肺结核的诊断和治疗_精品文档.ppt

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肺结核感染科呼吸病区陈章主任概概述述结核病是结核杆菌引起的结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。

是全国十大死亡病因之一。

（一）结核杆菌

（一）结核杆菌主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型主要分为人型、牛型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。

和牛型为主要病原菌。

属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养属分支杆菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需周才能繁殖为菌落。

基上培养需周才能繁殖为菌落。

涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的杆菌。

检为细长、稍弯的杆菌。

对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以对外界抵抗力较强，阴湿处可生存月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。

菌方法。

（二）结核菌的成分与致病作用

（二）结核菌的成分与致病作用（三）病灶中不同生长速度的菌群（三）病灶中不同生长速度的菌群群群：

代谢旺盛不断繁殖，致病力强，传染性大，也容易被抗结核药杀灭。

群群：

在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌，只对少数药物敏感，是复发的根源。

群群：

为偶然繁殖菌，同群。

群群：

为休眠菌，一般耐药，但逐渐被吞噬细胞消灭。

（四）传染源和传播途径（四）传染源和传播途径传染源：

主要是排菌的肺结核病人，尤其是痰涂片阳性而有没有经过治疗的患者痰液。

传播途径：

主要通过呼吸道传播，吸入后引起肺部感染，次要途径是经消化道进入人体。

（五（五）人体的反应性）人体的反应性免疫与变态反应：

人体对结核菌的自然免疫力免疫与变态反应：

人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的。

（先天免疫力）是非特异性的。

接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力接种卡介苗或经过结核菌感染后获得的免疫力（后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核（后天性免疫力）具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。

菌杀死或包围，制止其扩散，是病灶愈合。

结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞结核病的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。

的致敏和细胞吞噬作用的增强。

结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌结核菌侵入人体后周，身体组织对结核菌及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属及其代谢产物发生的敏感反应称为变态反应，属于第于第型（迟发型变态反应），使局部出现渗出型（迟发型变态反应），使局部出现渗出炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减炎症，甚至干酪坏死，并伴发热、乏力及食欲减退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。

退等全身症状，此时结核菌素试验呈强阳性。

免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破免疫对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，但对细菌也不利。

坏，但对细菌也不利。

严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂均可削弱免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌免疫力，变态反应也同时受到抑制表现为结核菌素试验无反应。

素试验无反应。

入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。

的高低决定着感染后结核病的发生、发展与转归。

肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞肺部首次感染（常为小儿）后，细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传播携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大）并可周身传播（隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。

（隐性菌血症），可发展为粟粒性肺结核。

成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗）成人（儿童期多受过轻微感染或接种过卡介苗）机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起机体已有相当的免疫力，此时再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在局部淋巴结肿大，也不易发生周身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酪变质、液化而成空洞。

甚至干酪变质、液化而成空洞。

（六）结核病灶的播散（六）结核病灶的播散二二.病理病理

（一）

（一）结核菌引起的基本病变结核菌引起的基本病变结核菌侵入人体后引起炎症反结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，可使病变过程较量互有消长，可使病变过程十分复杂，但其基本病变主要十分复杂，但其基本病变主要有渗出、增生和变质三个方面有渗出、增生和变质三个方面.渗出为主的病变渗出为主的病变充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有往往出现在结核并的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。

全吸收消散。

2增生为主的病变增生为主的病变开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞类上皮细胞”，从而，从而形成结核病的特征性病变形成结核病的特征性病变结核结节结核结节，“结核结核”由此得名。

由此得名。

另一种表现是另一种表现是结核性肉芽肿结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。

性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。

.变质为主的病变变质为主的病变常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。

死，这是一种彻底的凝固性坏死。

大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。

状似干酪，故名干酪样坏死。

.三种病变可同时存在于一个肺部病灶三种病变可同时存在于一个肺部病灶但往往有一种病变为主，干酪样坏死病但往往有一种病变为主，干酪样坏死病灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部灶中结核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支气管排出后形成空分被吸收，部分被支气管排出后形成空洞也可在肺内造成支气管内播散。

洞也可在肺内造成支气管内播散。

三三.结核病的临床分型结核病的临床分型.原发型肺结核：

当人体抵抗力降低时，吸原发型肺结核：

当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎性病灶，多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎，气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎，原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺原发病灶和淋巴结都可发生干酪样坏死，肺部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统部的原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎统称为原发综合征，多发生于儿童。

称为原发综合征，多发生于儿童。

临床表现临床表现症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、症状多轻微而短暂，可类似感冒，有微热、咳嗽、食欲不振和体重减轻，数周好转。

食欲不振和体重减轻，数周好转。

线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。

线可见原发肺部病灶，淋巴管炎和淋巴结肿大。

绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。

绝大多数患病儿童或青少年病灶逐渐吸收或钙化。

可在人体过敏状态下引起胸膜炎。

可在人体过敏状态下引起胸膜炎。

肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。

肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见。

结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因结合菌常少量进入血循环播散到身体个脏器，因抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、抵抗力强仅产生肺尖（或肺上部）、骨、肝、脑、泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中泌尿生殖系统的孤立性病灶而逐渐愈合，但其中结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。

结核菌可存活数年之久，具有潜在复发的可能。

.血行播散型肺结核：

多由原发性肺结核发血行播散型肺结核：

多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起外结核病灶破溃到血管引起。

急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型急性粟粒性肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分，起病急，有全身毒血症结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。

状，常可伴发结核性脑膜炎。

线显示肺内病灶细小线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播如粟粒、等大、均匀地播散于两肺。

早期病灶在透散于两肺。

早期病灶在透视下不够明显易误诊为其视下不够明显易误诊为其他发热性疾病。

他发热性疾病。

亚急性性和慢性血行播散型肺结核：

是当亚急性性和慢性血行播散型肺结核：

是当人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血人体免疫力较高时，少量结核菌分批经血行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、行进入肺部时，血行播散灶大小不均匀、新旧不等，较对称地分新旧不等，较对称地分布在两肺上中部临床可布在两肺上中部临床可无明显中毒症状，病情无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，病人常发展也较缓慢，病人常不自觉。

不自觉。

.继发型肺结核：

由于初染后体内潜伏的结继发型肺结核：

由于初染后体内潜伏的结核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感核菌重新活动而发病，极少数为外源性再感染。

是肺结核中一个主要类型，可出现多种染。

是肺结核中一个主要类型，可出现多种病变形式病变形式。

以浸润病变为主以浸润病变为主以增殖病变为主以增殖病变为主肺结核的演变过程四四.肺结核的临床症状和体征肺结核的临床症状和体征典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。

但多数病人乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。

但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经线健康检查才被发病灶轻微，常无明显症状，经线健康检查才被发现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追现；有些病人以突然咯血发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度溯到轻微的毒性症状；少数病人急剧发病，有高度毒性症状和呼吸道症状，经线检查，往往是急性毒性症状和呼吸道症状，经线检查，往往是急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到粟粒型肺结核或干酪性肺炎；此外临床上还可见到一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎一些病人，特别是老年患者，长期以慢性支气管炎的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症的症状掩盖了肺结核；另外有一些未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症肺结核，因继发感染而有高热，甚至发展到败血症或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用或呼吸衰竭才就诊；还有少数病人因其他原因使用糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。

糖皮质激素，致使潜在的结核病变恶化才被确诊。

（一）症状一）症状全身毒血症状：

表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重全身毒血症状：

表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，减轻、盗汗等，当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

妇女可有月经失调或闭经。

呼吸道症状：

一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呼吸道症状：

一般有干咳或少量粘液痰，伴继发感染时痰呈粘液性或脓性，有呈粘液性或脓性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低热，病人有不同程度咯血，伴有低热，如持续不退，多提示结核病