海南二级精神病院精神卫生质控检查标准.docx
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海南二级精神病院精神卫生质控检查标准
附件22016年海南省二级精神病院精神卫生质控检查标准
受检单位名称实得分分检查人时间
编号
检查内容
检查要点
检查方法
得分
扣分理由
该项得分
1
人员标准
（6分）
1.1工作人员标准（3分）
查医生及护士的执业证书及是否按照规定的执业范围执业。
要点：
检查3名医生及3名护士是否具有证书，是否按照执业范围进行执业。
评分标准：
0分：
有3名及以上医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。
1分：
有2名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。
2分：
有1名医务人员无《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，不按照执业范围及注册地进行执业。
3分：
所有医务人员均具有《执业医师资格证书》或《执业护士资格证书》，按照规定的执业范围及注册地进行执业。
1.2科室人员标准（3分）
查人员配置标准
要点：
每床至少配备0.30名卫生技术人员，每临床科室至少有1名主治医师以上职称的精神科医师；至少有1名具有护师以上职称的护士；每床至少有0.2名护士。
3、科室人员结构按主任医师（副主任医师）：
主治医师：
医师（士）=1：
2：
4比例配备。
医：
护=1：
3.5-4
评分标准：
0分：
大于等于三项不合格；
1分：
两项不合格；
2分：
一项不合格；
3分：
各项均合格
2
环境设置标准（12分）
2.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（3分）
检查就诊过程是否顺畅
要点：
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
评分标准：
0分：
各项均无
1分：
有一项
2分：
有二项
3分：
各项均有
2.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（3分）
检查就诊区识别度
要点：
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识
评分标准：
0分：
各就诊区均无明显标识
1分：
上述一个诊区有明显标识；
2分：
上述二个诊区有明显标识；
3分：
上述诊区均有明显标识；
2.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（3分）
检查就诊住院情况
要点：
卫生状况、舒适性、安全性
评分标准：
0分：
卫生状况、舒适性、安全性均不达标
1分：
上述各项有一项达标
2分：
上述各项有二项达标
3分：
上述各项均达标
2.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
（3分）
检查是否有保护患者隐私的设施及管理措施
要点：
有设施及管理措施并有相应跟踪检查
评分标准：
0分：
上述要点均无；
1分：
有设施及管理措施之一
2分：
设施及管理措施均有，但无跟踪检查
3分：
上述要点均有
3
设备标准
（12分）
3.1依据医疗机构管理条例的规定，具备与所开展的业务活动相适应的仪器设备。
（3分）
实地查看相关设备
要点：
现有设备能否满足目前开展的业务
评分标准：
0分：
完全不能满足；
1分：
部分满足；
2分：
基本满足
3分：
完全满足
3.2医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。
（3分）
实地查看相关设备及机构。
要点：
成立医学装备（设备）委员会，有相应的管理办法及监督考核机制。
评分标准：
0分：
上述要点均无；
1分：
上述要点具备一项
2分：
上述要点具备二项
3分：
上述要点具备三项
3.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，相关大型设备的使用人员持证上岗。
（3分）
查看是否有医学装备配置原则与配置标准及使用人员持证上岗情况。
要点：
根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案，人员持证上岗。
评分标准：
0分：
上述要点均无；
1分：
上述要点具备一项；
2分：
上述要点具备二项；
3分：
上述要点具备三项
3.4有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
（3分）
查看相关制度及监管措施
要点：
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
评分标准：
0分：
上述要点均无；
1分：
上述要点具备一项；
2分：
上述要点具备二项；
3分：
上述要点具备三项
4
管理制度标准（6分）
4.1各类人员岗位责任制（3分）
查看相关制度
要点：
根据目前人员情况是否有相应的岗位责任制
评分标准：
0分：
完全没有
1分：
大部分没有
2分：
有一部分；
3分：
设置了相应的岗位责任制
4.2各项医疗质量工作制度（3分）
查看具体医疗质量工作制度及落实情况
要点：
包括以下内容：
病志（包括门诊、住院、急诊、急诊、留察等）书写制度、门诊首诊医师负责制度、处方书写与管理制度、查房（院长、科长及科内三级医师查房）工作制度、病历（住院、出院、疑难重症和死亡）讨论制度、会诊（科内、科间、急诊、院内、院外等）工作制度、转科、转院制度、值班与交班制度、重危抢救报告制度、双向转诊制度、各科室工作制度、科主任工作制度、医疗异常情况登记报告制度、各项登记报告制度，具体落实情况。
评分标准：
0分：
既无制度业务落实
1分：
有部分制度无落实
2分：
制度基本完整，但无落实
3分：
具有所有制度及落实情况
5
专业技术标准（18分）
5.1科室质控体系标准（3分）
查看科室质控体系标准
要点：
科室三级质控网络组织及质控小组名单，科室质控方案、整改措施及下一步工作重点，各项制度执行落实情况记录、考核及结果。
评分标准：
0分：
上述要点均无
1分：
有一项
2分：
有两项；
3分：
上述要点全有
5.2医疗文书书写标准及管理
（3分）
查看医疗文书书写是否符合标准，是否规范管理。
要点：
医疗文书书写是否符合《病历书写基本规范》，所有医疗文件书写必须项目齐全、字迹清楚、用语规范，重点突出、顺序正确、记录及时、诊断科学、准确无误。
①急、门诊病历书写及时准确、规范完整、内容充实。
病历上联交患者保存，下联交医院病案室按规定妥善保管，保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
②住院病历必须24小时内完成。
首次病程纪录在病人入院后8小时内完成。
③病程记录要着重记录病人精神症状、躯体检查情况、阳性体征、病史补充、重要病情变化、鉴别诊断、医嘱执行及变更情况、上级医师查房意见及其落实情况、病情分析、治疗方案调整、重要辅助检查回报结果及向家属交待病情等内容。
④出院病历必须在病人办理出院手续后72小时内移送病案室保存，已归档病历任何人不得以任何理由再行修改或增删。
评分标准：
0分：
不符合书写规范、未在规定时间内完成、未及时归档。
1分：
上述要点具备其一
2分：
上述要点具备两项
3分：
上述要点均具备
5.3医疗环节质控标准（3分）
实地考察三级查房落实情况及诊疗规范执行情况。
要点：
严格坚持三级医师、护理规范化查房，严格执行国家、省市卫生行政部门制定的各项诊疗标准规范要求。
评分标准：
0分：
无三级医师及护理查房，不执行国家诊疗规范。
1分：
三级医师查房及护理查房只执行一项，不执行国家诊疗规范。
2分：
有三级医师及护理查房，但不规范，国家诊疗标准执行不严。
3分：
有规范的三级医师、护理查房，严格执行各项诊疗标准规范要求。
5.4医务人员素质质控标准（3分）
实地考察医务人员素质
要点：
（1）具有与本岗位相适应的业务职称，能适应本职工作。
（2）认真执行岗位责任制，实行首见、首问、首诊负责制。
（3）自觉遵守劳动纪律，消灭漏岗，杜绝在岗不在位现象。
（4）仪表整洁、着装上岗、佩戴胸卡、举止端庄。
（5）树立“以病人为中心”的服务理念，坚持为患者服务有热心、耐心和诚心的服务意识，杜绝服务中生、冷、顶现象。
评分标准：
0分：
上述五项要点小于等于一项
1分：
上述五项要点具备两项
2分：
上述五项要点具备三项
3分：
上述五项要点均具备
5.5医疗安全质控标准（3分）
实地查看医疗安全质控标准
要点：
（1）定医疗质控方案，质控管理有阶段性目标和达标情况记录。
每季召开二次医疗质量专题工作会，议题明确，整改有效。
（2）严格执行医疗事故防范措施和处理制度，对出现的异常情况有登记、有分析、有处理、有整改、有总结。
（3）建立全院医疗安全教育及培训制度，严格按照《中华人民共和国执业医师法》的规定依法行医。
（4）医疗上访接待登记详实、调查清楚、处理明确，较大案件有院长接待处理记录。
（5）实行重大抢救急危重病情报告登记制度。
评分标准：
0分：
上述五项要点小于等于一项
1分：
上述五项要点具备两项
2分：
上述五项要点具备三项
3分：
上述五项要点均具备
5.6质量评估指标（3分）
实地查看质量评估指标
要点：
（1）门、急诊病人三日确诊率≥95%；住院病人三日确诊率≥98%。
（2）床位利用率≥85%。
（3）入出院符合率≥90%。
（4）二级转诊病人重点专科确诊率≥95%。
（5）住院危重病人抢救成功率≥84%。
（6）甲级病案率≥90%无丙级病案。
（7）二级以上医疗事故每年不超过1例。
（8）抗生素合理使用率≥85%；医嘱外用药率为0。
（9）医疗纠纷上报漏报率为0；集体上访、越级上访事件发生率为0；到达上级部门合理上访年发生例数≤2。
0分：
具备上述九项要点中的2项及以下
1分：
具备上述九项要点中的3至5项
2分：
具备上述九项要点中的6至8项
3分：
上述九项要点完全具备
总得分
成绩
备注：
本次质控检查共5大项18小项“检查内容”，“总得分”满分54分，最终“成绩”需换算为满分100分：
成绩=总得分/54×100
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