高血压诊治新进展学习简报第二期总第十期仅供交流学习 不作他用.docx

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高血压诊治新进展学习简报第二期总第十期仅供交流学习不作他用

高血压诊治新进展学习简报2011年第二期（总第十期）仅供交流学习不作他用

高血压健康教育学习新进展简报2019年第2期（总第10期）开县南雅镇卫生院健康教育学习2019年5月29日编者按：

学习高血压诊治知识，旨在农村工作中，对高血压疾病认识，理解，为患者提供相应的帮助。

高血压与正常血压血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。

很多与血压有关的疾病发生在通常认为是正常血压的患者身上。

关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。

能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。

有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。

高血压与脑卒中危险性无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。

舒张压长期降低5mmHg,可使脑卒中的危险性减低35-40%。

不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。

随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。

血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。

高血压与冠心病危险性血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。

这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。

未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。

高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。

与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。

舒张压每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。

中国高血压防治指南（1999,2004年）血压水平的定义和分类2004分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压=140=901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）=180=110单纯收缩期高血压=14090当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类欧洲高血压指南2003按高血压定义用不同血压测定方法的阈值收缩压舒张压诊所测压1409024小时动态血压12580在家测压13585心血管疾病的危险因素2004收缩压和舒张压的水平（１-３级），男性55岁、女性65岁，吸烟血脂异常:

总胆固醇6.5mmol/L（250mg/dl）,LDL-C3.3mmol/L（130mg/dl）,或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dl）早发心血管疾病家族史:

发病年龄男55岁；女65岁腹型肥胖:

腰围男=85cm,女=80cm，肥胖:

BMI=28g/m2C反应蛋白=1mg/dl靶器官损害2004左心室肥厚:

心电图Sokolow-Lyon38mmConnel2440mV.ms超声心动图:

LVMI或X线超声示动脉壁增厚（颈动脉超声IMT=0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高:

男115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）女107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿:

30-300mg/dl白蛋白/肌酐比:

男=2.5mmol/L（22mg/dl）女=3.5mmol/L（31mg/dl）心血管危险因素水平分层1999,2004血压（mmHg）其他危险因素和病史舒张压90-99舒张压100-109舒张压=110I无其他危险因素II1-2个危险因素III=3个危险因素或靶器官损害或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危1级2级3级收缩压140-159或收缩压160-179或收缩压=180或低危中危高危中危中危很高危高危高危很高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险危险性（10年内心血管事件）分层降压治疗绝对效益（每治疗1000病人年预防心血管事件数）10/5mmHg20/10mmHg低危中危高危很高危15%5915-20%5-78-1120-30%7-1011-1730%1017高血压患者临床评价评价血压水平，排除或诊断继发性病因，评价靶器官损害及其严重程度，评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症。

诊所血压测量规范至少安静休息5分钟；取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压；使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带；测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）；收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）；血压单位用毫米汞柱（mmHg）；一般取2次血压读数的平均值记录。

降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，很高危）；所有患者都应采用非药物治疗措施；制定降压治疗计划，确定血压控制目标值－很高危／高危患者：

开始药物治疗－中危：

随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗－低危：

随访监测6-12个月，如果血压仍然升高，开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案高血压的一级预防一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能；可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率；多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压；血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免；生活方式的改善可以降低血压。

高血压治疗的目标2004主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险；在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟.高脂血症或糖尿病）,并适当处理病人同时存在的各种临床情况；收缩压140mmHg（糖尿病患者:

130mmHg,老年人:

150mmHg），舒张压90mmHg（糖尿病患者：

80mmHg）。

非药物治疗措施减轻体重，BMI=24；采用合理膳食：

限制钠盐：

每人每日6克，减少脂肪：

占总热量的30%以下，增加蔬菜／水果和鲜奶，控制饮酒：

每日酒精量20克；增加体力活动和运动；保持心理平衡；戒烟。

主要降压药物种类利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂阻滞剂、定剂量复方降压制剂降压药物治疗原则1.采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。

2.为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作；要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；其标志之一是血压谷峰比值50%,此类药物还可增加治疗的依从性。

3.为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或多种降压药联合治疗；2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

4.长效制剂，一日一次（T/P50%）；２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性；固定小剂量复方制剂；一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗；终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平；但可调整剂量。

影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况；是否有靶器官损害或临床相关病症；是否有限制某类降压药物使用的临床情况；是否与其它必须使用的药物有相互作用；临床试验获得的证据强度；降压药物供应情况和价格及患者支付能力。

各类主要降压药选用的临床参考利尿剂适应症：

轻／中度高血压；老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用：

痛风限制：

血脂异常，糖尿病，妊娠小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。

阻滞剂适应症：

轻／中度高血压；劳力性心绞痛，心肌梗死后；快速心律失常，心力衰竭禁用：

哮喘，慢阻肺，周围血管病血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应症：

心力衰竭，心肌梗死后；糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：

妊娠,双侧肾动脉狭窄；血肌酐3mg/dl，高血钾钙拮抗剂（CCB）适应症：

各种程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病禁用：

妊娠限制：

非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI（以上不适用于长效二氢吡啶类）a－阻滞剂适应症：

各种程度的高血压，前列腺肥大限制：

体位性低血压血管紧张素II受体拮抗剂适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。

与清晨血压高峰同时发生的心血管事件心肌缺血，心肌梗死，突然心源性死亡，脑血管意外：

栓塞、出血用药选择心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?

老年收缩期高血压利尿剂，CCB（双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB轻中度肾功能不全（非肾血管性）ACEI心肌梗死阻滞剂（无内在拟交感作用）ACEI稳定型心绞痛阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱a阻滞剂，ACEI,CCB妊娠甲基多巴，前列腺肥大a阻滞剂不宜用哮喘，抑郁症阻滞剂痛风利尿剂心脏自律，传导阻滞阻滞剂，CCB（非二氢吡啶类）a阻滞剂肾血管疾病周围血管病肝脏疾病血脂紊乱妊娠ACEI,ARB阻滞剂甲基多巴，拉贝洛尔阻滞剂，利尿剂（大剂量）ACEI,ARB，利尿剂推荐的降压联合治疗方案2004现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：

利尿药和B阻滞剂；利尿药和ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）和B阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿药；a阻滞剂和B阻滞剂。

必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如a受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。

提高降压治疗依从性的措施医师与患者之间建立良好的沟通；让患者与家属知道治疗计划；强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用特殊高血压人群的特殊考虑2004老年人降压治疗同样受益；应逐步降压，尤其体质较弱者；注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压；老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的多，须结合考虑选用药物；常需多药合用；有证据说明五类主要降压药均有益；80岁以上病人治疗是否有益尚待研究冠心病稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长作用钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭症状少者用ACEI和B阻滞剂；症状多的将ACEI、B阻滞剂、ARB、和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用糖尿病高血压要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。

噻嗪类利尿药、B阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。

慢性肾病ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂脑卒中非急性期的有TIA或卒中史者应进行降压治疗高血压的社区防治策略：

全人群策略（一级预防）；高危人群策略（二级预防）组织形式：

政府领导--主管部门--专业人员组成防治网主要工作内容：

健康教育；疾病和危险因素监测；人员培训；评估防治计划；改变不良环境；生活方式指导和卫生促进；高血压病人检出，治疗，随访。

总之，人群生活方式的改善可以有效地防治高血压和心血管疾病。

降低血压可以减少中风、冠状动脉事件和心力衰竭的死亡率；减缓肾功能衰竭的进程；防止发展为重度高血压；并减少所有原因的死亡率。

采用多种不同方式治疗可以改善治疗依从性。

随机对照临床试验中显示出来的降低心血管病事件的结果，对于医疗管理机构有重要意义。

高血压急症需要迅速治疗，其收益在于数小时内将血压降低，我们要充分认识。

开县南雅镇卫生院2019年5月29日