车险理赔稽核实务.ppt

车险理赔稽核实务.ppt

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车险理赔稽核实务车险理赔稽核实务车险业务管理部车险业务管理部二、二、稽核样本的选取稽核样本的选取三、三、稽核工作要求稽核工作要求一、稽核工作原则一、稽核工作原则目录四、四、稽核工作流程及要求稽核工作流程及要求五、五、车险理赔稽核项目车险理赔稽核项目一、稽核工作原则合法性：

合法性：

依据国家法律、法规，对保险经营过程中的限制性、约束性要求，检查评判是否存在不合法之情况。

任何法律所禁止的行为，都应被视作车险业务经营过程中所禁止，不得违之。

-【刑法】第一百九十八条。

合规性：

合规性：

依据监管机关、行业协会、公司颁布的制度、文件要求，检查评判是否存在不合规之情况，是车险经营的强制约束性要求，尤其是涉及“监管红线”，任何单位和个人不得踏越。

中国保监会在去年年初，以保监发201215号文件发布了机动车辆保险理赔管理指引，用了五章107条对机动车辆保险理赔管理比较全面的规范。

这个指引可以作为车险理赔管理的纲领性文件，也是监管机关管理的依据，因此，要熟悉并认真遵守。

一、稽核工作原则规范性：

规范性：

依据公司对车险运营、操作规程，管理制度要求，检查评判是否达到标准化、规范化的运作。

近期公司下发了新版车险规程，其中第二册为理赔制度重在合规约束；第四册为理赔实务重在规范约束。

因此，熟知、掌握其内容是做好稽核工作的基本要求。

真实性：

真实性：

依据监管要求和公司管理制度，检查评判车险经营数据、承保、理赔实务是否存在虚假情况，努力纠偏，积极消除不实、虚假因素对车险经营造成的影响。

任何虚假的数据、实务凭证、处理手段等都将会车险经营产生不利影响，特别是虚假赔案，业界公认的骗赔案件占正常赔付金额的20%左右。

二、稽核样本选取特定机构特定机构高赔付率机构、问题较多的机构。

高赔付率机构：

与同业相比，在细分市场中，明显异常的机构；问题较多的机构：

业务指标异常、操作不规范的机构；特定人员特定人员对内营私舞弊人员、对外高风险人群。

对内营私舞弊人员：

以内部或外部有举报，业务处理明显故意不尽职、尽责的异常情况等为线索，确定被查机构；对外高风险人群：

非被保险人报案、多次出险、修理厂代处理等；特定案件特定案件高风险案件、特定险种。

高风险案件：

夜间出险、偏僻地点（特别是老旧车辆火灾）、异常重大损失、延迟报案、临近起保期案件等；特定险种：

特约险种、虚假人伤案件、划痕险等；特定关联关系特定关联关系修理厂、出险时报案人、肇事驾驶人。

修理厂：

代理客户报案、索赔；出险时报案人：

与被保险人无关人员（利用保险车辆二次肇事）；肇事车驾驶员：

多次驾驶不同标的车肇事者。

三、稽核工作的基本要求1、稽核工作应依据国家各项法律法规、监管机构及公司颁布的各项经营管理制度进行检查；2、稽核工作应坚持客观、实事求是的原则，不夸大问题，不回避矛盾；3、稽核工作内容、检查过程、检查结果应对外保密，减少受到不必要的干扰或影响，避免遭受到打击报复；4、稽核工作应根据稽核计划和任务，应坚持普查与重点检查相结合，科学规划，确保稽核效果；5、稽核人员应定期将稽核结果及整改情况向有关领导及部门报告。

四、稽核工作流程及要求省公司工作安排制定稽核工作制定稽核工作计划划及方案及方案中支工作需要准准备稽核工作稽核工作设计稽核方案抽取稽核样本准备稽核材料开展稽核工作开展稽核工作组织稽核会审会审反馈结果确定稽核方式稽核样本检查缮制稽核报告审核反核反馈报告告监督整改督整改责任追究定期复查记录重大违规问题11、工作流程及内容、工作流程及内容确定稽核工作重点组织分工、明确责任11）制定稽核工作计划及方案）制定稽核工作计划及方案可根据监管机构的动向、业务管理重点工作导向、经营异常数据情况、举报或投诉情况、理赔质量、监管机关重点关注的问题等有计划的进行安排，也可根据以往稽核发现的问题扩展或跟踪检查；22）稽核数据提取）稽核数据提取稽核数据提取时应根据稽核项目及内容，提取必要的、有实用性的、有利用价值的、关联性较强的数据信息，以提高稽核效率。

在提取数据前，要对所需数据进行必要的评估，排除不必要的数据，补充有益数据；同一报案号码、同一驾驶员、同一车架号等；33）稽核检查）稽核检查开展稽核检查，应本着客观地、实事求是的态度，对问题要查准、查实，如实记录查出的问题，杜绝主观臆断、代有偏见，更不能以偏盖全，在未经核实前，不可妄断、不要轻易下结论，结论必须要有充分的依据支持；22、工作要求、工作要求四、稽核工作流程及要求44）稽核样本抽查）稽核样本抽查稽核样本抽查量应在确保稽核质量的前提下，确定稽核数量，为保证稽核检查的覆盖全面性，评价的公正性，稽核检查数量一般不少于提取样本量的10%；55）稽核会审）稽核会审对稽核检查出的问题，经过归纳、整理，组织稽核检查的有关人员进行会审，通过讨论、分析，认真研判，以保证对被查出的问题判断、评价，准确合理，对公司、被稽核单位和相关当事人负责任。

四、稽核工作流程及要求四、稽核工作流程及要求66）稽核调查）稽核调查对稽核出问题的调查，可采取独立调查、与所属机构共同调查、请社会相关部门联合调查的方式进行；独立调查：

独立调查：

根据案件情况，组成检查组，深入有关单位、现场，进行核查；在特殊情况下，可采取不通知相关单位而直接进行的突击检查；共同检查：

共同检查：

根据案件性质和涉案范围，稽核人员可与相关部门组成联合调查组，共同对案件进行调查；协作调查：

协作调查：

对特大、疑难、欺诈案件的查处和对证据有效性的鉴别，可通过委托第三方司法、社会调查、鉴定等机构进行的调查、核实。

77）缮制报告）缮制报告书写报告时要注意文本格式，报告反映的问题要完整、对问题的描述要清晰、客观，提出建议要有针对性、可操作性。

88）责任追究）责任追究根据稽核情况，据实反馈结果，对已确认违法、违纪、违规情节，给公司造成的负面影响、经济损失损失等情况，应向有关部门提交稽核报告，根据公司规定，由有关部门追究相关人员的责任。

99）监督整改）监督整改对被稽核检查出的问题，相关单位或部门应及时制定整改方案、完善管控措施，稽核人员要根据上级部门、有关领导的要求，适时跟进，定期复查，减少或避免问题的继续扩沿。

四、稽核工作流程及要求固定证据：

固定证据：

“以事实为依据，以法律为准绳”，事实就是指证据，在稽核工作中，为防止因证据的变化、灭失而影响工作成果，对证据的固定显得尤为重要。

法定证据法定证据有下列八种：

（1）当事人陈述；

（2）书证；（3）物证；（4）视听资料；（5）电子数据；（6）证人证言；（7）鉴定意见；（8）勘验意见。

这些证据种类中既有原始证据、也有传来证据，既有直接证据，也有间接证据。

各类证据有一个证明力大小的问题。

相比而言，原始证据大于传来证据、直接证据大于间接证据，物证、书证大于言词证据，无利害关系人证言大于利害关系人证言。

因此，要注意证据的效力。

在稽核调查工作中，由于案件的差异性，涉及证据而不同，但只有证据充分，才能够给案件的定性提供充分的理由，将稽核结果办成“铁案”，所以，必须重视证据的提取、固定和有效利用。

四、稽核工作流程及要求五、车险理赔稽核项目1、理赔管理稽核、理赔管理稽核11）理赔制度建设）理赔制度建设根据监管机构及公司颁布的相应理赔管理制度，检查所属机构对制度的落实情况，特别是职责定位、权责界定，是否清晰、明确，执行是否到位；22）理赔案件管理）理赔案件管理所管辖的理赔案件处理是否规范，特别是重大、疑难、通赔等类案件，调查是否充分，定责、定损是否合理，准确；对需上报管理的案件，是否按照时限要求上报等；33）理赔档案管理）理赔档案管理根据公司理赔案卷管理要求，对各机构案件归档的完整性、系统性、安全性进行检查。

22、理赔服务稽核、理赔服务稽核结合理赔服务时效数据分析，对所辖机构、岗位业务处理、服务时效进行检查，是否达标，并对影响时效的流程、节点提出建设性意见；33、赔案规范性稽核、赔案规范性稽核11）适用条款准确性）适用条款准确性检查赔案适用条款是否准确，例如：

对特别约定、免赔（率、额）或免责条款执行是否规范（注意此方面客户反映，反馈给承保管理负责人）；22）系统录入规范性）系统录入规范性结合案件类型、损失信息等对系统录入内容进行检查；33）单证信息完整性）单证信息完整性结合赔案损失项目核对理赔案卷及影像平台单证信息是否完整。

44、理赔费用稽核、理赔费用稽核11）支付费用的准确性、合理性）支付费用的准确性、合理性通过核对系统支付对象是否正确，确保费用支付的准确性；同时根据案情、票据费用类型检查支付费用的合理性（特别是直接理赔、间接理赔费用归集的合理性，是内外部检查的重点）；22）冲减费用合理性）冲减费用合理性针对费用项目为负数的案件，结合冲减费用项目分析是否存在不合理冲减；五、车险理赔稽核项目五、车险理赔稽核项目55、数据真实性稽核、数据真实性稽核11）注销、零结补报案件）注销、零结补报案件通过稽核工作查找注销、零结案件操作不合规、不规范、不合理的原因，并对随意注销、零结案件是否存在补报情况进行检查；22）重开案件）重开案件针对重开案件合理性进行检查；33）估损合理性稽核）估损合理性稽核对事故损失的预估是否贴近实际，是否适时根据损失的变换进行调整，调整是否充分。

66、案件真实性稽核、案件真实性稽核通过虚假案件、扩大损失赔付（如：

虚构损失、扩大换件范围、工时费超标准、工时超定额、虚构病例、虚开发票）等稽核检查，减少理赔漏损，提升经营效益。

谢谢！