脑外伤低钠血症.ppt

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重型颅脑损伤后中枢性低重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗钠血症的诊断与治疗定义定义2中中枢枢性性低低钠钠血血症症是是由由于于中中枢枢神神经经系系统统的的病病变变而而引引起起的的一一组组以以血血钠钠降降低低为为主主要要临临床床表表现现的的临临床床综综合合症症，又又称称为为低低钠钠性性脑脑病病，它它包包括括脑脑性性盐盐耗耗综综合合症症（Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS），和和抗抗利利尿尿激激素素分分泌泌异异常常综综合合症症（Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH）二二种种类类型型，中中枢枢性性低低钠钠血血症症患患者者中中约约50%见见于于鞍鞍区区手手术术和和重重型型颅颅脑脑损伤后，约损伤后，约25%的患者为原发性。

的患者为原发性。

3发生率发生率4蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后脑外科手术后SIADH的发生率为的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为发生率为33%；由于在八十年代前人们将由于在八十年代前人们将CSWS等同于等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的的病人，病人，黄海能等报道重型颅脑外伤病人中黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生的发生率为率为71%；霍旭等分析了霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中例神经外科低血钠病人，其中CSWS为为8%。

一般认为一般认为CSWS的发生率高于的发生率高于SIADH。

5发病机理发病机理6

（一）

（一）SIADH由由于于丘丘脑脑下下部部-垂垂体体系系统统受受损损引引起起促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素（ACTH）和和抗抗利利尿尿激激素素（ADH）分分泌泌异异常常，导导致致尿尿钠钠排排出出增增多多，肾肾脏脏对对水水的的重重吸吸收收增增加加而而引引起起血血钠钠下下降降、低低血血渗渗透透压压而而产产生生的的一一系系列列神神经经受受损损的的临临床床症症状状，该该综综合合征征由由Schwartz等等在在1957年年命命名名为为抗抗利利尿尿激激素素不不适适当当分分泌泌综综合合征征，简简称称为为SIADH。

SIADH时时可可无无低低血血容容量量、无无低低血血压压、无无肾肾上上腺腺功功能能不不全全等等非非渗渗透透压压性性刺刺激激因因素素，血血浆浆ADH相相对对于于血血浆浆渗渗透透压压不不适适当当的的升升高高，血血浆浆渗渗透透压压降降至至阈阈值值以以下下时时仍仍不不能能有有效效地地抑抑制制ADH的的分分泌泌，而而ACTH则则相相对对分泌不足。

分泌不足。

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（二）

（二）CSWS颅颅脑脑损损伤伤可可破破坏坏含含有有ANP和和BNP的的细细胞胞，同同时时损损坏坏了了血血脑脑屏屏障障从从而而引引起起尿尿钠钠增增多多肽肽的的不不适适当当的的分分泌泌。

此此外外当当急急性性颅颅脑脑损损伤伤时时可可产产生生一一种种内内源源性性钠钠-钾钾泵泵抑抑制制因因子子，称称地地高高辛辛样样物物（DLS），该该物物质质可可作作用用于于肾肾小小管管上上的的钠钠-钾钾泵泵，从从而而使使用用使使钠钠-钾钾交交换换减减少少，尿尿钠钠排排出出增增多多。

CSWS最最早早由由Peters于于五五十十年年代代初初提提出出，但但在在八八十十年年代代前前人人们们多多将将CSWS等等同同于于SIADH，至至八八十十年年代代后后期期越越来来越越多多的的学学者者认认为为CSWS的的发发病病原原因因与与中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病引引起起心心钠钠素素（ANP）或或/和和脑脑钠钠素素（BNP）对对肾肾脏脏神神经经调调节节功功能能紊紊乱乱，从从而而造造成成肾肾小小管管对对钠钠的的重重吸吸收收障障碍碍有有关关。

8体体液液与与电电解解质质的的基基本本概概念念9体液量在成年男性约占体重的体液量在成年男性约占体重的60%，女性为女性为55%，细胞内液在男性为细胞内液在男性为40%，女性为，女性为35%，细胞外液均为细胞外液均为20%，细胞外液的细胞外液的20%中，中，15%为组织间液，为组织间液，5%为血浆。

为血浆。

10成年人每日的出入水量维持在成年人每日的出入水量维持在2000-2500ml。

11血浆渗透压的计算公式血浆渗透压的计算公式血浆渗透压（血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+K+BUN/2.8+Glucose/18血浆渗透压的正常值约为：

血浆渗透压的正常值约为：

300m0sm/L12低血钠病人补钠量的计算公式低血钠病人补钠量的计算公式补钠量（补钠量（mmol/L）=（血清钠正常值（血清钠正常值-血清钠测得值）血清钠测得值）体重体重0.61克钠盐克钠盐=17mmol/L钠钠13神外病人每日钠、钾和糖需要量神外病人每日钠、钾和糖需要量电解质电解质需要量需要量钠钠50mEq/m2/day钾钾40mEq/m2/day糖糖100g/m2/day14常用静脉用液的电解质含量常用静脉用液的电解质含量溶液溶液渗透压渗透压（mOsm/L）Na+（mEq/L）Cl-（mEq/L）K+（mEq/L）HCO2-（mEq/L）糖糖（Gm/L）生理生理盐水盐水3081541545%糖盐水糖盐水56015415450林格林格氏液氏液27313010945%糖水糖水252503%氯化钠氯化钠103051351315临床表现临床表现16虽虽然然SIADH和和CSWS二二综综合合征征发发病病机机理理不不同同，但但在在临临床床上上均均可可见见于于鞍鞍区区手手术术和和重重型型颅颅脑脑损损伤伤后后，均均表表现现为为低低钠钠血血症症，临临床床症症状状也也相相似似。

常常见见的的临临床床表表现现有有：

食食欲欲下下降降、头头痛痛、易易怒怒和和肌肌无无力力。

严严重重低低钠钠（120mmol/L）或或血血钠钠下下降降过过快快（0.5mmol/hr）时时可可引引起起神神经经-肉肉肌肌兴兴奋奋、脑脑水水肿肿、肌肌肉肉抽抽动动或或痉痉挛挛、恶恶心心、呕呕吐吐、昏昏迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。

迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。

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（一）

（一）SIADHSIADH的临床特点的临床特点在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利尿激素的异常分泌；尿激素的异常分泌；低钠血症伴有高尿渗透压；低钠血症伴有高尿渗透压；常伴有高血容症（偶为等血容）；常伴有高血容症（偶为等血容）；常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；18病因病因1）颅内疾病：

）颅内疾病：

脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；脑外伤：

约有脑外伤：

约有4.6%的脑外伤病人可出现的脑外伤病人可出现SIADH；颅内压增高；颅内压增高；颅内肿瘤手术后；颅内肿瘤手术后；蛛网膜下腔出血后。

蛛网膜下腔出血后。

2）中枢神经系统以外的病变）中枢神经系统以外的病变肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺结核；肺结核；肺曲霉病肺曲霉病贫血贫血严重创伤、恶痛、低血压等；严重创伤、恶痛、低血压等；急性间隙性卟啉病；急性间隙性卟啉病；3）药物：

）药物：

氯磺丙脲，可增加肾对内源性氯磺丙脲，可增加肾对内源性ADH的敏感性；的敏感性；催产素与催产素与ADH有交叉活性；有交叉活性；双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。

双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。

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（二）

（二）CSWSCSWS由由于于颅颅内内疾疾病病引引起起肾肾性性释释钠钠，造造成成低低钠钠血血症症和和细细胞胞外外液液减减少少，动动脉脉瘤瘤性性蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血时时可可引引起起CSWS，CSWS与与SIADH不不同同，前前者者多多伴伴有有低低血血容容量量的的情情况况，因因此此，此此时时给给予予限限水水试试验验将将可可能能加加重重血血管管痉痉挛挛，而而引引起脑缺血。

起脑缺血。

20（三）（三）CSWSCSWS与与SIADHSIADH的鉴别的鉴别CSWSSIADH血血ANP、BNP和和EDLS浓度浓度上升正常血血ADH浓度浓度正常升高血容量血容量下降上升盐平衡盐平衡负不定脱水征脱水征有无体重体重下降上升或正常肺毛细血管楔状压肺毛细血管楔状压（PCWP）下降（8mmHg）上升或正常中心静脉压（中心静脉压（CVP）下降（6mmHg）上升或正常直立性低血压直立性低血压有可有可无21CSWSSIADH血球容积血球容积增加降低或无变化血浆渗透压血浆渗透压上升或正常下降BUN/肌酐肌酐上升正常血浆蛋白血浆蛋白增高正常尿钠尿钠明显增高增高血钾血钾增高或无变化下降或无变化血尿酸血尿酸正常降低尿量尿量显著增多减少或正常补液试验补液试验（输等渗盐水）（输等渗盐水）症状改善症状无改善限水试验限水试验（液体量（液体量700-1000ml/日）日）临床症状加重血浆渗透压增加，尿钠减少22（四）与其他低钠血症的监别（四）与其他低钠血症的监别营养性低钠：

由于重型颅脑损伤后患者意营养性低钠：

由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。

过常规补充钠盐即可得到纠正。

23中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。

对于这种由于释性低钠。

对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生免低钠血症的发生24（五）近年来国内神经外科病人五）近年来国内神经外科病人发生低钠血症情况的报道发生低钠血症情况的报道作者作者时间时间病例数病例数报道题目及病因报道题目及病因发生时间发生时间治疗方法治疗方法结果结果分型分型王成元等王成元等2001年年15例例重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征盐耗综合征15例例伤后或术后伤后或术后6-12天天水化、补钠水化、补钠8-14天后血钠均正常天后血钠均正常CSWS杨少春等杨少春等2002年年5例例颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断伤后伤后5-8天天水化、补钠水化、补钠2-4周后血钠正常周后血钠正常CSWS陈宝智陈宝智2003年年25例例鞍区手术后水盐代谢失调的治疗鞍区手术后水盐代谢失调的治疗（垂体腺瘤（垂体腺瘤19例、颅咽管瘤例、颅咽管瘤5例例、脑膜瘤、脑膜瘤1例）例）术后术后6小时小时-8天天水化、补钠水化、补钠补充补充ADH19例出院时治愈例出院时治愈4例永久性多尿例永久性多尿CSWSSIADHDI张征军等张征军等2003年年12例例中枢性低钠血症的诊断和治疗中枢性低钠血症的诊断和治疗（外伤（外伤8例、脑溢血例、脑溢血2例、前交例、前交通动脉瘤通动脉瘤1例、鞍区肿瘤例、鞍区肿瘤1例）例）不详不详6例限水例限水6例补钠例补钠7-10天后天后4例治愈例治愈出院时全部治愈出院时全部治愈