中山市科技企业孵化器认定申请表制填报说明模板.docx

中山市科技企业孵化器认定申请表制填报说明模板.docx

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中山市科技企业孵化器认定申请表制填报说明模板

中山市科技企业孵化器

认定申请表

孵化器名称：

（孵化器名称需规范，如xxx孵化器）

运营管理单位：

（盖章）

法定代表人：

填报日期：

年月日

中山市科学技术局

2021年制

填报说明

1.申报资料由申报单位填制，填报时应据实填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册。

2.孵化器类型包括：

综合孵化器、专业孵化器、港澳台孵化器。

3.专业孵化器所属专业领域可从以下分类中选择：

（1）电子信息

（2）先进制造（3）航空航天（4）现代交通（5）生物医药与医疗器械（6）新材料（7）新能源与节能（8）环境保护（9）地球、空间与海洋（10）核应用技术（11）现代农业（12）文化创意（13）其他。

4.相关指标解释

（1）专利：

包括发明专利、集成电路布图设计权、实用新型专利、软件著作权等；

（2）投融资：

包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；

（3）获得投融资的在孵企业数量：

指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资；

5.附件材料装订排序：

（1）认定申请表；

（2）附件：

3-1．运营资质相关文件

3-2．孵化场地情况表

3-3．孵化资金情况表

3-4．专业服务人员情况表情况表

3-5．创业导师情况表

3-6．专业技术服务情况表（专业孵化器必填）

3-7．在孵企业情况表

请逐一编排，统一制作页码。

一、基本情况

孵化器名称

运营机构名称

统一社会信用代码

注册时间

运营时间

法人代表

注册资金（万元）

注册地址

机构性质

事业单位□国有企业□民营企业□其他□

类型

专业□综合□

港澳台□

所属产业领域（仅专业孵化器填写）

负责人

职务

联系电话

联系人

固定电话

手机

邮编

E-mail

联系地址

总体概述：

包括孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等

二、服务能力

1．孵化场地情况

可自主支配的场地范围

（四至边界）

（描叙场地位置情况）

孵化场地总面积（㎡）

其中

在孵企业场地面积（㎡）

公共服务场地面积（㎡）

2．孵化企业情况

在孵企业数（家）

在孵企业知识产权情况

已申请知识产权在孵企业数量：

家，占在孵企业总数的比例%

拥有有效知识产权的在孵企业数量：

家，占在孵企业总数的比例%

同一产业领域企业情况（专业孵化器填写）

在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：

家，占在孵企业总数的比例%

3．投融资服务情况

孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）

获得投融资的在孵企业数（家）

4．孵化管理服务团队情况

孵化器管理人员数量

人

其中：

大专以上学历人数

人

大专以上学历人员占比

其中：

专职从事企业孵化服务人数

人

专职从事企业孵化服务人员占比

创业导师数量

5.孵化器为在孵企业提供的主要服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况

6.孵化器的特色服务情况介绍

三、发展思路、目标及措施

下一步发展思路、目标及措施

申报单位承诺

本单位承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本单位愿承担一切责任。

法定代表（签字）：

申报单位（公章）

 年月日

镇街科技部门意见：

（盖章）

年月日

附件：

3-1．运营资质相关文件

3-2．孵化场地情况表

3-3．孵化资金情况表

3-4．专业服务人员情况表

3-5．创业导师情况表

3-6．专业技术服务情况表（专业孵化器必填）

3-7．在孵企业情况表

附件3-1

运营资质相关文件

1.孵化器运营机构法人营业执照或社会统一信用代码证复印件。

2.孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件。

3.孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件。

附件3-2

孵化场地情况表

序号

场地地址

可自主支配场地面积（㎡）

其中（㎡）

产权情况（是/否）

在孵企业

使用面积

公共服务

场地面积

其他面积

自有产权

受托管理

租赁

1

2

3

须附：

1．自有产权证明须提供产权证复印件。

2．受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。

3．租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。

4.孵化器场地平面图、实景图片（不少于3张）

附件3-3

孵化资金情况表

孵化资金名称

资金规模

组建形式

（自建或合建）

建立机构名称

获得投融资的在孵企业数

在孵企业获得

投融资的资金额

统计单位：

资金（万元）、数量（个）

须附：

孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件以及相关管理规定和资金使用凭证。

附件3-4

孵化器专业服务人员情况表

序号

姓名

年龄

职务

学历

所属部门

负责管理事项

是否接受过孵化器专业培训

1

2

3

4

孵化器专业服务人员合计人，其中接受过孵化器专业培训合计人

注：

此表可自行扩展，须附孵化器1.劳动合同,2.运营单位人员社保缴纳材料，3.学历证书，如有接受专业培训需附培训证书。

附件3-5

创业导师情况表

序号

姓名

所在单位

职务

服务领域

备注

1

2

3

4

注：

创业导师指接受科技部门、行业协会或孵化器聘任，能对创业企业，创业者提供专业化，实践性辅导服务的企业家，投资专家，管理咨询专家。

须附：

1．与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。

2．创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料。

附件3-6

公共服务情况表

序号

公共服务平台名称

运营单位

建设投资金额

（万元）

投入运营时间（年月）

服务领域

1

2

3

须附：

公共服务平台主要仪器设备清单及用途。

注：

公共服务平台，含公共孵化服务平台和专业技术服务平台等。

专业技术服务指孵化器通过公共服务平台，提供细分产业的研究开发、检验检测、小试中试等精准孵化服务。

专业孵化器须有专业技术服务平台。

附件3-7

在孵企业情况汇总表

序号

企业名称

注册时间

统一社会信用

代码

入驻时间

注册资金（万元）

技术领域

使用场地面积

（平方米）

上年度营业收入（万元）

是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号

是否已申请专利

是否拥有有效知识产权

是否获得投融资

1

2

合计

-

须附：

1．所有在孵企业的营业执照或社会统一信用代码证复印件。

要求加盖在孵企业公章（公章不可复印）。

2．所有在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。

3．申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件。

4．获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。

5．获得投融资的在孵企业案例。

注：

在孵企业具备《中山市科技孵化育成体系专项资金使用办法》（中山科发〔2019〕307号）第五条

（二）条件。

此表可续页。