新时代的医药牛品种分析报告.docx
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新时代的医药牛品种分析报告
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2017年6月
正文目录
图目录
表目录
1、细数不同时代的“审美标准”
1.1、2005-2010年：
抗生素的黄金年代
我国是抗生素使用和生产大国，由于历史曾经一段时期感染性疾病高发、国人用药习惯单一，以及政府单独定价、医生利益诉求等多种原因，抗生素行业在
2005-2010年经历了快速发展的黄金时期。
根据PDB统计数据，抗生素在样本医
院的用药金额从2005年的85亿元，快速增长至2010年的200亿元，期间复合增长率接近20%。
但从2010年底的行政降价和随后趋严的限抗政策开始，抗生素行业的春天逐步远去。
图1、2005-2016H1样本医院抗生素用药金额及增速
感染性疾病发病率高，抗生素大行其道
根据1995-2007年疾病分类调查，我国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%-21%。
与此同时，根据2006-2007年卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。
而美英等发达国家仅为22%-25%。
粗略估算，我国年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用（医疗+农业），人均年消费量138克左右，而美国仅13克。
图2、感染性疾病发病率极高
图3、中美抗生素使用对比
单独定价赋予抗生素“免死金牌”，降价和限抗导致行业没落
我国的药品单独定价政策曾经饱受争议，其最早来源于2001年国家计委（发改委的前身）发布的《关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》，在此后相当长的一段时期，除了外资原研药享受了“超国民的待遇”，30种常用抗生素品种也成为了当时的单独定价产品。
具备单独定价资格的药品在当时的数次降价潮中均得以豁免，与其他降价药品相比，利润空间也相对充足，从而获得了一定的超额收益。
直到2010年11月30日，国家发改委发出通知，决定从当年12月12日起，降低头孢曲松等部分单独定价药品的最高零售价格，涉及抗生素、心脑血管等17大类药品，调整后的价格平均降低19%，而相关品种的中标价格也应声下跌。
图4、头孢拉定胶囊（250mg*24粒）单独定价与近年中标价格比较
图5、扬子江的头孢拉定胶囊（250mg*24粒）近年中标价变化趋势
另一方面，针对临床滥用情况，政府开始限抗。
2011年4月，卫生部开始在全国实施抗菌药物专项整治活动，为期三年的限抗令对化学药市场份额排名第一的抗生素子行业增长带来严重影响，整个抗生素子行业近年只能保持微弱增长，而且部分季度甚至出现大幅下滑的现象，抗生素占样本医院用药金额的比重也由2010年的23%下降到2015年的15%，对整个化学药子行业的增长也造成一定拖累，曾经红极一时的抗生素行业就这样逐步走向没落。
图6、2005-2016H1样本医院抗生素用药金额占比变化
1.2、2010-2013年：
独家品种/中药注射剂的狂飙突进
到了2010年前后，整个医药行业进入了政策红利集中释放的黄金发展期，尤其是独家品种、中药注射剂凭借较强的价格维护能力、较高的利润空间和可操作性得以独步天下，成为后来三年具有代表性的利益性品种，也造就了众多上十亿级别的重磅产品。
医药行业的政策红利集中释放
医保扩容：
在此段时期，国家医保的覆盖范围实现从无到有的广覆盖，09版全国医保目录的推出更是实现了医保品种的大幅扩容，为患者带来支付能力提升的同时，也为企业带来产品放量的历史机遇。
尤其是部分创新药、中药注射剂定价往往较高，医保是制约其快速放量的重要因素。
舒泰神的鼠神经生长因子、石药集团的恩必普等国内创新产品在上市后真正实现快速上量都是在2009年纳入全国医保目录后，从而成为受益医保快速放量的典型代表。
图7、2004-2015年城镇居民和职工参保人数
图8、2004-2015年新农合参合人数
表1、历版全国医保目录收录品种数量统计
图9、舒泰神苏肽生销售情况
图10、石药恩必普销售情况
基药目录推出：
2009年8月国家历史性的推出基本药物制度，并于2012年9月颁布新版基药目录，基层市场从2011年开始呈现了出了显著的加速发展态势。
根据南方所的数据，2013年我国基层市场终端销售金额为893亿元，同比增长27%，明显快于全国医药市场18%的增速。
此外，进入基本药物目录的药品，随着国家政策的强力推动，以及报销比例的提升（基本药物报销比例为100%），众多产品获得了历史性的放量机遇。
在这一时期，部分品种的产品优势（特别是相对高定价、使用简单易于基层推广的独家品种和中药注射剂）逐渐开始显现，相关企业也找到了基层推广的有效方法，获得了加速的发展。
最为典型的例子莫过于中恒集团的血栓通粉针、昆药集团的血塞通粉针、天士力的复方丹参滴丸等。
图11、2010-2013年中恒集团注射用血栓通收入及增速
图12、2010-2013年天士力复方丹参滴丸收入及增速
此外，在招标过程中化药降价压力大，而中药则明显受益：
此段时期，“双信封”和最低价中标的招标模式开始步入历史舞台，其中质量分层导致独家品种明显受益。
具体从招标的结果来看，进入基本药物目录的竞争性品种（尤其是化学药）都遭受了严厉的降价压力，很多竞争性品种因为降价失去盈利能力，企业根本没有意愿推广，而中成药大部分都以独家品种为主，在招标政策下其价格维护能力强，在招标中具备明显的价格优势，也使得自2011年起，化药整体的行业增速要略低于中成药。
图13、2003-2014年中成药与化药行业增速对比
独家品种居多的中药注射剂经历了黄金发展阶段
中药注射剂作为现代中药创新形式的代表，最早诞生于上世纪40年代，至今已有60多年的历史。
伴随着在不同时期中国药典的收载情况，中药注射剂主要经历了3个发展阶段：
起步阶段（1980年以前）、缓慢成长阶段（1980-2000年）、快速成长阶段（2000年至今）。
尤其在2010-2013年，中药注射剂因兼具中药功效和化药注射剂型的独特优势，独家品种居多议价能力强，高定价高毛利为学术推广预留充足空间，且充分享受了医保和基药的政策红利，从而经历了快速成长的黄金发展期。
图14、中药注射剂发展历程回顾
根据最新数据统计，2015年中药注射剂的终端销售规模达到882亿元，同比增长1.42%，增速明显放缓，而此前几年的复合增长率在25%以上，高于行业平均水平。
目前我国获得CFDA生产批文的中药注射剂约有140种，生产厂家约400家，市场集中度相对较高，CR10约45%，CR20在70%左右，已经诞生了诸如中恒集团的注射用血栓通、步长制药的丹红注射液等超级明星大品种。
整体来看，中药注射剂虽然独家品种较多，但治疗领域和批文数量比较集中（大多集中在心脑血管、抗感染、抗肿瘤等大病种领域），产品竞争相对无序，许多临床常见的非独家品种竞争异常激烈。
图15、中药注射剂2010-2013年CAGR为27%，高于行业平均水平
图16、2012年中药注射剂行业部分亿元大品种一览
图17、国内已上市中药注射剂品种结构
图18、2012年中药治疗领域用药金额前十的剂型分布
表2、40种常见中药注射剂批文数量统计
正是由于许多低端粗放的中药注射剂的存在（比如双黄连、清开灵等），叠加基层医务人员的不规范给药（比如超剂量给药或不合理的联合用药等），不良反应事件经常见诸报端导致近年来中药注射剂始终处于争议的风口浪尖。
图19、2010-2012年中药注射剂不良反应率的变化
图20、2000-2008年中药注射剂不良反应品种占比
为此，2009年CFDA启动了中药注射剂安全性再评价工作，标志着行业内部整顿的开始。
一方面安全性差、质量低下的产品逐渐退出市场（如2012年CFDA就淘汰了柴辛感冒注射液等11个品种），另一方面趋于严格的审批政策使得新上市品种寥寥无几（2009年至今仅有3个新品种获批上市）。
虽然此后的几年中，安全性再评价工作的执行情况一般，但随着CFDA高层近期公开表态要启动中药注射剂安全性、有效性的再评价工作，预计后续行业标准和细则将会陆续推出，行业真正的洗牌时代即将到来。
近两年，中药注射剂整体也因为外部政策环境的变化也失去了原有的高增长光环。
随着医保控费趋严和临床路径推广带来的用药方式的转变，部分价格高、用量大、临床疗效不明确的中药注射剂品种进入了医院的重点监控目录，其临床使用不可避免的受到限制。
总体我们认为，中药注射剂行业未来短中期仍将面临较大的政策和增长压力，行业整体趋势难有大的起色，但随着政策监管的趋严和行业标准的提升，行业洗牌势不可挡，那些临床数据扎实、疗效确切的独家和创新品种仍有望抢占市场，在政策洗牌中占据优势地位，在存量或缩量市场重新切分的过程中受益。
1.3、2015年至今：
迷茫的新时代
进入2015年以来，随着医改进入深水区和攻坚期，政策多空交织下行业格局正发生深刻的变革和重塑，从药品生产领域的临床数据核查、仿制药一致性评价，到药品优先审评、新版医保目录调整、招标分类采购，再到流通领域的两票制、营改增、94号文，直至医药终端领域的取消药品加成、分级诊疗等等，医药行业的供给侧改革正在悄然发生，促使行业逐步走向规范有序和集中度提升的轨道。
而对于医药企业来说，短期的阵痛和蛰伏势必催生格局分化，真正的强者才能脱颖而出。
在看似迷茫的新医改格局下，不少企业勇敢地做出了不同的尝试和探索。
比如近年在中药领域进行了国际化和循证医学的探索，在化药领域进行了一致性评价和创新药的尝试。
中药国际化：
划时代的尝试，期待甜蜜的果实
天士力、康缘药业、以岭药业、太安堂等上市公司作为中药国际化的先锋，在近年的FDA认证之路持续推进。
其中，天士力的复方丹参滴丸已经完成美国FDA三期临床试验，其申报FDA上市的时间跨度历经将近20年，成为全球首例完成FDA三期随机、双盲、国际多中心大规模临床试验的复方中药制剂，对推进中药现代化、国际化具有重大里程碑意义。
同时，天士力还向中医药世界联盟企业提供国际化CRO服务，以子公司天士力北美药业为依托搭建中药海外注册公共服务平台，带动中医药行业的整体提升，形成中医药国际化集团军。
太安堂即为在2015年与天士力合作进行其主打产品麒麟丸的FDA申报认证工作，并很快进入FDA二期临床的合作典范。
表3、我国在FDA申报新药的中药代表品种
需要注意的是，中药国际化的道路除了可以拓展海外更为广阔的市场空间，还可以体现中药产品质量和疗效在西方西医界的认同度，将成为提高国内西医处方中药的敲门砖，有力地开拓国内市场，达到一箭双雕、事半功倍的效果。
参考2010年复方丹参滴丸FDA二期临床数据公布之后对国内销售的拉动作用（丹滴的销售增速从2010年的个位数快速提升至后三年20%以上的增速，包含当时的基药、医保政策红利影响），我们预计天士力在丹滴FDA三期数据完全揭盲后将有多篇重磅论文发表，同时将通过学术会议等形式大力进行临床端的学术推广，从而推动丹滴的医生处方比例和在医院终端的销售，在未来几年恢复较快的增长水平。
图21、复方丹参滴丸在国内的销售额及增速
循证医学：
从经验医学到循证医学，对中药尤其意义重大
循证医学是是近20年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床方法学，改变了许多现代医学治疗疾病的用药原则和方法，使治疗方案更科学、更严谨，对现代医学的发展产生了巨大的影响。
中医药学是中华民族的优秀文明成果，在理论和实践上有其独特的优势和鲜明的特色，引循证医学的方法进行中医药临床研究，提高其科学化、客观化，将对促进中医药现代化起到重要作用，可以说，循证医学上市后再评价是培育中药大品种的重要途径。
表4、循证医学与传统医学的区别
图22、循证医学对中药的重要意义
以岭药业是我国传统中药进行循证医学研究的代表公司，其六大专利产品通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊、连花清瘟胶囊、津力达颗粒和养正消积胶囊均进行了随机、双盲、多中心、大样本的循证研究，部分研究结果发表在国外权威杂志，在国内外医学界产生巨大影响，也带动公司核心产品逐步成长为临床认可度较高的中药大品种。
表5、以岭药业已经完成的循证医学研究
表6、以岭药业正在进行的循证医学研究
创新药：
医药皇冠上的明珠，重磅炸弹的摇篮
近年来，国内百济神州、贝达药业、君实生物等创新药企业的成功上市，以及其他知名的创新药企业如信达生物的多轮巨额融资，在行业内形成了良好的示范和轰动效应，市场对于创新药的关注度也持续高涨，创新药有望成为未来国内医药行业皇冠上的明珠。
同仿制药的开发相比，创新药的研发需要巨大的资金投入和强大的研发实力作为支撑。
近年来，一方面大量海归科研人员通过创业成立“小而美”的创新药公司，融资能力也相当可观，另一方面国内对于新药研发的资金支持和政策鼓励不断完善，例如国家和地方对于创新药企业的税收优惠和政府补贴不断加强，新药优先审评等快速通道逐步建立，1类新药逐步纳入医保支付等也在很大程度上鼓励了新药的研发。
图23、近年来新药研发环境显著改善
图24、“十三五”有望获批的重大新药创制品种
创新药具有明显的“三高特点”——高风险、高投入、高回报。
风险方面，从临床I期到获批上市，创新药（包括新分子实体和生物药）的成功率只有10%左右，若从最初的药物筛选开始算的话，说大海里捞针也不为过；投入方面，在过去的每十年里，全球新药的研发成本都以翻倍的速度快速增长，单个上市新药的平均研发成本接近10亿美元（包含失败的话目前已超过26亿美元）；回报方面，全球排名前十的重磅药物销售额都能达到50亿甚至100亿美元的惊人销售记录，创新药的巨大回报也是驱动国外药企重金投入创新的重要原因之一。
目前来看，国内的新药研发环境正发生明显改善，新药研发热情持续高涨，作为未来国内医药行业重要的突破口和新增长点，创新药有望成为未来我国诞生重磅品种的摇篮。
图25、创新药从临床到获批的成功率
图26、全球创新药研发成本（百万美元）
表7、2015年全球销售额排名前十的重磅药物销售额（单位：
百万美元）
表8、部分国产创新药2015年样本医院销售额
2、新时代政策环境的“变与不变”
2.1、变局：
用药结构升级
不论是临床数据核查，还是化药领域的仿制药一致性评价、中药领域的上市再评价，新时代下政策更加关注的是药品的药物经济学价值和药品质量评价，在医保控费、药占比考核、临床路径趋严的背景下，具备严格规范的临床数据支持，真正安全有效的治疗性刚需用药才有希望脱颖而出，未来多年医药行业都将面临用药结构从传统利益性品种向治疗性刚需用药的升级过程。
控费背景下重在调结构
总结前期用药历史来看，由于早期政府的医药卫生支出有限，导致了长久以来以药养医的困局。
部分定价和营销方式符合医院和医生的利益诉求的品种得到了医疗机构的普遍青睐，再叠加国内传统的历史习惯和用药习惯，从而使得抗生素、部分中药注射剂、辅助用药等传统利益性品种在国内医院的用药中长期占据过高的比重。
与全球以单抗等治疗性生物药为主的用药结构相比，我国的用药结构表现并不合理。
图27、2015年我国与全球用药结构对比
在政府降低药占比、医保控费的背景下，曾经备受临床青睐的临床辅助用药成为各地公立医院实施药品重点监控的对象。
根据我们的统计，目前全国已经有多个省市明确公布了本省的辅助用药或重点监控目录，如山西、辽宁、内蒙古、青海等，均针对临床用药不规范，尤其价格高、用量大、辅助性非治疗药品的不合理用药行为，加强管理，控制医疗费用不合理增长。
这其中以中药注射剂、多组分生化药和营养类药物为主，也不乏曾经红极一时的几十亿销售体量的大品种。
图28、部分中药注射液近年来样本医院用药金额增速（%）
虽然未来医保控费仍将延续，但边际冲击已经不大，未来“控总量”的影响将小于“调结构”。
在前期控费成效逐步显现的情况下，控费的手段有望逐步从总额控制向精细化操作过渡，用药结构的变化将带来结构性的投资机会。
2017版医保目录的调整方向也突显了监管部门对于合理用药结构的倾向性，重大疾病、慢性病等临床治疗性刚需用药被大量纳入支付范围，我国用药结构在多重政策干预下有望逐步分化并趋向合理，结构性机会日益突出。
图29、医保控费的潜在措施
表9、2017版医保目录新增品种重点覆盖重大疾病和慢性病用药
DRGs和临床路径将为临床用药指明方向
DRGs即疾病诊断相关分类，它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相近分到一组，从而为付费标准的制定，尤其是预付费的实施提供了基础，DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。
DRGs将住院病例分为25个MDC（主要诊断分类），再在25个MDC的基础上进行DRGs的分类，分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组，可以作为质量控制、费用补偿，非常易于临床管理。
虽然国家层面极力推行以按病种付费（DRGs）为主，多种付费方式相结合的复合型付费方式，但目前DRGs还没有应用至我国医院的质量评价领域，在医保支付制度中，目前已有城市如上海、北京等开始了部分病种的DRGs付费试点。
图30、DRGs分类框架
临床路径即针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序，病人从进入医院起，所有检查、治疗、用药等都有规则可循，有了透明规则，可以实现“同病同治”，大处方、乱收费将有望得到避免。
从2009年开始，我国首批印发了急性单纯性阑尾炎等8个病种临床路径，此后每年都陆续发布适合不同病种、不同级别类别医疗机构使用的临床路径。
2016年年底，卫计委发出《关于实施有关病种临床路径的通知》，委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径，同时对此前印发的有关临床路径进行了整理，最终一共有1010个临床路径得到修订确认。
图31、临床路径示意图
图32、实施临床路径的好处
临床数据核查+仿制药一致性评价推动药品走向真正的“安全有效”
临床数据核查——药品上市前的去伪存真：
2015年7月22日，药监局发布关于开展药物临床试验数据自查核查工作的公告（117号文），要求数百家公司对1622个对已申报生产或进口的待审药品注册申请药物临床试验情况开展自查，其中有309个受理号分别属于国内103家上市公司，这里面还有27个申报1类新药的产品。
最终有1193个注册申请主动撤回（扣除免临床的193个注册申请，占应自查总数的83%，占全部的73%），另有30个注册申请被不予批准，并有部分CRO和临床试验机构被立案调查或者采取措施延伸检查，药物研发领域经历了一轮暴风骤雨般的洗牌和重塑，同时也为解决历史遗留的药品审批效率低下、药品注册申请积压问题带来了希望。
可以看出，未来“安全有效”是建立在真实的临床试验数据基础之上的，临床试验数据+GMP+临床路径管理有望从药品的研发、生产和使用环节对其进行最为严厉的监管，从而保障用药的安全有效和合理规范，最终也可以为患者和政府节省医疗开支。
图33、临床核查撤回情况（截至2016.6.30）
一致性评价——仿制药的去产能之旅，时间紧任务重：
2016年，国务院、CFDA接连发文部署仿制药一致性评价，要求2007年10月1日前批准上市的列入2012年版国家基本药物目录中的化学药品仿制药口服固体制剂，应在2018年底前完成一致性评价，自第一家品种通过一致性评价后，三年后不再受理其他药品生产企业相同品种的一致性评价申请。
图34、自2012年以来一致性评价的政策演变
仿制药一致性评价是医药行业监管部门为提高企业工艺水平和药品质量、提高医保资金使用效率、推动产业升级和行业整合的措施之一。
随着一致性评价工作的推进，我们估计绝大多数药企出于成本和收益的考量都将面临品种乃至企业生存的抉择，一些质量不过关、盈利能力差的小品种必然会被主动放弃，进行一致性评价的品种预计也有相当大的一部分无法达到相关要求而面临改进甚至最终放弃，未来的品种集中度有望大幅提升。
图35、仿制药一致性评价各环节时间预估
总体从时间节点来看，2018年底前未达标企业将可能失去医院招标资格，考虑到一致性评价所需的时间和当下具有GCP资质医院的数量瓶颈，对于希望确保自身核心品种竞争力的企业而言，一致性评价的工作可以说时间紧任务重，短中期将成为大多数化药企业的头等大事。
2.2、不变：
医生的利益诉求长期存在，定价能力依然重要
考虑到我国医生的待遇仍有待提高，其利益诉求与强势地位将长期存在，同时从上述变局中也可以看出政府对行业的影响力依然很大，政策监管的方向是企业发展存亡的风向标。
因此，在当下政策环境中，企业是否拥有较强的定价能力，以及能否规避现行政策监管依然显得十分重要，也是公司产品实现放量的强大基础。
我国医生的待遇没有明显提升，与发达国家相距甚远
医生待遇长久以来是我国医疗体系甚至全社会都十分关注的问题。
医务人员工资待遇低、工作负荷强、工作压力大、工作风险高，极大地损害了医务人员的积极性，也严重影响医改工作的顺利推进。
因此，国内医生待遇呈现明显的两大特点：
第一，医生平均收入较其他社会行业排名靠后，与美国等发达国家正好相反据《中国劳动统计年鉴》统计，我国卫生社会保障福利业的人员工资位居全国第九位，人员结构类似的金融行业位列第一位；而在美国等发达国家，医生是最高收入群体。
根据Medscape统计，2015年美国专科医生平均年收入为28.4万美元，而根据《全国卫生计生财务资料》显示，2015年我国公立医院在职职工人均年工资收入平均8.9万元，基层医疗卫生机构仅为5.5万元，与美国相比差距悬殊。
图36、中美医生平均年收入对比
三明医改实施年薪制有所改善，但与发达国家相比差距仍然悬殊：
福建三明对于公立医院薪酬改革率先进行了尝试，推行“全员目标年薪制、年薪工分制”，即医生年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩。
目前三明对医师、技师和临床药师按不同职级岗位核定10万-25万元的年薪水平，院长的基础年薪区间为20万-35万，并设臵6大类40项院长考核指标。
从实施效果来看，三明市医务人员平均年薪从2011年的4.2万元增长到2015年的8.9万元，院长平均年薪从2011年的10.3万元增长到2015年的26.2万元，基本都是翻倍增长，远高于改革前的收入水平，是当地社会平均工资的3-5倍。
但从绝对数来看，三明医改后医生平均20万人民币的年薪与美国平均28万美元的年收入相比仍然相差甚远。
图37、福建三明医改后医生薪资水平的变化
表10、福建三明医改实施院长、医生年薪制后的年收入变化
第二，与教育程度、工作强度、职业风险相比，医生的收入待遇极度不匹配，利益诉求将长期存在
从教育程度来看，众所周知，医生对于学历和专业的要求相对较高，目前我国执业医师中接近3/4拥有大学学历及以上，其中研究生已经占到16.60%，然而实际情况却是高学历与高收入并不一定正相关。
从工作强度来看，我国医生的工作量与收入也不成正比，多看一倍的病人，年收入可能只多出大几千块，得不偿失。
而美国医生按件计酬，医生看一个病人就收一份诊金，做一次手术收一次手术费，一般诊金就30-300美元，手术费更是大几百美元以上，这些费用完全是医生的收入，医院不得截留，患者的其它付费，如药费、检查费、床位费则与医生收入无关。
图38、2014年我国执业医师学历构成
图39、我国医生接诊人数与收入不成正比
从职业风险来看，中国医生平均每个患者就诊时间只有5分钟，而美国为9-25分钟，较短的诊治时间造成误诊的概率也相对较大，导致中国医务人员大多数经历过患者的辱
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