防止人为错误管理法.ppt

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哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*关于A-KOMIK哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*关于A-KOMIK：

找到问题/模糊点：

决定每项规定：

培训：

遵守：

找到异常情况，处理。

：

改善哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司PDCA*管理的相通之处KOMIKAPlan，计划计划规定规定Do，做，做培训培训遵守遵守Check，检查，检查找到异常情找到异常情况并处理况并处理（执行良好）（执行良好）执行正确、方法经验证正确有效执行正确、方法经验证正确有效Action，行动，行动改善改善管理活动就是识别对象、做出计划或规定、培训执行、检查纠正、针对计划规定自身做评价改善。

不论PDCA、A-KOMIK都是同样的思想。

质量管理体系的思想是“不断改进”，其中包含“检查纠正”和“针对计划规定自身做评价改善”两层意思。

结合到公司实际，当务之急是加强机械执行力度，和完善制度、程序、流程及其更新更改环节。

制定规范机械执行和管理改善是我们各级管理者的主要课题。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*为什么人为错误多？

新人多管理脱离了现场现物现实重视结果，轻视过程的思维方式专业知识欠缺预见性能力不足经验传承方法不得当领导能力不足哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*导致人为错误的原因现场杂乱，需判断事项过多图纸作业指示等不完备、不容易理解作业者技能不足缺少经验标准类不清晰不方便使用不易理解需个人判断的范围过大装备变化（磨损劣化故障）突发故障打乱了规律积压作业复杂作业赶时间作业公式化所引起的偷工减料嫌麻烦不思考哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*从企业文化角度解读看各级组织下发的制度、规定、程序、通知，从指导工作的角度每句话都很对，大多数也可以执行；但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的管理措施并执行，对执行者来说执行难度大，也就容易发生人为错误。

所以对于操作规范来说，不要以照搬照抄文件落实上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。

要分解转化为针对具体现场可执行的文件，方便当职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准，防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等等人为错误直接原因。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*从人的本质来理解无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。

打篮球时，如果新交的女朋友第一次来自己打球，一般打不出好的表现。

将20kg原料，手工空中传接后放入铁水炉中，如果长时间连续操作，则容易出问题。

在30cm宽的地板上，如果是地面的话，则能够平稳行走，但在10m高的空中则无法平稳行走。

平时能够正确操作，但如果有领导在旁边观看，则容易由于紧张而动作变形。

反复进行单调操作，集中力会下降。

开车时如果一直是直道，则容易发生事故。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*人为错误的逻辑原因原因原因过程过程结果结果管理上的步骤、条件、管理上的步骤、条件、状态及职场的标准状态等状态及职场的标准状态等“不清晰不清晰”，而是要求操作者，而是要求操作者记住记住思考思考判断判断集中注意力集中注意力承受压力承受压力过份依赖人的属性（感过份依赖人的属性（感情、记忆、判断）。

情、记忆、判断）。

人为错误发生过程人为错误发生过程无预防区域无预防区域学习不深入学习不深入想的过多想的过多不能及时更新不能及时更新意识意识取巧取巧偷工减料偷工减料注意力不集中注意力不集中急躁急躁无意识无意识听错、理解错误听错、理解错误身心状态身心状态疲劳、紧张、不集中疲劳、紧张、不集中错误的记忆错误的记忆错误的判断错误的判断错误的动作错误的动作偷工减料偷工减料忘记忘记等产生人为错误。

等产生人为错误。

建立建立YY工序工序（Y：

易于操作：

易于操作Y：

优秀）：

优秀）防患未然（防患未然（A-KOMIK）个别对策个别对策哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司发生人为错误是管理者的责任。

聚焦操作者的手边、脚边，寻找模糊/问题点。

找出不清晰点，进行“规定”，培训操作者。

实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。

要具有“我不做谁做”的使命感，形成良好的风气。

去除人为错误发生原因是管理者的责任哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司结果原因个别对策针对产生错误的直接原因，去除问题。

步骤1找出能想到的所有可能原因步骤2听取操作者意见，总结原因步骤3标准如何，标准实施情况如何，听取操作者意见，找出直接原因。

步骤4规定*人为错误对策哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*个人为错误原因1学习不深入学习不深入看其他人操作进行学习，自己理解进行操作看其他人操作进行学习，自己理解进行操作2想的过多想的过多需判断的要点过多，注意力分散，容易需判断的要点过多，注意力分散，容易漏判断或出现判断错误。

漏判断或出现判断错误。

3思维定势思维定势过去的操作及经验的记忆强势支配，无过去的操作及经验的记忆强势支配，无法更新新信息。

（经验主义）法更新新信息。

（经验主义）4取巧取巧总想提前干出来，以图安心，把不需做总想提前干出来，以图安心，把不需做的工作提前完成，破坏了前提条件，工作结的工作提前完成，破坏了前提条件，工作结果也可能是干扰。

果也可能是干扰。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*个人为错误原因5偷工减料偷工减料自己认为不做别人也不会知道，不做自己认为不做别人也不会知道，不做也不会影响结果，自行判断偷工减料。

也不会影响结果，自行判断偷工减料。

6注意力不集中注意力不集中考虑和担心之后的工作，对当前工作考虑和担心之后的工作，对当前工作无法集中意识。

无法集中意识。

7急躁急躁真烦人真烦人、真麻烦！

、真麻烦！

抱着这样的心抱着这样的心态无法安心工作。

态无法安心工作。

操作内容复杂操作内容复杂操作内容危险操作内容危险操作内容难操作内容难需进行判断需进行判断操作环境不好操作环境不好哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*个人为错误原因8看错看错听错听错理解错理解错错觉错觉5与与6、6与与8、Q与与O、S与与5短时间内连续近似的数据容易造成错误：

短时间内连续近似的数据容易造成错误：

471Q-25-1008800与与476Q-25-1008800DAMU350271与与DAMV3502719疲劳疲劳紧张紧张注意力不集中注意力不集中注意力分散。

注意力分散。

突然得到大量信息，无法记住。

突然得到大量信息，无法记住。

单调的重复操作，无意识动作。

单调的重复操作，无意识动作。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*人为错误对策2防患未燃对策防患未燃对策重复重复A-KOMIK循环，去除操作中循环，去除操作中的不清晰之处，完善标准。

的不清晰之处，完善标准。

找出不清晰之处找出不清晰之处AO培训培训M遵守遵守I发现问题发现问题处处置置K改善标准改善标准K规定标准规定标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*【A】找出不清晰点如果标准规定合理，则只要遵守标准，即可100地生产合格产品。

但仍然会有一定的不良率，这应该是制造条件中存在“不清晰点”，发生人为错误而引起的。

看到（根据不合格品）找到（根据工程异常情况）分析（根据工学原理）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司工装、设备滑动磨耗造成的间隙。

不良件发生后更换刀具对应的各项管理。

以为架子上的件是A，要使用时才发现是B。

只有产品图纸，无明确装配方法等，依靠操作者主观判断。

操作者与顶岗人员操作手法、操作时间相差多。

更换刀具、夹具时的微调整。

焊接完成零部件有0.5mm的超差，用锤子敲击修理使用。

拧紧机故障代用工程及品保工序不固化。

定置区标牌写的是一类物资名称。

*“不清晰”事例哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司巡查要求哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司要求3名操作者操作同样内容，进行观察，总结出如果要求每人每次完成该业务的质量都相同，需要规定哪些“标准”“条件参数”“所需工具”等。

将头脑中的操作步骤试着编写成文件。

（标准化）整理复杂操作，分解成日常操作与特殊操作。

不仅将日常操作标准化，特殊操作也要标准化。

尽量编写详细标准，减少需人员判断内容。

如果规定达到目视化，则工序必然是YY（优秀易于操作）工序。

*【K】规定标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司个人所有的感觉诀窍经验是很难100再现的。

正确、准确、完整传达给外人也非常难。

个人记忆中总会有“遗漏”“忘记”“失误”。

语言表达容易含糊。

有些内容不充分利用图片及图表等，无法清楚地表达。

口头上人传人，会产生变形、遗漏及加入个人观点，信息走样。

经验丰富人员的作法中也可能有不符合“原理原则”的部分。

将过去的失败及教训形成文字，今后在需要时，可与大家共享。

每次做完即终结的“清零计算体制”无法形成技术诀窍的累积。

*为什么要形成书面资料哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*【O】培训循环做给操作者看（榜样）要求操作者说明（确认是否理解）让操作者试操作（确认）激励激励指导、培训操作者直到确认其完全学会后，再分配到现场。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司步骤创造对话的机会（准备）步骤能动地倾听（同化）步骤诉之以情（同感）步骤使对方接受自己的想法（提案）步骤确认对方理解程度（提问）步骤充满诚意地鼓励（鼓励）*培训与现场技能传承哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司人具有人具有“不遵守规定不遵守规定”的本性。

所以的本性。

所以管理要点就是：

如果没有遵守规定，则会管理要点就是：

如果没有遵守规定，则会被其他人看到、发现、指出、处置，要建被其他人看到、发现、指出、处置，要建立这样的体制立这样的体制环境。

环境。

规定要细化准确规定要细化准确+目视化目视化管理者检查管理者检查硬件上保证硬件上保证*【M】遵守（执行）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司异常的定义：

制造条件或产品状态与一般情况下不同（还未达到质量不良程度）。

条件异常条件异常产品异常产品异常质量不良质量不良*【I】发现异常处置由于某种原因，没有遵守由于某种原因，没有遵守“规定规定”，发生了人为错误。

，发生了人为错误。

规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人为错误。

为错误。

设定好条件的设备或夹具等设定好条件的设备或夹具等“影响质量的部位影响质量的部位”出现磨出现磨损损劣化，发生了人为错误。

劣化，发生了人为错误。

（条件沿时间轴变化条件沿时间轴变化）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司现场检查活动以周为单位，从S安全安全、Q质量质量、C成本成本、D交期交期四方面确定课题，进行现场检查。

异常情况公告大会开展发现异常活动月等活动，集中寻找异常并公告。

异常情况处理5分钟事例说明会利用5分钟时间向管理者报告异常事例；车间早会向员工传递异常处理事例。

*异常敏感能力训练法哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司如果发生异常，应以管理者为中心尽快处置，恢复生产。

但是，有些异常情况，追究原因及采取对策需要一定的时间，此时应充分将应急对策与防止再发对策分开进行考虑，这时只完成应急对策就结案也会使管理全局受到伤害。

*【K】改善标准处理与改善的考虑方法处理与改善的考虑方法处理手被划伤用绷带/手帕用力包住带去医院改善开消炎处方医生进行伤口处理、缝合过程诊治至全愈哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司每一名操作者：

不需要回想、思索、判断，而是通过反射神经，有节奏地、明确地操作，安心地稳定地持续生产合格产品的状态（比如上下班打卡）。

*人为错误为零的理想状态哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司*回顾一下发生人为错误是管理者的责任。

聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。

找出不清晰点，进行“规定”，培训操作者。

实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。

要具有“我不做谁做”的使命感，形成良好的风气。

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司凡事口头传递管理现场是低水平管理。

从理论上说，指导现场的文件，形式并不重要。

但是从现场操作者的角度看，有限且共识的几个文件形式直接指导，易于现场学习、掌握，不发懵。

对各级管理者来说，有限的文件意味着执行标准的载体清晰、目标明确，容易管理维护。

q使用有限的文件形式管理现场【K】的应用*联系现场实际从理论上