葫芦岛大体医疗保险定点医药机构.docx

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葫芦岛大体医疗保险定点医药机构

葫芦岛市大体医疗保险定点医药机构

协议治理暂行方法

第一章总则

第一条为进一步提高大体医疗保险治理效劳水平，增强大体医疗保险定点医药机构效劳协议治理（以下简称“协议治理”）工作，标准定点医药机构效劳行为，依据《关于完善大体医疗保险定点医药机构协议治理的指导意见》（人社部发〔2021〕98号）、《关于印发大体医疗保险定点医药机构协议治理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）等有关规定，结合我市实际情形，制定本方法。

第二条本方法适用于全市大体医疗保险定点医药机构的申请、评估、谈判、签定大体医疗保险效劳协议（以下简称效劳协议）、考核、监督及治理工作。

第三条定点医药机构是指经各级卫生计生、食物药品监督治理行政部门批准取得执业资格和经营资格的医药机构，经大体医疗保险经办机构（以下简称经办机构）组织评估委员会评估合格并签定效劳协议，并为大体医疗保险参保人提供医疗、药品零售效劳医疗机构和零售药店的统称。

第四条经办机构在确信定点医药机构和协议治理进程中要依照公平公布、强化监督、优化效劳的要求，遵循供需平稳、择优选择、实行动态治理。

第五条坚持市级统筹、分级治理的原那么，市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议治理监督指导工作，全市定点医药机构准入由市经办机构统一组织评估，并负责市本级（含连山区、龙港区、南票区、杨家杖子经济技术开发区）定点医药机构的考核、监督和治理工作；兴城市、绥中县、建昌县经办机构负责本行政区域定点医药机构的考核、监督和治理工作。

第六条经办机构和定点医药机构要严格遵循效劳协议的约定，认真履行协议，对违背效劳协议约定的，应当依照协议追究违约方的责任。

第七条经办机构与定点医药机构在受理、评估、谈判、签定效劳协议或在协议执行进程中产生争议的，可向同级人力资源和社会保障行政部门申请协商处置。

协商处置后仍有争议的，可依法提起诉讼。

第二章定点医药机构准入条件

第八条定点医疗机构准入条件。

一、经各级卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类所有制医疗机构，和经军队主管部门批准开展对外效劳的军队医疗机构（美容、整形、不孕不育等要紧提供非大体医疗效劳的机构除外）。

二、遵守国家有关医疗效劳治理的法律法规和标准，有健全和完善的医疗效劳治理制度，一年内未受到行政惩罚或无重大医疗事故。

3、遵守食物药品监督治理行政部门相关法律法规，有健全和完善的药品质量保证机制，能确保按需供药、备药，严格依照卫生计生行政部门规定用药。

4、成立与大体医疗保险治理相适应的内部治理制度，设立与大体医疗保险工作相对应的业务科室或专职工作人员。

5、依据有关法律法规设置药、械的进、销、存台账及财务账簿，保留完整的相关凭证。

6、科室设置、人员配备、设施设备要符合卫生计生行政部门相关法规和政策规定。

7、有稳固的执业场所，经卫生计生行政部门批准执业资格，正常运营三个月以上，且场所利用权或租赁合同不低于三年。

8、依法为员工缴纳社会保险。

第九条定点零售药店准入条件。

一、依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》。

二、严格依照《药品经营许可证》规定的范围经营，遵守食物药品监督治理等相关行政部门的治理规定，有健全、完善的药品质量保证制度，确保提供的药品平安、有效，一年内未受到行政惩罚。

3、成立与大体医疗保险治理相适应的内部治理制度。

4、依照相关法律法规设置药、械的进、销、存台帐及财务账簿，保留完整的相关凭证。

五、有稳固的执业场所，取得《药品经营许可证》、正常运营三个月以上，且场所利用权或租赁合同不低于三年，与《药品经营许可证》中“注册地址”维持一致，实现布局合理且完全独立。

六、依照食物药品监督治理行政部门要求，配备与经营范围相适应的具有药师（含中药师）以上技术职称或执业资格的药学技术人员。

7、依法为员工缴纳社会保险。

第十条定点医药机构应具有的信息系统条件

1、定点医药机构应具有与定点业务相适应的运算机硬件和

网络条件，并利用运算机系统开展业务，保证医疗保险数据实时上传市医保中心数据库。

定点医药机构可自行选择采纳接口方式或直接联入方式与市医保中心结算系统进行对接。

2、定点医药机构所选择的系统开发保护单位应具有足够的

技术支持能力，知足业务变更和系统升级的需要。

定点医药机构应将系统开发保护单位的大体信息报市劳动保障信息中心备案。

3、定点医药机构应慢慢采纳运算机系统，进行医用器材和

药品的进、销、存治理，确保发票、进货清单和系统记录的进、销、存数据相符。

定点医药机构有义务向医疗保险经办部门提供相关数据。

此项内容作为协议治理优先准入的条件。

4、定点医药机构要确保运算机系统平安。

成立完善的计算

机系统治理制度，利用正版软件系统，安装必要的防火墙和杀毒软件，禁止与互联网及其它网络系统联接，禁止擅自修改市劳动保障信息中心统一分派的IP地址、子网掩码、网关等设置。

5、定点医药机构应指定运算机系统治理负责人和操作员，

负责人应具有必要的运算机应用常识，并及时向市劳动保障信息中心报备负责人的联系信息。

第三章定点医药机构的申报材料

第十一条定点医疗机构申报材料

一、申请报告及《协议治理医疗机构申请表》（葫芦岛市人社网下载）。

二、《医疗机构执业许可证》、《工商营业执照》（营利性医疗机构）副本及复印件、《民办非企业记录证书》副本及复印件。

3、军队医疗机构另需提交《军队单位对外有偿效劳许可证》、《军队单位对外有偿效劳收费许可证》及复印件。

4、专业技术人员的专业技术资格证、执业证、职称证书、执业药师注册证、护士证及复印件。

五、大型医疗设备清单、购进发票及说明书及复印件。

6、开业以来的财务收支报表及复印件。

7、营业用房的房产证明材料原件及复印件，其中：

租用处所经营的，提供租房协议原件及复印件。

八、缴纳社会保险的证明材料。

九、银行开户的相关材料。

10、申请定点门诊的另需提供药品品种清单。

1一、《定点医药机构运算机系统备案表》和运算机系统负责人、操作员信息（含专业、年龄、职称、联系方式）。

第十二条定点零售药店申报材料

一、申请报告及《协议治理零售药店申请表》（葫芦岛市人社网下载）。

二、《营业执照》副本、《药品经营企业许可证》副本和及复印件。

3、药师（含中药师）以上技术职称的药学技术人员提供专业技术职称证书及复印件，具有执业资格的药学技术人员提供执业药师资格证书、注册证书及复印件。

4、开业以来的财务收支报表及复印件。

5、营业用房的房产证明材料原件及复印件，其中租用处所经营的，提供租房协议原件及复印件。

6、缴纳社会保险的证明材料。

7、银行开户的相关材料。

八、装订成册的药品品种清单。

九、《定点医药机构运算机系统备案表》和运算机系统负责人、操作员信息（含专业、年龄、职称、联系方式）。

第四章定点医药机构的评估及签约

第十三条市经办机构负责评估工作的组织开展。

考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等大体环节。

定点医药机构评估工作每一年组织一次，每一年3月份集中受理医药机构定点申请。

第十四条经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场考察核实，并对医药机构的内部治理、信息化建设、医疗效劳能力等情形是不是符合大体医疗保险治理要求进行检查，核查后的信息由医药机构签章确认后，在评估时递交专家审阅。

第十五条经办机组成立专家咨询委员会开展评估，也可依如实际情形组织相关单位开展评估。

专家咨询委员会受经办机构委托，作为第三方对申请签约的医药机构履约能力进行评估。

第十六条评估的内容包括：

医药机构资质情形、所在地域医药机构布局情形、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、治理能力、专业特色、效劳许诺等。

经办机构应依照评估内容确信标准并量化，评估时应按统一标准，公平、公正进行评估打分。

第十七条市经办机构发布统筹地域定点医药机构协议治理的格式文本，协议内容包括效劳人群、效劳范围、效劳内容、效劳质量、系统建设、数据质量、治理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处置等。

经办机构应依照“公平、公正、公布”的原那么与拟新增的定点医药机构开展协商谈判。

每期谈判期限为60个工作日。

两边达到一致意见的，签定协议；无法达到一致意见的，不签定协议。

第十八条经办机构将拟新增定点医药机构名单在统筹地域社会保险门户网站上向社会公示，公示期为5个工作日。

公示期间接到相关举报投诉的，经办机构需认真进行调查核实，情形属实的，不得签定效劳协议。

第十九条经办机构与验收通过的新增医药机构签定医保定点效劳协议，将签约名单及签定的效劳协议报同级人力资源和社会保障部门备案。

因医药机构缘故，未能在约定日期内签定定点效劳协议的，视作自动舍弃。

第五章效劳协议的履行

第二十条经办机构应催促定点医药机构一起遵守协议条款，增强自身内部治理，为参保人员提供优质的医疗保障效劳。

第二十一条经办机构可通过举报投诉、日常检查、随机抽查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点医药机构的协议履行情形进行检查。

第二十二条经办机构依照定点医药机构违约情形，依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等方法进行处置，并依照年度考核评分按比例扣除保证金。

第二十三条经办机构对定点医药机构的信息进行治理，按期开展定点医药机构大体信息审核。

定点医药机构发生地址、法定代表人、级别、归并重组等重要信息变更的，应依照有关规定和协议条款进行治理，必要时应先暂停协议并组织从头评估，依照评估结果决定是不是继续履行协议。

第六章协议暂停或终止

第二十四条经办机构要增强协议履行监督，将定点医药机构的效劳行为纳入社会诚信体系，在市场准入、资质认定、行政审批、政策支持等方面实行诚信治理。

定点医药机构应培育诚信执业、诚信采购、诚信诊疗、诚信收费理念，坚持合理检查、合理收费、合理用药、合理医治等诚信医疗效劳准那么。

关于失信的定点医药机构，经办机构可采取黑名单制度、向社会披露曝光、行业禁入等方法，对失信定点医药机构实施惩戒。

第二十五条经办机构应依照协议规定，受理定点医药机构暂停效劳的申请，并约定暂停时限，暂停时刻不超过6个月。

第二十六条经办机构查实定点医药机构存在违约行为，依据《葫芦岛市大体医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议书》和《葫芦岛市大体医疗保险定点零售药店效劳协议书》的协议规定，需暂停医疗保险效劳的，应书面通知对方，并自书面通知之日起暂停协议。

暂停期满，经办机构应付其整改情形进行检查，验收通事后恢复协议。

第二十七条定点医疗机构有以下情形之一的，终止效劳协议，违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，医保基金已支付的违规费用由经办机构予以追回：

1、暂停协议期间未进行及时、有效整改的；

2、协议有效期内累计3次被暂停协议，或年度内累计发生3次及以上医疗事故并造成严峻后果的；

3、以伪造医疗文书、财务单据或凭证，虚构医疗效劳、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，骗取医保基金的；

4、协议期内为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

5、被撤消《医疗机构执业许可证》、《营业执照》的或被其它行政主管部门停业处置的；

6、确信取得医疗保险定点资格后，持续6个月及以上不能提供医保效劳的；

7、将医疗保险定点资格出租、出兑、转让的；

八、年度考核评分不满60分的；

九、其它造成严峻后果或重大阻碍的违规行为。

第二十八条定点零售药店有以下情形之一的，终止效劳协议，违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，医保基金已支付的违规费用由经办机构予以追回：

一、持续两年受停止效劳协议处置的或年度内受到2次以上（含2次）停业处置的;

二、受到人力资源和社会保障局及医疗保险经办机构责令限期整改处置，整改期满仍不合格的；

3、利用参保人IC卡销售非医疗保险基金支付范围内的生活用品、保健品或食物的；

4、与持卡人联手采取用现金兑换医疗保险卡内金额的手腕骗取医疗保险基金的；

五、取得定点资格后,持续六个月及以上不能起到为参保人效劳作用,无经营地址、不营业或将医疗保险资格继承、出租、出兑、转让的;

6、擅自将医保网络迁至、租借给非定点医药机构或不交纳网络保护费用致使医保系统不能正常运行的;

7、年度考核评分不满60分的;

八、被食物药品监督治理部门撤消《药品经营许可证》或被工商行政治理部门撤消《营业执照》的。

第二十九条对被撤消《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》或违背相关法规被有关部门惩罚的，或因违规被经办机构终止协议的医药机构，经办机构应书面通知其终止协议。

第三十条定点医药机构以讹诈、伪造证明材料或其他手腕骗取医疗保险基金的，由经办机构上报行政部门，涉嫌犯法的，由行政部门依照有关法律法规移送司法机关处置。

第三十一条经办机构应通过统筹地域社会保险门户网站发布定点医药机构被终止效劳协议的相关信息。

第三十二条因违规被终止效劳协议的定点医药机构，一年内不得再次申请定点，同时在终止医保效劳协议期限内，经办机构再也不受理同连续锁体内所有法定代表人或投资人在原经营场所医保定点相关业务。

第七章附则

第三十三条本方法实施前经行政审批且在协议效劳期内的定点医药机构继续履行原效劳协议。

第三十四条协议期满，经办机构应与考核合格的定点医药机构就续签事宜进行协商，并对协议内容进行必要的谈判。

两边协商一致后可直接续签协议。

第三十五条申请生育保险定点医疗机构另提供《母婴保健效劳执业许可证》及复印件；卫生计生行政部门对打算生育效劳项目的批复文件及复印件；从事生育效劳项目卫生技术人员的母婴保健技术相关资格证书及复印件。

工伤保险和生育保险定点医疗机构的效劳协议治理参照本方法执行，

第三十六条本方法由市人力资源和社会保障局负责说明。

第三十七条本方法自发布之日起实施。

原有政策规定与本方法不一致的按本方法执行。