核心制度10项.docx
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核心制度10项
护理核心制度
护理查对制度
查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。
因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行三查八对，才能保证患者的安全和护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
1、医嘱须经双人查对无误方可执行，应做到班班查对。
2、处理医嘱与查对者，均须签全名。
3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。
对有疑问的医嘱需向医师问清后方可执行。
4、抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复述一遍，双人核查后方可执行。
抢救时保留用过的空安瓿，经二人核对后方可弃去。
5、护士长每周至少参加总查对医嘱一次。
二、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行三查八对。
三查：
操作前、操作中、操作后查；八对：
床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
2、备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、絮状物，有效期与批号。
不符合要求与标签不清不得使用。
3、摆药后必须经第二人查对后方可执行。
4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。
使用毒、麻及精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
用多种药物时注意配伍禁忌。
5、发药、注射时，如患者提出疑问，应及时检查，确认无误后方可执行。
三、输血查对制度
1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh因子）、并与患者核实后方可抽血配型。
2、输血前检查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。
3、检查输血单与血袋标签上血型、血量、血袋号是否一致，交叉配血报告有无凝集。
4、查患者的床号、姓名、年龄、住院号、血型。
5、输血前交叉配血报告须经二人核对无误后方可执行。
6、输血完毕，应保留血或血制品包装，及时送回输血科。
四、手术查对制度
1、进行术前准备及手术室接患者手术时应查对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位（左、右）与患者腕带信息是否相符。
2、手术前查对患者姓名、诊断、手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验等。
3、手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡证明已达无菌后方可使用。
4、凡进行体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料数目是否相符，并登记签名。
5、核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。
五、供应室查对制度
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
4、在发放一次性医疗用品耗材前，应认真做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得发放。
六、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。
2、饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、开饭时，在患者床前再查对一次。
七、标本采集查对制度
1、核对医嘱，打印检验条码。
2、按检查项目准备标本采集用具、标本容器。
3、采集标本时，查对床号、姓名、标本类型、检验目的，确定采集方式，标本采集量等。
4、采集结束，再次核对无误后，将标本按要求送检。
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
临床护士根据患者的护理级别和医生制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
依据患者的病情和生活自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
分级方法：
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级（见表1）。
3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应：
根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
特级护理
（一）病情依据
1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
2、病情危重．随时可能发生：
病情变化需要进行监护、抢救的患者；
3、各种复杂或大手术后．产重创伤或大面积烧伤的患者。
（二）护理要点
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
一级护理
（一）病情依据
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4、自理能力重度依赖的患者。
（二）护理要点
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理
（一）病情依据
1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。
（二）护理要点
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
三级护理
（一）病情依据：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
（二）护理要点
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
表1自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照顾程度
重度依赖
总分≤40
全部需要他人照护
中度依赖
总分41~60
大部分需他人照护
轻度依赖
总分61~99
少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
0
—
2
洗澡
5
0
—
—
3
修饰
5
0
—
—
4
穿衣
10
5
0
—
5
控制大便
10
5
0
—
6
控制小便
10
5
0
—
7
如厕
10
5
0
—
8
床椅转移
15
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
—
Berthel指数总分：
分
注：
根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画“√”
护理交接班制度
交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。
1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗，清点交班物品及药品，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告，整理好物品。
遇到特殊情况，必须详细交班，并与接班者共同处理后方可离去。
日班要为夜班做好物品准备，如敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便夜班工作；夜班必须在交班前完成手术患者的一切准备工作以便手术室及时接走患者。
4、交接中，如发现病情、治疗、器械物品交代不清应立即查问。
接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
5、本班时间内出院、转科、死亡的患者，一律由当班做好患者单元的整理及其他事宜，不得借故推给下一班。
6、交班内容及要求：
（1）患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊处置患者（如次日早晨禁食）的病情变化及患者思想情绪波动的情况等，写出书面护理交班报告。
（2）交代医嘱执行情况，重症患者的护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况。
尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。
（3）交代常备贵重、毒、麻、限制药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。
（4）对所有患者进行床头交班，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：
生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。
（5）交接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全要求及陪护人数等各项工作的落实情况。
抢救工作制度
1、工作人员应保持严肃认真积极有序的工作态度，分秒必争抢救患者。
2、参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。
3、抢救器械及药品，必须齐全完备，定人保管，定点放置，用后随时补充，随时检查。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术操作，以保证抢救的顺利进行。
5、要经常观察病情，准确及时的记录护理记录单，包括时间、剂量、方法及临床表现。
6、严格交接班制度和查对制度。
7、及时与患者家属联系，让其了解病情变化。
8、如病情需要转ICU患者，由主治医师决定和ICU联系，由经治医生和负责护士护送至ICU。
9、抢救完毕应及时清理物品进行消毒登记，必要时进行抢救小结。
10、如在ICU患者病情已经稳定，经主治医师决定后，由ICU护士护送至病房，并详细交班。
临床安全输血管理制度
1、认真学习《临床输血技术规范》，确保输血安全。
2、护理人员取血时，凡存在以下情形，应拒绝领用：
（1）标签破损、字迹不清；
（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；（4）血浆中有明显凝块；（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）血液过期或采血袋超过有效期以及血液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。
3、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。
4、临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人严格查对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、血液种类、血量、交叉配血结果及采血时间等无误后，方可进行输血治疗并双签名。
5、出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。
同时保留血袋及输血器、认真填写《输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科保存。
护理不良事件报告制度
一、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或造成医疗差错事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、不良事件分级
1）警告事件—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2）不良事件—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
3）未造成后果事件—虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4）隐患事件—由于及时发现错误，未形成事实。
三、上报范围
1）可疑即报：
不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2）濒临事件上报：
有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
3）护理不良事件：
一般不良事件：
由于护士预见性不足而发生的不良事件，未对患者造成伤害，或造成一定伤害，但患者及家属未予追究责任。
严重不良事件：
事件对患者造成严重伤害；或造成医院赔付；或违反制度，性质恶劣。
4）上报类型：
包括处理医嘱错误、给药差错、院内发生压疮、患者跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件等。
四、上报程序
1）一般不良事件：
当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事者24小时内登陆《不良事件上报系统》填报信息。
2）严重不良事件：
当事人应立即报告护士长、科主任或夜值班护士长，及时采取措施，将损害降至最低，必要时进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务科、护理部、政工科、纠纷办等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内登陆《不良事件上报系统》填报信息。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
五、结果分析
不良事件发生后，科室护士长应立即组织全科护士讨论、分析不良事件发生的原因，制订有效防范措施，防止类似事件再次发生。
护理部每季度对上报的不良事件进行分类统计、分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
六、免罚及奖励
1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理专家委员会讨论减轻或免于处罚。
2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
给药制度
1、准确、及时执行各项医嘱，严格执行查对制度。
2、掌握患者病情及用药目的，并熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，做到准确用药。
3、治疗前，护士要衣帽整齐、洗手、戴口罩，严格遵守操作规程。
4、给药前要询问患者有无药物过敏史；使用毒、麻及精神药时，应有注册护士执行，并经过反复核对，用后保留安瓿；多种药物联合应用时要注意配伍禁忌。
5、给药时应向患者进行用药知识宣教。
6、用药后要注意观察药物反应及用药效果，如有不良反应要及时报告并处理，做好记录。
护理质量管理制度
1、护理部成立护理质量管理委员会（或小组），下设各个专业小组，负责全院护理质量管理工作，由护理部具体负责。
2、护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案、及时修正护理评价标准。
3、护理质量管理委员会组织质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。
4、护理部每月召开质控会议，对全院的护理质量进行全面分析，不断改进和完善质量管理措施，保证护理质量的持续改进。
5、科室成立护理质控小组，每月召开质控会议，对本科护理质量进行分析、讨论、落实整改措施，并做好记录。
护理安全管理制度
1、加强岗位责任制，各级人员必须坚守岗位，履行职责。
2、严格执行查对制度及各项操作规程，防止差错事故的发生。
3、严格执行交接班制度，认真做好床头交接，确保患者的安全。
4、认真执行不良事件报告制度，发生不良事件不得隐瞒，及时登记上报。
5、对危重、昏迷、小儿患者有防止坠床措施，以防意外情况的发生。
6、加强对陪住和探视人员的管理，保持病房安静，禁止在病房内打扑克、下棋等娱乐活动。
7、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防火灾。
8、各病区晚间尽量减少陪住人员，保持病房安静，空病房及时上锁。
9、加强对医用气体的管理，各种筒装气体标识明确，用氧时做到四防，保证安全。
病房管理制度
1、病房由护士长负责管理。
2、保持病房整洁、舒适、安静、安全，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、定期对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
9、医师查房时保持病室安静，患者不得离开病房。
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