医院基本管理制度与规范.docx

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医院基本管理制度与规范

医院基本管理制度与规范

篇一：

医院行政管理制度

第三章

1医院行政管理制度

2

3

4

5

篇二：

医院的基本管理制度精编（以问题为导向）

指出目前医院管理问题

1、医院现在实行的规章制度制度内容陈旧，有的制度缺乏内涵，无约束力，可操作性不强；有的制度落实不够。

未及时按《坤泰财务自由之路》更新；

2、医

院服务标识欠规范，存在坤泰统一标识印刷错误、科室、诊室使用名称混乱现象。

3、存在无执业资格人员单独从事医疗工作或医务人员调动工作后未能及时变更执业地点现象。

4、住院部护理人力资源过剩、调配不合理，基础护理不到位，患者的“生活护理”靠陪护人员，病情观察不及时，直接影响临床一线护理质量的提高。

住院部病房护理人员部分甚至全部未经骨科专业岗位培训，严重影响了危重患者的救治效果、护理质量和医疗安全。

5、医院存在超范围执业现象。

’

6、医师外出会诊制度落实不到位，主管部门登记记录及相关手续不全，会诊费用未按规定上交医院。

7、医院虽建立了医疗事故和重大医疗过失行为逐级汇报制度，但未按规范如实上报。

对发生的医疗纠纷、事故处理没能进行认真的分析，处罚力度不够。

8、医院高层领导及中层科室干部研究医疗质量、医疗安全管理专题会议次数较少，主题欠明确，措施欠具体。

9、部分科室未能认真落实院长定期查房制度，院长接待日工作未能坚持。

10、门诊值班制度流于形式，人员落实不及时、不到位、职责不明确。

11、医院电子显示屏医疗信息公示无指定责任人，未更新。

12、医院院务公开未能形成制度化，医院过道公示栏无公示内容。

13、医院对医政法律法规知识的培训和考核落实不到位，表现在培训人员较少，培训次数较少，医务人员对有关法律法规内容欠熟悉。

14、医院有网站、有电话但医院没有实行电话预约挂号或网上预约挂号。

15、门诊护士分诊、导诊人员配备不足，不能满足患者需求。

16、门诊正常上班时间未能做到每个专业（骨伤、椎间盘微创、疼痛康复）至少一名专家坐诊。

20、门诊病历、处方书写欠规范。

21、门诊医生生化检验应用知识欠缺，导致医院医疗资源没有充分利用，更埋下医疗纠纷隐患。

22、辅助检查出报告时间与发放报告地点公示不到位，出具检查报告结果有超时现象。

23、部分医务人员维护自身合法权益意识淡漠，表现在医患告知不规范；医疗文书上没有体现出劝阻患者及充分告知风险的内容，患者外出请假、患者家属放弃诊疗、自动出院不能签署规范的承诺书。

24、医院独财务收支虽纳入医院财务账统一管理，但财务支配申请制度为落实，未进行医院、科室、个人的管理成本核算，浪费十分严重。

25、医院科室未进行成本核算、奖金分配制度、奖金分配方式欠规范、员工岗位认识不充分，不同岗位进行单纯的、未经思考的收人攀比。

26、药品支出占医院总支出比例超过规定指标，而辅助科室收人比例极低。

27、医院部分财务职能的“缺位”直接导致“财务职能”实施无法深化，存在重大经济决策事项没有严谨的经济效益论证，经济合同的审核和签订无财务部门参

与等问题。

28、医院重大决策风险意识不强，资产负债率较高，资金周转困难，医院经营风险较大。

29、医院应公开招标的设备实行了院内招标，如彩色多普勒超声诊断仪等，未进行市场预测、投资预算及可行性研究，投资成本收回时间无法预期。

30、“一日清单”个别项目与病历不符，记费时间常与费用发生日期不符。

31、医疗服务项目存在没有标准、不按标准收费等现象，导致部门之间口径不一；患者猜疑心加重,容易产生医疗纠纷；影响员工与员工之间、部门与部门之间团结和谐而导致员工产生消极怠工心理。

32、住院部能实现微机记帐，但门诊未能为患者提供费用清单。

33、医院患者“满意度调查制度”落实不够。

医院征集患者意见的制度、措施落实不到位，没有投诉途径，更无投诉记录。

对患者提出的意见重视程度不够，整改力度不够。

37、不能及时处理患者投诉，未在显著位置公示投诉电话、设置意见箱。

34、医院管理与企业文化学习、行风建设结合力度不够，表现在自查、整改措施不到位。

部分医务人员对坤泰医务人员荣辱观、坤泰“三条红线”等内容欠熟悉，医院宣传教育工作有待加强。

35、未建立医务人员职业道德、专业技术考评档案，《坤泰员工成长学分证》没能定期进行考评，尚未发生管理作用。

给出解决方案：

有了问题分批解决第一部分

签订《医疗、设备管理工作年度综合目标管理责任书》

1、医院管理

（1）认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《坤泰财务自由之路》等规定，依法执业，卫生技术人员合法执业率达100%。

（2）严格执行政府营利性医疗机构的政策规定，规范服务行为。

（3）医疗技术服务项目依法准入率达100%。

（4）做好医疗营销有效的宣传和管理。

（5）医务科独立设置，并按有关规定配备管理人员，认真履行其职能。

医疗服务质量监控科要独立设置，并有2名以上专职卫生技术人员，认真履行其职能，落实好文件要求。

（6）避免医疗技术事故的发生；责任事故为零；医疗纠纷上访率为零。

（7）门诊全部实行病人选医生制度，严禁分诊护士违反“分组分诊”规定。

（8）积极组织实施医疗质量的管理和控制。

（9）准确及时向卫生防疫部上报传染病疫情。

（10）圆满完成指令性、应急性医疗任务。

2、主要医疗工作指标

（1）年门诊量1万人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天数≤18天。

（4）病床周转次数4次/月。

（5）出入院病人每年达1300人次，平均每天出入院出入院病人3.5人/次，符合率达95%以上。

（6）首诊确诊率在80%以上，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断与病理诊断符合率在90%以上。

（7）门诊、急诊建设和管理达到标准。

（8）急诊危重病人抢救成功率≥80%。

（9）每二级科室试行3种以上单病种质量控制。

（10）住院病人平均药品费用与平均总费用之比≤35%。

（11）大型仪器检查阳性率≥60%（X光机检查阳性率≥50%）。

（12）门诊生化检验率≥80%以上。

（13）杜绝使用假冒伪劣药品。

（14）禁止院内感染，结核转诊率100%。

3、科教工作

（1）引进新技术2项以上。

（2）认真做好专业技术培训工作，专业技术人员骨伤、椎间盘微创、疼痛康复培训率100%、考核合格率≥80%以上。

（3）认真做好继续医学教育工作，完成继续医学教育工作要求。

用于卫生技术人员继续教育时间，每人每月不少于2个课时。

4、设备管理

（1）加强设备配置管理，单位2万元以上设备的配置，内部要有可行性论证和经济效益分析，5万元以上设备的配置要将论证报告和有关资料报坤泰集团。

（2）加强设备使用管理，提高设备使用率；建立健全设备管理组织和各项登记制度，使用要符合安全操作规程，定期保养维护，杜绝安全事故发生。

（3）大型医疗设备配置和使用要取得“三证”，严禁购买“二手货”。

（4）认真执行固定资产管理办法，严格设备报废管理，防止资产浪费、流失。

5、三优委员会工作

领导重视，组织健全，加强三优委员会自身建设，认真履行工作职责，及时完成上级组织交给的指令性工作。

6、整改完成时间：

从20XX年月日起----20XX年月日止；共6个月。

7、按时考核完成情况，根据考核成绩进行奖惩。

医疗管理问题

1、病例讨论制度执行欠规范。

记录过于简单，讨论内容走过场，起不到总结经验教训、防范医疗风险、保障医疗安全的作用。

2、病区交接班制度执行不完善。

交接班记录过于形式化，交接班记录内容或医师签名不规范；术后及重症患者未做到床边交接班，交接班内容过于简单，存在医疗安全隐患。

3、会诊制度执行不够规范。

病历中有会诊医嘱但无会诊记录单或有会诊记录单无会诊医嘱，

会诊记录内容过于简单，缺少必要项目。

4、急诊留住观察患者管理欠佳。

急诊留住观察病历管理不规范，留住观察患者不符合留住观察要求，留住时间超过规定时间。

留观登记本内容欠规范，不能显示患者的去向等。

5、住院病历质量有待进一步提高。

主诉和现病史记录内容不一致，内容过于简单，缺少重要项目，诊断不完整，名称不规范，药物过敏史记录不详细；产科病历中缺少有关新生儿的详细记录，对患者的诊疗过程存在一定的隐患。

6、三级医师查房执行情况欠佳。

上级医师查房流于形式，无针对病情和诊治的具体内容，个别病历缺少重要的医疗记录，危及医疗安全。

7、患者知情同意告知仍需进一步加强。

缺少病情告知记录或告知内容记录不具体，出现“后果自负”、“死了活该”等不文明用词。

存在重要诊疗未按要求进行知情同意告知，病情变化告知不及时等现象，导致患者和家属对医疗的不理解和误解。

8、医嘱开具质量欠佳。

药名未使用通用名，医嘱内容开具不规范，格式不符合规定要求，字迹潦草不易辨识。

个别重要诊疗措施未及时开具医嘱，部分重要医嘱开出后无相关结果报告和病程记录。

9、临床医师的临床基本技能有待进一步提高。

少数临床医师临床基本技能操作不规范，准确性差，不能发现异常征象。

个别临床医师不能依据患者病情需要进行相关的临床检查和操作，存在延误诊断和影响疗效的可能。

10、临床有创诊疗操作和手术记录欠规范。

有创操作和手术记录不规范、术前必要检查缺项或做过多不必要检查等现象，术后记录不及时或缺少必要内容，个别重要操作和手术缺少记录或记录不及时。

11、临床抗菌药物使用存在缺陷。

围手术期抗菌药物使用距要求尚有较大差距，普遍存在用药档次高和用药时间长，未按规范要求的时间给药。

临床抗感染使用抗菌药物不规范现象较普遍，病原学送检率和阳性率偏低，未按病原学检查结果调整用药，未及时更换或短时间频繁更换抗菌药物，联合用药偏多偏滥，联合配伍欠合理，给药剂量和方法不符合药代学、药效学要求，影响临床疗效。

12、药师评价临床用药水平偏低。

虽开展临床药师督导临床用药工作，但评价和指导水平偏低，部分临床医师不按临床药师的督导要求用药，不能起到促进临床合理用药的监督作用。

护理管理问题

一、护理核心制度落实有待进一步加强

1、责任护士对患者的一般资料、主要诊断、病情、治疗措施、辅助检查、主要的护理问题、临床观察要点、护理措施回答不全面或不准确。

2、危重患者的护理措施落实不到位，基础护理六项监控指标（患者的头发、口腔、皮肤、床单位、管道、卧位、病情观察以及护理措施到位，无护理并发症）不能完全落实；对患者可能发生的护理问题缺乏预见性，对已经发生的护理问题不能采取有效的护理措施，护理观察不及时、护理措施不到位，导致护理并发症的发生。

3、护理核心制度的落实未能结合掐床及患者实际，晨间床旁交接班时，接班者未能重点观察患者的各种引流导管情况，不能体现患者的专科护理特点。

4、患者口服药管理欠规范，给药制度落实不到位。

长期医嘱中的强心、利尿、扩血管等药列为自备，地高辛、硝酸甘油、速尿、安体舒通和消心痛等数种口服药整瓶交给患者，与患者自己从家里带来的药品混放，存在极大的用药安全隐患。

护士加药时不按操作规程，用长砂轮条敲打安瓿。

5、基础护理不到位。

患者清洁度差，外伤患者住院后仍血迹斑斑，未予及时、彻底处理。

患者有压疮发生但在护理记录单上未记录；患者的口腔护理、翻身等交给患者家属去做，甚至吸痰、更换集尿袋和鼻饲饮食也交给家属去做且对注意事项指导不到位。

对躁动患者不使用床档，患者床号与所住的床位不符合。

6、急救物品备用状态和药物正确有序排放有待改进。

存在急诊抢救车的间羟胺中混放去甲肾上腺、气管插管等抢救物品上锁等现象。

7、级别护理不相符。

一级护理患者应符合重症、大手术后1—2天、生活完全不能自理、

篇三：

医院职能科室完整制度

中心医院

职能科室规章制度

20XX年10月汇编

办公室工作制度

院长办公会制度

一、院长办公会的主要任务是：

就医院的发展建设、中心任务和其他重要行政工作做出决策；讨论医疗、

教学、科研、行政、后勤等工作中的重要问题，并作出相应决定；听取各行政职能部门的重要工作汇报，分析医院形势，检查总结工作。

二、院长办公会研究处理的事项主要有：

传达学习和研究贯彻上级有关文件会议精神；医院的办院方针

和重要决策，医院的长远规划和年度计划；医院总体工作总结、部署重要活动安排；人事工作的奖励、处分、工资及人员调整等；医疗、教学、科研中的重要问题；决定医院的财务决算、重要基建工程的预决算，研究和审查大型设备的购置等；通报全院形势，协调各部门工作。

三、院长办公会召开时间：

每月第二周、第四周的星期四下午召开，特殊情况可随时组织召开。

四、院长办公会由院长或常务副院长主持，全体院级领导及院办公室主任参加。

五、院长办公会要贯彻民主集中制，研究问题时要充分发扬民主，重要问题需经到会人员充分发表意见，

认真研究后作出决策。

当意见分歧双方人数相当时，可再次复议。

重大问题要经过调查研究、科学论证，有关部门要提出书面意见，必要时报请上级决定。

六、参加会议人员要按时到会，集中精力研究工作。

会议期间一般不会客，不办与会议无关的事情。

要

严格执行保密纪律，不准泄漏会议讨论情况和会议决定的机密事项。

院办公室主任要认真作好记录并妥善保管会议记录，对一些重大问题必要时形成会议纪要，下发各科室贯彻执行。

院中层干部例会制度

一、院中层干部例会由院办公室主任主持，院领导、各职能处室负责人、各临床科主任、各支部

书记、科护士长、护士长参加。

二、院中层干部例会一般每月一次，会议时间安排在周一下午。

特殊情况可随时组织召开，具体

时间提前通知。

三、会议内容：

1.传达上级文件会议精神和工作指示。

2.院长办公会需要在周会上传达的内容。

3.各处室或科室需要在周会上通报的事宜。

晨交班会制度

一、坚持每天上午8：

00准时开始医院行政晨交班，参加人员不得无故缺席、迟到。

二、行政总值班人员、夜班护士长参加每天的晨交班会，并将夜间发生的问题（包括已解决的和

未解决的）向参会人员汇报，对未解决的问题协助相关部门做好后续工作。

三、周一至周四为小交班，参加人员为：

主持晨交班的院领导以及办公室、医务处、护理部、总

务处、保卫处的负责人。

四、周五为大交班，所有院领导和职能处室的负责人参加，并由各职能处室负责人汇报本部门一

周的主要工作情况。

院长值班制度

一、负责处理非办公室时间的医疗、行政等方面的重大事情和临时事宜。

二、负责处理院总值班人员临时请示事宜。

三、及时传达、处理上级指示和紧急通知。

四、巡视、抽查院内各岗位值班情况，发现问题及时处理。

五、因故不能值班时，可自行调整并及时报办公室。

院办公室工作制度

一、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。

协助院长处理日常行政事务工作，经常与职能科室沟通。

二、做好来访、参观等内外宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

三、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。

并请示办理意见。

四、组织文件的打印装订工作，做到准确及时、字迹清楚，无特殊情况不得拖延。

五、执行保密制度。

六、安排医院总值班工作。

七、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。

八、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。

遇重大突发事件须在6小时内向卫生局报告。

二、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

三、发生医疗事故或严重差错时。

发生重大医疗过失行为和医疗事故必须向医院有关部门报告，医院必须在12小时内向上一级行政卫生部门报告。

四、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

五、发现成批药品失效或变质时。

六、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的患者时。

七、重大经济开支。

八、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

九、发生患者逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的患者时。

十、丢失重要机密文件时。

十一、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

总值班制度

总值班是医院夜间和节假日期间各项工作的指挥、调度和协调者。

本着坚守岗位、妥善处理、化解矛盾、重大问题及时请示报告的原则履行好职责。

一、值班时间

平常晚5：

30-次日早8：

00；节假日24小时

二、值班职责

1.负责值班期间临床、医技、行政、后勤之间的工作协调、调度和指挥。

2.负责组织调度、处理各种紧急事件。

3.负责院外来访接待。

4.执行上级机关下达的任务和指示。

5.遇有重大事件发生，如大型抢救、自然灾害、火灾、交通事故、重大刑事案件，及时向值班

院长、院长、书记汇报。

6.遇有危重病人抢救请求院外援助时，向卫生局总值班请示，或直接与有关单位联系。

7.负责检查各岗位的值班情况，发现问题及时改正。

8.做好值班记录，记录内容包括查岗情况，发现及解决的问题、问题的改进建议。

9.参加每天的晨交班会，并将夜间发生的问题（包括已解决的和未解决的）向值班院长汇报，

对未解决的问题协助相关部门做好后续工作。

10.值班人员负责打扫、整理和维护值班室的卫生，维护及保管好通讯设备。

三、值班纪律

1.必须按时到岗接班，不得早退、脱岗。

2.坚守岗位，履行职责，不得离开值班室做与值班职责无关的事情。

3.值班时间严禁酗酒。

4.如有困难不能坚持值班时，应提前自行与他人调换值班时间，并经院办同意方可。

四、值班权限

1.值班人员根据工作需要有权调动人员、设备及车辆。

各级各类人员必须服从值班人员的调度

和指挥，不得以任何理由拖延或拒绝。

2.遇到紧急事件发生时有临机处置权，事后应及时向值班院长汇报。

3.值班人员不得随意调动人员、设备、车辆作与值班期间工作无关的事。

五、各值班人员必须严格遵守以上制度，如有违犯，造成损失或不良影响者，视情节给与处罚。

印鉴管理制度

一、医院公章由院办公室作为机密件专人管理，并掌握使用。

使用公章（文件除外）一律登记。

各处室公章由各处室专人管理。

二、符合下列情况之一，可以加盖医院公章：

1.由院领导签字的发文和其他文件。

2.必须盖医院公章的统计报表。

3.必须盖医院公章的介绍信、证明等。

4.由院领导签字或同意的其它信件。

5.职工的工作证、结业证、离退休证、职务（称）聘书等。

6.职工取款、取物、挂失、驾驶员办证等。

三、使用医院公章必须要在“医院公章使用登记表”登记。