由经办机构组织医疗保险政策和业务培训，医药机构的法定代表人、医保管理负责人应参加培训并通过医保经办机构组织的测试。
测试总分为100分，合格分为80分，两次测试不合格的，该机构本次纳入医保定点的申请无效。
第二十三条 医药机构经测试合格后，须按要求完成医保信息（包括跨省异地联网接入）系统、监管平台软硬件配置和改造，医保网络接入等各项工作，并通过医保信息部门验收。
经验收合格，医保信息部门出具信息系统验收通过单。
第七章协议签订
第二十四条 医药机构自收到辖区医保信息部门出具的《**市医疗保障局信息系统验收通过单》10个工作日内向辖区医保经办机构申请签订医保服务协议、开通医保结算，因自身原因逾期未签订医保协议的，视作自动放弃本次定点申请。
第二十五条 签订服务协议前，经办机构将服务协议内容书面告知医药机构，双方就服务协议内容达成一致的，列为协议签订对象，上报市级经办机构书面备案后方可签订服务协议。
各级医疗保障行政部门应对双方服务协议履行情况进行监督。
第二十六条医保协议有效年度为自然年度。
第八章公布备案
第二十七条经办机构正式发文向社会公布新增定点医药机构名单，并开通医保结算。
第二十八条县级经办机构应将本辖区内新增纳入协议管理的医药机构名单上报市级经办机构，并报同级医疗保障行政部门备案。
第九章附则
第二十九条本细则自发文之日起施行。
如国家、省相关规定调整，按国家、省相关规定施行。
第三十条本细则由**市医疗保障局负责解释。
附表目录
1.《**市医疗保障定点医疗机构申请表》
2.《**市医疗保障定点零售药店申请表》
3.《**市医疗保障定点医疗机构评估表》
4.《**市医疗保障定点零售药店评估表》
5.《**市医疗保障新增定点医疗机构申请
材料补正通知书》
6.《**市医疗保障新增定点零售药店申请
材料补正通知书》
7.《**市医疗保障局信息系统验收通过单》
8.《征询函》
附表1
医疗保障定点医疗机构评估管理申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填 写 说 明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《**市医疗保障定点医疗机构申请表》和《**市医疗保障定点医疗机构评估表》，并提供以下材料：
1．医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件，法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2．医师、护士等专业技术人员执业证书及其劳动合同复印件；
3．与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
4．与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
5．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
6．按相关规定要求提供的其他材料。
医疗机构名称
医疗机构
其他名称
所有制形式
法定代表人姓名
法定代表人
身份证号码
法定代表人
联系电话
医院等级
邮政编码
是否分支机构
上级医疗
机构名称
经营性质
开业时间
单位用房性质
（自有/租赁）
单位用房租赁合同
剩余有效期限
建筑面积
300米内有无其他
定点医疗机构
500米内有无其他
定点医疗机构
单位地址
单位经办人
联系电话
医疗机构执业
许可证号
执业许可时间
变更记录
（近三年）
统一社会
信用代码
执业范围
人员构成
人数
高级职称
中级职称
初级职称
其他
医师
（盲人按摩师）
其中：
主要
执业点医师
护 士
医技人员
药学人员
其他人员
合 计
稳定工作
关系人数
参加社会保险人数
核定床位数
实际开放床位数
配备药品种数
其中医保
药品种数
已开展医疗服务
项目数
其中医保范围内
医疗服务项目数
50万元以上大型
医用仪器设备数量
50万元以上大型
医用仪器设备名称
法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为
近一年内有无
行政处罚记录
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。
是否已安装医疗
结算监控设备
是否承诺提供医疗
结算监控信息
是否承诺接入
跨省异地联网
申请
单位
意见
自愿承担 县（市、区）医疗保障服务，申请成为医疗保障定点医疗机构，并承诺所填写的信息和提供的相关材料真实有效。
如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监管系统，并承诺签订医保协议后按要求提供省内异地、跨省异地联网结算服务。
法定代表人签字：
单位（盖章）
年 月 日
附表2
医疗保障定点零售药店评估管理申请表
申请单位___________________
申请时间___________________
填 写 说 明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《**市医疗保障定点零售药店申请表》和《**市医疗保障定点零售药店评估表》，并提供以下材料：
1．药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
2．执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
3．医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
4．与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
5．与医保有关的信息系统相关材料；
6．纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
7．按相关规定要求提供的其他材料。
零售药店名称
法定代表人姓名
法定代表人
身份证号码
法定代表人
联系电话
经营方式
□连锁企业直营门店
□加盟店
□单体店
总店名称
开业时间
邮政编码
单位地址
药店用房性质
（自有/租赁）
药店用房租赁合同
剩余有效期限
营业场所
建筑面积
300米内有无其他
定点零售药店
500米内有无其他
定点零售药店
单位经办人
联系电话
药品经营许可证号
许可证取得时间
变更记录（近三年）
统一社会信用代码
营业执照
取得时间
是否已安装医药
结算监控设备
是否承诺提供医药
结算监控信息
经营药品是否有
进、销、存台账
是否承诺接入
跨省异地联网
经营药品
种数
总数
西药
中成药
中药
饮片
其中医保
药品种数
总数
西药
中成药
中药
饮片
备注
工作人员
总数
注册执业药师
（中药师）
药师
（中药师）
从业药师
（中药师）
营业员
其他工作人员
1年以上稳定
工作关系人数
参加社会保险人数
法定代表人、主要负责人或实际控制人有无严重失信行为
近一年内有无
行政处罚记录
近一年内有无
重大药品质量事故
同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录。
申请单位
意 见
自愿承担 县（市、区）医疗保障服务，申请成为医疗保障定点零售药店，并承诺所填写的信息和提供的相关材料真实有效。
如与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
自愿按医保部门和医保经办机构要求安装实名制购药验证、实时监控等智能监管系统。
法定代表人签字：
单位（盖章）
年 月 日
附表3
**市医疗保障定点医疗机构评估表
医疗机构名称：
地址：
评估时间：
指标类型
序号
评估项目及分值
评 分 标 准
自评情况
评估情况
基础指标
1
经营时间
正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。
2
执业医师
机构是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师，“否”即为不合格。
3
医保管理
是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。
4
制度建设
是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等，“否”即为不合格。
5
信息系统
是否已具备与医保信息系统有效对接的条件，“否”即为不合格。
6
基础数据库
是否已设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，“否”即为不合格。
7
执业范围
是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，“是”即为不合格。
8
医药价格政策
基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。
9
信用制度
机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不合格。
10
医保协议
机构是否存在因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的情况，“是”即为不合格。
11
行政处罚
是否因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年，“是”即为不合格。
是否未依法履行行政处罚责任，“是”即为不合格。
是否存在因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的情况，“是”即为不合格。
12
法定代表人、主要负责人、实际控制人
机构法定代表人、主要负责人或实际控制人是否曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的，“是”即为不合格。
13
机构执业资质
核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证，与上传信息复印件不一致的，即为不合格。
14
医护人员资质
核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息，配置不符合卫健要求的，即为不合格。
15
基础服务与设施
核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备，不具备的，即为不合格。
评估指标
1
建立完善的医保管理制度（5分）
建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度等的医院医保管理制度。
未建立制度，此项不得分；制度不健全，每少一个制度，扣1分。
2
建立完善的财务制度（5分）
根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，未建立，此项不得分；制度执行不到位，未做到账账相符、账实相符，发现一例扣1分。
3
建立完善的统计信息管理制度（5分）
按要求做好医疗机构信息库、药品目录库（包括西药、中成药、中药饮片）、诊疗项目目录库、诊疗耗材目录库、疾病编码目录库、手术编码目录库、医保医师信息库等标准数据库基础信息的维护工作。
发现未及时按要求维护的情况，1例扣1分。
4
建立完善的医疗质量安全核心制度（5分）
根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。
未建立制度，此项不得分；制度不健全，扣3分；制度执行不到位，扣3分。
5
配备医保要求的硬件装置（5分）
配备相关医保电子凭证设备、医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。
未按要求配备，此项不得分。
6
建立规范的药品、医用材料进货管理制度
（10分）
药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
药品、器械、耗材等所有经营品种购进、销售均应纳入“进、销、存”电算化管理（包括厂家赠品），并将购、销明细如实录入“进、销、存”电算化管理信息系统。
未建立制度扣10分；购进记录缺少一个字段的，扣2分；经营品种缺失一例的，扣2分；未如实录入一例的，扣2分。
评估指标
7
开展医保政策宣传（5分）
设立宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传医保政策、就医流程等。
未设立或未宣传扣5分；宣传方式和内容不规范的，扣3分。
8
保证参保人员知情同意权（5分）
公开药品、服务项目和材料的价格，能向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，未公开扣3分；公开但提供不到位酌情扣2分。
9
设置监控设备（10分）
在收费结算处等公共场所安装监控设备，确保正常使用，角度正确，能清晰辨认出参保人员面部特征，并能提供营业期间不少于三个月不间断的监控影像资料。
未安装，此项不得分，使用不正常或不能提供完整影像资料，扣3分。
10
对医保基金影响的预测性分析
（5分）
纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况。
未提供预测性分析报告、预测性分析报告不符合实际情况的，扣5分。
11
场所布局（10分）
与相近同类型定点医疗机构的最小行径（高德地图，步行）间距达300米的，得2分；达500米的，得5分；达800米的，得10分。
12
场所面积（5分）
营业场所建筑面积达70平方米的，得2分；达300平方米的，得3分；达800平方米的，得5分。
13
经营范围（5
升级会员 