公路水运工程试验检测机构等级复核申请书.doc
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公路水运工程试验检测机构等级复核
申请书
申请机构名称：
（章）
申请日期：
年月日
交通运输部工程质量监督局制
填表须知
一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第页，共页。
三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。
若为独立法人的此项不填。
四、本《申请书》所选“□”内打“√”。
五、检测机构主要负责人简历栏：
分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。
六、本《申请书》适用等级换证和增项复核的申请。
一、试验检测机构综合情况
机构名称
机构性质
□社团法人□事业法人□企业法人□其他
联系地址
邮编
联系电话
传真
E-mail
所属法人
机构名称及法人代表
所属法人
机构性质
□社团法人□事业法人□企业法人□其他
联系地址
邮编
联系电话
传真
E-mail
法定代表人或机构行政负责人
电话
手机
营业执照
开户银行及帐号
人员情况
持试验检测人员证书总人数
持试验检测工程师证书人数
相关专业高级职称人数
试验检测用房
总面积（m2）
行政、技术和质量负责人
姓名
性别
出生
日期
职务
职称
专业
从事试验检测年限
检测人员证书编号
申请类型
□换证复核□增项复核
已有等级类型或
已批准的增项内容
认证/认可情况
（认证/认可部门/时间/证号）
二、试验检测业务范围表
第页共页
序号
试验检测参数
采用的试验检测方法和标准（名称/编号）
所用主要仪器设备名称
设备编号
主要操作人员
备注
注：
1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写。
2.增项复核只填写增加部分。
三、组织机构框图
注：
1.独立法人的画出本试验检测机构内、外（行政或业务指导）部关系;
2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中所处位置、所有（人事、财务、后勤保障）二级机构及内、外部关系；
3.直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接。
四、试验检测机构主要负责人简历
姓名
性别
出生日期
照片
学历
职称
从事试验检测工作年限
毕业院校、专业、时间
职务
检测人员证书编号
业
务
专
长
本
人
主
要
工
作
经
历
和
试
验
检
测
业
绩
本人签名：
注：
主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。
五、在岗人员一览表
第页共页
序号
姓名
性别
出生年月
岗位职务、任职部门
学历和专业
职称
检测人员证书
编号
从事试验
检测年限
六、试验检测仪器设备一览表
第页共页
序号
设备编号
设备名称
型号规格
生产厂家
购置
日期
单价
（元）
量程或规格
准确度
检定/校准周期
检定/校准单位
最近检定/校准日期
保管人
备注
注：
1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列仪器设备顺序填写。
2.增项申报只填写增加部分。
七、复核意见
主管单位意见：
（公章）
年月日
所在地省级质监机构核查意见：
（公章）
年月日
复核结果：
（公章）
年月日
备注：
附件I：
试验检测人员、设备、环境变动情况一览表
内容
申报等级（或上次复核）情况
目前情况
检测人员
职务
姓名
职称
试验检测证书编号
职务
姓名
职称
试验检测证书编号
行政负责人
行政负责人
技术负责人
技术负责人
质量负责人
质量负责人
检测人员持证总人数：
人，其中检测工程师：
人（目前仍在岗人数：
有人在岗），检测员人（目前仍有人在岗），相关专业高级职称人数：
人
检测人员持证总人数：
人，其中检测工程师：
人，检测员人，相关专业高级职称人数：
人
检测人员变动情况：
仪器设备
仪器设备：
台（套），价值：
万元
仪器设备：
台（套），价值：
万元
主要增加仪器设备：
工作环境
机构地址：
用房面积：
m2，其中试验室m2
机构地址：
用房面积：
m2，其中试验室m2
附件II：
试验检测业绩一览表
第页共页
序号
项目名称
主要工作内容及工作量
项目（或授权）负责人
起止日期
完成情况
注：
1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写。
2.增项复核只填写增加部分。
附件III：
试验检测人员培训记录一览表
序号
培训名称
培训组织单位
主要培训内容
培训时间
主讲人
参加培训的试验检测人员
培训效果
注：
按参加新标准、新规范的宣贯培训，参加行业新办法的宣贯培训，参加行业管理部门或专业机构组织的业务知识培训，组织机构内部专业知识培训等分类填写。
附件VI：
参加能力验证和比对试验记录一览表
序号
项目（参数）名称
能力验证和比对试验
组织单位
参加单位
起止日期
参加人员
评价结果
附件V：
受表彰和处罚（包括通报批评）情况一览表
序号
项目名称
表彰/处罚单位
表彰/处罚内容
表彰/处罚日期
处理结果
附件1
公路水运工程试验检测机构现场核查评分表
机构名称：
证书编号：
类别
考核项目
规定分值
评分标准
评分
备注
基本条件
1
试验检测人员、设备、环境是否满足相应等级标准要求
不符合要求直接得0分
2
上年度信用等级为B级及以上且等级证书有效期内信用等级为C级次数不超过1次
不符合要求直接得0分
3
所开展的试验检测参数是否覆盖批准的所有试验检测项目且不少于批准参数的70%
不符合要求直接得0分
4
甲级及专项类检测机构每年应有不少于一项高速公路或大型水运工程现场检测项目或设立工地试验室业绩，其他等级检测机构每年应有不少于一项公路水运工程现场检测项目或设立工地试验室业绩
不符合要求直接得0分
管理
情况
34分
持证人员变更
6分
有效期内持证人员变更比例在40%以内，不扣分；否则，变更每增加10%扣1分。
机构重要变更
5分
试验检测机构的重要变更（指机构行政负责人、技术、质量负责人、地址等的变更）未在规定期限内办理变更手续，扣5分。
环境状况
4分
1.试验室布局合理；2.仪器设备摆放合理整齐；3.环境整洁干净；4.环境条件满足检测要求。
一处不达标扣0.5分。
管理体系运行
5分
1.质量管理体系运行记录完整，能有效运转；2.人员了解运行管理要求并按要求落实。
每项不满足扣2分～3分。
试验记录、报告
4分
1.档案分类清晰、管理规范、查询方便；2.相关标准规范收集齐全，现行有效并受控；3.记录、报告格式规范一致；4.相关信息完整；5.更改规范，签字齐全；6.报告签字人具备资格；7.结论表述正确；8.依据标准正确。
每项不满足扣0.5分；发现伪造报告，取消复核资格。
仪器设备管理
6分
1.有专人管理仪器设备，固定存放地点；2.使用记录齐全完整；3.仪器设备档案齐全完整；分类清晰、管理规范、查询方便；4.各种标识齐全、规范；5.设备按规定维护、保养；6.仪器设备按规定检定、校准。
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