高危孕产妇评价表和登记表.docx
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高危孕产妇评价表和登记表
附件1
济南市高危孕产妇评分表
高危因素
5分（A级）
10分（B级）
20分（C级）
固定因素
基本情况
1.年龄V18岁，》35岁
1.年龄＞40岁，身高V140cm体重V40kg
1.血型为Rh阴性
2.身高W145cm
3.体重V45kg或》80kg
2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年
3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛
2.严重遗传性疾病
5.孕妇及一级亲属有遗传病史
4.胸廓畸形，脊柱畸形★
3.胸廓畸形伴肺功能不全★
6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲
5.中度智力低下
6.精神病静止期
4.重度智力低下
5.精神病发作期
7.心肌炎史★
7.重度子痫前期史^
8.肾脏疾病史★
6.心衰史^,
7.新生儿ABO或RH溶血症
换血史
异常妊娠分娩史
8.流产（自然、人工）＞2次；
9.早产史1次
9.（3次自然流产或早产》2次）
10.围产儿死亡史
10.先天畸形史，巨大儿分娩史
11.低出生体重史
11.附件手术史
12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）;
13.阴道难产史；
14.产后出血史
8.子宫破裂史
妊娠合并症
心血管病
12.原发性高血压，血压持续
＞140/90mmHg^
15.原发性高血压，血压持续》
160/110mmHg^
9.心功能川-!
¥★
16.心功能I-□级^
10.心房颤动^
11.先天性心脏病（紫绀型）★
17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★
12.肺动脉高压★
肝病
13.正常VALTv100单位
18.ALT>100单位★
13.重症肝炎^
14.乙、丙肝病毒携带者
19.急性肝炎或慢性肝炎★
14.急性脂肪肝★
20.肝内胆汁淤积症（ICP）^
肾病
15.（急、慢性）尿路感染
21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害^
15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★
呼吸道
疾病
16.肺结核稳定型
22.肺结核活动型★
16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★
23.哮喘★
17.哮喘伴肺功能不全★
血液病
17.中度贫血：
Hb61~90g/L★
24.重度贫血：
Hb31~60g/L★
18.极重度贫血、再障等血液病★
18.（7X109》血小板》5X
109/L）★
25.（5X109/L》血小板》2X109/L）★
19.血小板V2X109/L★
内分泌病
19.甲亢、糖尿病（包括糖耐量受损）不需要用药★
26.甲亢、糖尿病需要用药★
20.甲亢危象^
21.糖尿病酮症酸中毒★
肿瘤
27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★
22.恶性肿瘤^
其他
28.急性阑尾炎★
20.偶发癫痫
29.癫痫需药物控制^
30.自身免疫疾病静止期★
23.自身免疫疾病活动期
★
31.性病（梅毒、淋病等）
24.AIDS
32.严重感染、不明原因的发热等^
妊娠并发症
先兆流产
33.先兆流产
胎位不正
21.（>32周臀位）★
34.（>32周横位）
先兆早产
22.（>34周）
35.（V34周）
胎膜早破
23.（34—37周）
36.（V34周）
延期/过期妊娠
24.（>41周）
37.（>42周，或胎盘功能低下）
妊娠期高血压疾病
25.妊娠期高血压
38.轻度子痫前期
25.重度子痫前期
26.妊娠水肿++以上
39.慢性咼血压并发子痫前期
26.子痫，HELLP综合症★
产前出血
40.（>28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血）
27.中央性前置胎盘、胎盘早剥
羊水量异常
41.羊水过多，羊水过少
双胎巨大儿
42.双胎
28.（3胎及以上）
胎儿宫内生长受限
43.宫高W第10百分位（结合B超）
胎动
27.胎动V20次/12小时或V
50%
44.胎动V10次/12小时
29.胎动消失
母子血型不合
45.ABO血型不合
30.RH血型不合^
胎心
46.胎心率基线V120次/分或
>160次/分
47.胎儿窘迫
环境与社会因素
28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染
29.家庭中受歧视
备注
1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
例1：
身高145cm（A级）、Hb7克（A级）评分为5+5=10分，总评10分A级；例2:
人流2次史（A级）、此次妊娠宫高小于第10百分位（B级），评分5+10=15分，总评分15分B级；例3:
高龄初产（A级）、子宫肌瘤剜除史（B级），先天性心脏病紫绀型（C级），评分5+10+20=35分，总评分为35分C级。
2.评分为A级（除特殊标记★外）的高危孕妇，由乡镇、街道医疗保健机构进行管理。
3.评分为A级带★以及评分为B级（除特殊标记★外）的高危孕妇由县级医疗保健机构进行管理。
4.评分为B级带★以及评分为C级（除特殊标记★外）的高危孕妇由市县孕产妇抢救中心进行管理。
5.评分为C级带★以及其它合并有复杂、疑难高危因素的孕妇由济南市危急重症孕产妇定点救治医疗机构进行管理。
6.每级评定中，累计分值越高，危险程度越大。
7.传染病、性病、艾滋病按照有关规定进行管理。
附件2
济南市
县（市）
高危孕产妇登记本
填表说明
1.凡在本单位进行产前检查的孕妇均应筛查高危，凡筛查出的高危孕妇均应按孕期填写此表。
2.一个孕妇填写一行，早孕期筛查出高危延续至中、晚孕者请接着在同一行内填写。
3.孕产妇编号按年度-乡镇序号-行政村序号-流水号编制（□□-□□-□□-□□□□），乡镇序号由市县编制，行政村序号由乡镇编制。
4.高危因素代号、高危评分按《济南市高危孕产妇评分表》进行填写，代号为级别+序号，如妊娠期高血压代号为
“A25。
5.该高危孕产妇如转诊，请注明上转医院名称及转诊日期。
孕产妇
保健手
册编号
姓名
年龄
详细地址乡、街
（路）管区、村
丈夫
姓名
联系电话
孕早期初筛结果
管理措施
管理结局
日期
孕周
咼危因素代号
■t宣-
宣
转
其它
好好
加
解
接诊医院
孕中期复评结果
管理措施
管理结局
孕晚期复评结果
管理措施
管理结局
孕产妇
结局
新生儿结局
日期
孕周
咼危因素代号
宣
教
转诊
其它
好转
加重
解除
接诊医院
日期
孕周
咼危因素代号
■t宣-教
转诊
其它
好转
加重
解除
接诊医院
分娩
日期
附件3
序号
本次产检
下次产检
预约单位
预约医师
日期
孕周
日期
孕周
首次建册情况:
姓名：
户口地址：
_联系电话：
_高危因素：
_处理意见：
年龄:
_孕周：
周
Z现住址:
建册单位：
户口性质：
□常住□流动
高危评分:
医生签名:
产检医院:
高危评分:
检查日期（追访）：
孕周：
周
高危因素：
处理意见：
检查日期（追访）：
孕周：
周
高危因素：
处理意见：
检查日期（追访）：
孕周：
周
高危因素：
处理意见：
医生签名:
附件4
济南市高危孕产妇分级管理及危急重症孕产妇
指导抢救划片范围
县区
A级单位
B级单位
C级单位
定点救治
历下
历下区三院历下区医院济南艾玛妇产医院
市一院武警总院省中医
齐鲁医院省立东院千佛山医院市中心医院
齐鲁医院千佛山医院
市中
济南圣玛丽亚妇产医院
省警官医院中医大二附院
市妇幼保健院
槐荫
吴家堡医院
106医院
槐荫区医院省立医院西院
市立五院省立医院
省立医院
长清
长清区中医院
长清区医院
平阴
孝直医院东阿医院
平阴县中医院
平阴县医院
天桥
省医科院附院
456医院
山大二附院军区总医院市立四院
省交通医院
山大二附院
济阳
济阳县中医院
济阳县医院
商河
龙桑寺医院郑路医院
商河县中医院商河保健站
商河县医院
历城
森特医院
历城区中医院
市立三院历城区医院济钢医院
省立医院东院
章丘
秀穗医院刁镇医院高官寨医院埠村医院宁家埠医院辛寨医院
明水社区卫生服务中心龙山党家社区卫生服务中心
章丘市医院章丘妇保院
附件5
济南市高危孕产妇转诊通知单
（第一联转出单位保存）
孕妇姓名
年龄
民族
文化程度
家庭住址
联系电话
家属姓名
与孕妇关系
入院情况
（主诉）
诊断
处理简要
经过
生命体征
①BP
②R
③P④T
胎心率
胎儿情况
□死
□活□窒息
宫缩
产前出血
□无
□有
已出血
亳升
已经历的
产程时间
转诊原因
途中处理记录
转出
转诊
转出
日护送者
医院
医生签名
时间
时姓名及身份
转入
接诊
转入
日
医院
医生签名
时间
时转诊工具
分
向转诊单位反馈结果
1.
抢救成功2.抢救失败
3.入院时已死亡
向转诊单位反馈转诊评价
1.
及时2.延误3.应纠正的情况
济南市高危孕产妇转诊通知单
（第二联接诊单位保存）
孕妇姓名
年龄
民族
文化程度
家庭住址
联系电话
家属姓名
与孕妇关系
入院情况
（主诉）
诊断
处理简要经过
生命体征
①BP②R③P④T
胎心率
胎儿情况
□死□活□窒息
宫缩
产前出血
□无□有
已出血
亳升
已经历的产程时间
转诊原因
途中处理记录
转出医院
转诊医生签名
转出时间
日时分
护送者姓名及身份
转入医院
接诊医生签名
转入时间
日时分
转诊工具
向转诊单位反馈结果
1.抢救成功2.抢救失败3.入院时已死亡
向转诊单位反馈转诊评价
1.及时2.延误3.应纠正的情况
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