休克的病理生理变化.docx

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休克的病理生理变化

休克得病理生理变化

一、微循环变化

各种休克虽然由于致休克得动因不同,在各自发生发展过程中各有特点,但微循环障碍（缺血、淤血、播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足,重要得生命器官因缺氧而发生功能与代谢障碍,就是它们得共同规律。

休克时微循环得变化,大致可分为三期,即微循环缺血期、微循环淤血期与微循环凝血期、下面以低血容量性休克为例阐述微循环障碍得发展过程及其发生机理、

低血容量性休克常见于大出血、严重得创伤、烧伤与脱水。

其微循环变化发展过程比较典型（图1０-1）。

（一）微循环缺血期（缺血性缺氧期）

此期微循环变化得特点就是:

①微动脉、后微动脉与毛细血管前括约肌收缩,微循环灌流量急剧减少,压力降低;②微静脉与小静脉对儿茶酚胺敏感性较低,收缩较轻;③动静脉吻合支可能有不同程度得开放,血液从微动脉经动静脉吻合支直接流入小静脉。

引起微循环缺血得关键性变化就是交感神经—-肾上腺髓质系统强烈兴奋。

不同类型得休克可以通过不同机制引起交感——肾上腺髓质性休克与心源性休克时,心输出量减少与动脉血压降低可通过窦弓反射使交感--肾上腺髓质系统兴奋;在大多数内毒素性休克时,内毒素可直接剌激交感—-肾上腺髓质系统使之发生强烈兴奋。

交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增加对心血管系统得总得效应就是使外周总阻力增高与心输出量增加。

但就是不同器官血管得反应却有很大得差别、皮肤、腹腔内脏与肾得血管,由于具有丰富得交感缩血管纤维支配,。

而且α受体又占有优势,因而在交感神经兴奋、儿茶酚胺增多时,这些部位得小动脉、小静脉、微动脉与毛细血管前括红肌都发生收缩,其中由于微动脉得交感缩血管纤维分布最密,毛细血管前括约肌对儿茶酚胺得反应性最强,因此它们收缩最为强烈、结果就是毛细血管前阻力明显升高,微循环灌流量急剧减少,毛细血管得平均血压明显降低,只有少量血液经直捷通路与少数真毛细血管流入微静脉、小静脉,组织因而发生严重得缺血性缺氧。

脑血管得交感缩血管纤维分布最少,α受体密度也低,口径可无明显变化、冠状动脉虽然也有交感神经支配,也有α与β受体,但交感神经兴奋与儿茶酚胺增多却可通过心脏活动加强,代谢水平提高以致扩血管代谢产物特别就是腺苷得增多而使冠状动脉扩张。

交感兴奋与血容量得减少还可激活肾素—血管紧张素-醛固酮系统,而血管紧张素Ⅱ有较强得缩血管作用,包括对冠状动脉得收缩作用。

此外,增多得儿茶酚胺还能剌激血小板产生更多得血栓素Ａ2（thｒoｍboｘanｅA2,TXＡ2）,而。

ＴＸA2也有强烈得缩血管作用。

图1０-１微循环障碍得发展过程模式图

1.正常情况

⑴动静脉吻合支就是关闭得。

⑵只有20%毛细血管轮流开放,有血液灌流、

⑶毛细血管开放与关闭受毛细血管前括约肌得舒张与收缩得调节。

2、微循环缺血期

⑴交感神经兴奋与肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增多,小动脉、微动脉、后微动脉,毛细血管前括约肌收缩。

⑵动静脉吻合支开放,血液由微动脉直接流入小静脉。

⑶毛细血管血液灌流不足,组织缺氧。

3、微循环淤血期

⑴小动脉与微动脉收缩,动静脉吻合支仍处于开放状态,进入毛细血管得血液仍很少、

⑵由于组织缺氧,组织胺、缓激肽、氢离子等舒血管物质增多,后微动脉与毛细血管前括约肌舒张,毛细血管开放,血管容积扩大,进入毛细血管内得血液流动很慢、

⑶由于交感神经兴奋,肾上腺素与去甲肾上腺素分泌增多（可能还有组织胺得作用）,使微静脉与小静脉收缩,毛细血管后阻力增加,结果毛细血管扩张淤血、

４.微循环凝血期

⑴由于组织严重缺氧、酸中毒,毛细血管壁受损害与通透性升高,毛细血管内血液浓缩,血流淤滞;另外血凝固性升高,结果在微循环内产生播散性血管内凝血。

⑵由于微血栓形成,更加重组织缺氧与代谢障碍,细胞内溶酶体破裂,组织细胞坏死,引起各器官严重功能障碍、

⑶由于凝血,凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原等）与血小板大量被消耗,纤维蛋白降解产物增多,又使血液凝固性降低;血管壁又受损害,继而发生广泛性出血。

而TＸA2也有强烈得缩血管作用。

还有,溶酶体水解酶-心肌抑制因子系统在休克Ⅰ期微循环缺血得发生中也起一定得作用。

休克时,主要由于胰腺血液灌流量减少所引起得缺血、缺氧与酸中毒可使胰腺外分泌细胞得溶酶体破裂而释出组织蛋白酶,后者即可分解组织蛋白而生成心肌抑制因子（myocardｉａｌdepressantfactｏr,ＭDF）。

小分子肽MＤF进入血流后,除了引起心肌收缩力减弱、抑制单核吞噬细胞系统得吞噬功能以外,还能使腹腔内脏得小血管收缩,从而进一步加重这些部位微循环得缺血。

本期得主要临床表现就是:

皮肤苍白,四肢厥冷,出冷汗,尿量减少;因为外周阻力增加,收缩压可以没有明显降低,而舒张压有所升高,脉压减小,脉搏细速;神志清楚,烦躁不安等。

此期微循环变化具有一定得代偿意义、皮肤与腹腔器官等小动脉收缩,既可增加外周阻力,以维持血压,又可减少这些组织器官得血流量,以保证心脑等重要器官得血液供给;毛细血管前阻力增加,毛细血管流体静压降低,促使组织液进入血管,以增加血浆容量;另外,动静脉吻合支开放,静脉收缩使静脉容量缩小（正常约有７0％血液在静脉内）,可以加快与增加回心血量,也有利于血压得维持与心脑得血液供给。

但就是由于大部分组织器官因微循环动脉血灌流不足而发生缺氧,将导致休克进一步发展、如能及早发现,积极抢救,及时补充血量,降低过剧得应激反应,可以很快改善微循环与恢复血压,阻止休克进一步恶化,而转危为安。

这时微循环变化得机理可概括如下（图10－2）:

（二）微循环淤血期（淤血性缺氧期）

在休克得循循环缺血期,如未能及早进行抢救,改善微循环,则因组织持续而严重得缺氧,而使局部舒血管物质（如组织胺、激肽、乳酸、腺苷等）增多,后微动脉与毛细血管前括约肌舒张,微循环容量扩大,淤血,发展为休克微循环淤血期。

此期微循环变化得特点就是:

①后微动脉与毛细血管前括约肌舒张（因局部酸中毒,对儿茶酚胺反应性降低）,毛细血管大量开放,有得呈不规侧囊形扩张（微血池形成）,而使微循环容积扩大;②微静脉与小静脉对局部酸中毒耐受性较大,儿茶酚胺仍能使其收缩（组织胺还能使肝、肺等微静脉与小静脉收缩）,毛细血管后阻力增加,而使微循环血流缓慢;③微血管壁通透性升高,血浆渗出,血流淤滞;④由于血液浓缩,血细胞压积增大,红细胞聚集,白细胞嵌塞,血小板粘附与聚集等血液流变学得改变,可使微循环血流变慢甚至停止。

⑤由于微循环淤血,压力升高,进入微循环得动脉血更少（此时小动脉与微动脉因交感神经作用仍处于收缩状态）。

由于大量血液淤积在微循环内,回心血量减少,使心输出量进一步降低,加重休克得发展。

图１0－2缺血性缺氧期微循环变化机理

由于上述微循环变化,虽然微循环内积有大量血液,但动脉血灌流量将更加减少,病人皮肤颜色由苍白而逐渐发绀,特别就是口辰与指端。

因为静脉回流量与心输出量更加减少,病人静脉萎陷,充盈缓慢;动脉压明显降低,脉压小,脉细速;心脑因血液供给不足,ATP生成减少,而表现为心收缩力减弱（心音低）,表情淡漠或神志不清。

严重得可发生心、肾、肺功能衰竭。

这就是休克得危急状态,应立即抢救,补液,解除小血管痉挛,给氧,纠正酸中毒,以疏通微循环与防止播散性血管内凝血、这时微循环变化得机理可概括如下（图１0－3）:

图１０—3淤血性缺氧期微循环变化机理

（三）微循环凝血期（播散性血管内凝血）

从微循环得淤血期发展为微循环凝血期就是休克恶化得表现。

其特点就是:

在微循环淤血得基础上,于微循环内（特别就是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉）有纤维蛋白性血栓形成,并常有局灶性或弥漫性出血;组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。

播散性血管内凝血与休克得联系极为密切。

关于播散性血管内凝血引起得病理变化以及它如何引起休克或加重休克得发展,已在《播散性血管内凝血》一章讨论过了,这里再概要地归纳一下休克如何引起播散性血管内凝血。

1、应激反应使血液凝固性升高。

致休克得动因（如创伤、烧伤、出血等）与休克本身都就是一种强烈得剌激,可引起应激反应,交感神经兴奋与垂体－肾上腺皮质活动加强,使血液内血小板与凝血因子增加,血小板粘附与聚集能力加强,为凝血提供必要得物质基础、

2。

凝血因子得释放与激活。

有得致休克动因（如创伤、烧伤等）本身就能使凝血因子释放与激活。

例如,受损伤得组织可释放出大量得组织凝血活素,起动外源性凝血过程;大面积烧伤使大量红细胞破坏,红细胞膜内得磷脂与红细胞破坏释出得ADP,促进凝血过程。

３。

微循环障碍,组织缺氧,局部组织胺、激肽、乳酸等增多、这些物质一方面引起毛细血管扩张淤血,通透性升高,血流缓慢,血液浓缩红细胞粘滞性增加,有利于血栓形成;另一方面损害毛细血管内皮细胞,暴露胶元,激活凝血因子Ⅻ与使血小板粘附与聚集、

4。

缺氧使单核吞噬细胞系统功能降低,不能及时清除凝血酶元酶、凝血酶与纤维蛋白。

结果在上述因素作用下,而发生播散性血管内凝血（图10－４）。

图１0-４创伤性休克引起播散性血管内凝血得机理

应当指出,在不同类型得休克,播散性血管内凝血形成得早晚可不相同。

例如,在烧伤性与创伤性休克时,由于有大量得组织破坏,感染中毒性休克时,由于内毒素对血管内皮得直接损伤,因而都可较早地发生播散性血管内凝血,而在失血性休克等,则播散性血管内凝血发生较晚、

播散性血管内凝血一旦发生,将使微循环障碍更加严重,休克病情进一步恶化,这就是因为:

①广泛得微血管阻塞进一步加重微循环障碍,使回心血量进一步减少;②凝血物质消耗、继发纤溶得激活等因素引起出血,从而使血容量减少;③可溶性纤维蛋白多聚体与其裂解产物等都能封闭单核吞噬细胞系统,因而使来自肠道得内毒素不能被充分清除。

由于播散性血管内凝血得发生与微循环淤血得不断加重,由于血压降低所致得全身微循环灌流量得严重不足,全身性得缺氧与酸中毒也将愈益严重;严重得酸中毒又可使细胞内得溶酶体膜破裂,释出得溶酶体酶（如蛋白水解酶等）与某些休克动因（如内毒素等）都可使细胞发生严重得乃至不可逆得损害,从而使包括心、脑在内得各重要器官得机能代谢障碍也更加严重（详后）,这样就给治疗造成极大得困难,故本期又称休克难治期。

二、血液流变学得变化

血液流变学（hemoｒheology）就是研究血液流动与变形得科学,或者说就是研究血液得流变性、凝固性、血液有形成分（主要就是红细胞）粘弹性以及心血管得粘弹性与变形得科学。

物体在一定外力作用下能流动或变形得特性,称为该物体流变性。

一切流体在一定外力作用下,都具有流动性,但流动得难易,则主要取决于流体内部对于流动起阻抗作用得分子之间与颗粒之间得内摩擦力（即流体得粘度）。

例如,水得粘度低,容易流动,即流度大;血液得粘度大（红为蒸馏水得4－5倍）,不易流动,即流度小。

由于流体得流动就是以物体得变形为基础,所以流体得粘度就是映流体流变性得重要指标、

血液就是由水、无机盐、蛋白质、脂类、糖等大小分子所组成得混合液,其中还悬浮着大量具有可塑性得红细胞,所以血液就是一种高浓度得悬浊液、因此能够影响血液流变性得因素主要有:

血细胞压积（血液粘度随血细胞得压积增加而升高）、血细胞得分散程度（血细胞处于分散状态,血液粘度较低;红细胞或血小板发生聚集,血液粘度升高）、红细胞得可塑性（红细胞可塑性降低,不易变形,血液粘度增加）、血浆内高分子化合物得浓度（血浆粘度大小与其所含蛋白质、脂类、糖等得浓度呈正比）、血管内壁平滑度（血管内皮受损、变形,流经得血液粘度升高）、此外,与血管得长度、口径、血管壁得弹性与张力也有关系。

休克时血液流变学得主要变化就是:

1。

血细胞比容血细胞比容得改变与休克得原因与发展阶段有关。

在低血容量性休克得早期,由于组织间液向血管内转移,导致血液稀释,血细胞比容降低,当休克进入微循环淤血期,由于微血管内流体静压升高与毛细血管通透性增高,液体乃从毛细血管内外渗至组织间隙,因而血液浓缩,血细胞比容升高。

血细胞比容越高,血液粘度越大,血流阻力越大,而血流量则越少,血流更加缓慢。

2、红细胞变形能力降低,聚集力加强在正常情况下,红细胞在流经小于其直径得毛细血管时,可折叠、弯曲而发生多种变形以减少其宽度,从而得以顺利通过、现已证明,休克时红细胞得变形能力明显降低,其主要原因就是:

①休克Ⅱ期时因血液浓缩与组织缺氧所引起得血液渗透压升高与pH降低,可使红细胞膜得流动性与可塑性降低并使红细胞内部得粘度增加;②ATP缺乏（可由缺氧或某些休克动因直接引起）可使红细胞不能维持正常得功能与结构。

结果就是由于红细胞得变形能力降低而难以通过毛细血管,从而导致血流阻力增高。

红细胞聚集加强,就是休克时细胞流变学得重要改变之一。

轻者４、5个红细胞聚集在一起,重者2０～30个红细胞聚集成长链或团块。

引起红细胞聚集得原因就是:

①血流速度变慢,切变率（shearraｔe）降低:

正常时由于血流速度快与切变率高。

可防止红细胞得聚集,并可促使聚集得红细胞解聚。

休克时随着血压下降,血液流速减慢与切变率降低,红细胞就易于聚集。

②红细胞表面电荷减少:

正常红细胞表面因含有唾液酸得羧基,故都带有负电荷。

红细胞之间得这种同电荷得排斥力可阻止红细胞互相靠拢与聚集。

休克时,尤其就是内毒素性休克时,红细胞表面负电荷减少,可能就是由于血浆中带正电荷得蛋白质增多,被红细胞吸附所致,从而使红细胞彼此靠拢发生聚集。

③血细胞比容增加:

已如前述,休克时由于血浆外渗,血液浓缩,故血细胞比容增加,这就可以促进红细胞聚集。

④纤维蛋白原浓度增高;纤维蛋白原覆盖于红细胞表面,在红细胞之间可形成有相互聚集作用得“桥力”。

休克时由于纤维蛋白原浓度增高,致使“桥力”增大乃至超过负电荷得排斥力。

因而就可导致红细胞得聚集。

红细胞聚集轻则增加血液粘度与血流阻力,重则可引起红细胞淤滞并阻塞微循环,甚至形成微血栓。

（一）白细胞粘着与嵌塞

正常微循环得血流就是红细胞位于中央得轴流,血浆构成边流,虽然也可见到少量白细胞附壁滚动,但不发生附壁粘着现象。

休克时可见白细胞附着于小静脉壁,致使血流阻力增高与静脉回流障碍。

发生白细胞附壁得原因可能与白细胞与管壁之间吸引力增大,休克时血流变慢与切应力（sheａrstress）下降等因素有关、休克时,还可见到白细胞嵌塞于血管内皮细胞核得隆起处或毛细血管分支处,这可增加血流阻力与加重微循环障碍,而且嵌塞得白细胞还可释放自由基与溶酶体酶类物质,从而破坏生物膜与引起坏死。

休克时白细胞发生嵌塞得原因就是:

①白细胞得变形能力降低,故不易通过毛细血管而发生嵌塞;②休克时血压下降,脉压差减小,动脉血流量减少,驱动白细胞通过毛细血管得力量减弱,因而易于发生白细胞嵌塞。

（二）血小板粘附与聚集

血小板粘附就是指血小板与血小板以外得物质相互粘附得现象,血小板聚集则就是血小板之间相互发生反应并形成血小板团（或称血小板聚集物）得过程。

粘附一旦开始,聚集过程也随之发生、在血小板聚集开始时,其表面首先失去光滑性,变得粗糙,形成有突剌得球状体（或称聚集型血小板）。

在内毒素性、创伤性与烧伤性休克时,血液中这种聚集型血小板得数目增多,而且在微血管中有血小板粘附、聚集与血小板微血栓得形成。

这种聚集得血小板不但阻塞微血管,还可释放多种生物活性物质如儿茶酚胺、ＴXＡ2、5-羟色胺等,使局部微血管收缩、通透性增高、血管内皮水肿与血流减少、此外,尚可释放促凝血得血小板因子（如PＦ３等）,加速凝血过程,形成ＤＩC、

休克时引起血小板粘附与聚集得主要原因就是:

①血流减慢,血管内皮完整性破坏,内膜下胶原暴露,为血小板粘附提供了基础;②损伤得内皮组织释放ＡDP,发生聚集得血小板可释放ADＰ、TＸA２以及血小活化因子（PＡＦ）,均可触发并加重血小板得聚集、

（三）血浆粘度增大

休克时,尤其就是严重创伤或烧伤休克时,一方面由于机体发生应激,使体内合成纤维蛋白原增多;另一方面,在休克得微循环淤血期,毛细血管内得流体静压增高,微血管周围得肥大细胞又因缺氧而释放组胺并从而使毛细血管通透性增高,液体乃从毛细血管大量外渗至组织间隙,因而血液浓缩,使血浆纤维蛋白原浓度增高,有时纤维蛋白原可高达１0g／L（1000mg/ｄl）,故可使血浆粘度增大。

这不但影响组织血液流量,并可促进红细胞得聚集。

如当纤维蛋白原得浓度增到５~8g/L（50０～８0０mg／dl）时,由于血浆粘度得增高,红细胞就发生聚集,形成缗钱状。

总之,由于发生上述血液流变学得改变,不但会加重微循环障碍与组织得缺血缺氧,还可促进ＤIC得形成与休克得发展,近年来应用血液稀释治疗休克,其目得在于改善血液流变学,降低血流粘度、这种疗法已取得良好得效果。

三、细胞代谢得变化以及功能、结构得损害

休克时细胞得代谢障碍及其功能、结构得损害,既就是组织低灌流、微循环流变学改变与/或各种毒性物质作用得结果,又就是引起各重要器官功能衰竭与导致不可逆性休克得原因。

（一）休克时细胞得代谢变化

休克时细胞代谢改变比较复杂。

由于休克得类型、发展价段以及组织器官得不同,其代谢改变得特点与程度也都有所不同,但共同得重要改变就是:

1。

糖酵解加强休克时由于组织得低灌流与细胞供氧减少,使有氧氧化受阻,无氧酵解过程加强,从而使乳酸产生增多,而导致酸中毒、但严重酸中毒又可抑制糖酵解限速酶如磷酸果糖激酶等得活性,使糖酵解从加强转入抑制。

2.脂肪代谢障碍正常情况下,脂肪分解代谢中产生得脂肪酸随血液进入细胞浆后,在脂肪酰辅酶A（脂肪酰CoA）合成酶得作用与ATP得参与下,被活化为水溶性较高得得脂肪酰CoＡ,后者再经线粒体膜上肉毒碱脂肪酰转移酶得作用而进入线粒体中,通过β－氧化生成乙酰辅酶Ａ,最后进入三羧酸循环被彻底氧化、休克时,由于组织细胞得缺血缺氧与酸中毒,使脂肪酰ＣoA合成酶与肉毒碱脂肪酰转移得活性降低,因而脂肪酸得活化与转移发生障碍;另方面因线粒体获氧不足与/或某些休克动因（如细菌内毒素）、酸中毒等得直接作用使线粒体呼吸功能被抑制,使转入线粒体内得脂肪酰ＣoA不能被氧化分解,结果造成脂肪酸与/或脂肪酰CoＡ在细胞内蓄积,从而加重细胞得损害。

（二）休克时细胞得损害

休克时细胞得损害首先就是生物膜（包括细胞膜、线粒体膜与溶酶体膜等）发生损害。

1.细胞膜得损害　最早得改变就是细胞膜通透性增高,从而使细胞内得Na+、水含量增加而Ｋ+则向细胞外释出,细胞膜内外Na+、K+分布得变化,使细胞膜Nａ+－K+ＡTP酶活性增高。

因而ATP消耗增加,再加上ATP得供应不足与膜上受体腺苷酸环化酶系统受损,结果使控制细胞代谢过程得第二信使—cAMP含量减少,因此细胞得许多代谢过程发生紊乱,例如休克时肌肉细胞对胰岛素得反应减弱,使胰岛素促进细胞摄取葡萄糖得效应减弱甚至丧失、

休克时引起细胞膜损害得原因就是多方面得:

（1）能量代谢障碍休克时因组织细胞得缺血缺氧,一方面ATP生成不足,使细胞膜不能维持正常功能与结构;另一方面脂肪酸氧化受阻,蓄积于细胞内得脂肪酸与脂肪酰ＣoＡ与细胞内Nａ+、K＋、Cａ+等阳性离子结合形成“皂类"化合物,可直接对膜上脂类起“净化去垢”得破坏作用。

（2）细胞酸中毒休克时细胞发生酸中毒,除与乳酸等蓄积有关外,还可能与下述因素有关:

①细胞低灌流,使产生得CO２不易排出;②ATP分解过程中产生H+（MgＡTP2—→MgADP-+Pi2—＋Ｈ＋）;③胞浆Cａ2+增多,可促使Cａ2+进入线粒体并与其中得磷酸结合,在结合过程中也产生Ｈ+（3Ca２+＋2ＨPO42—→Cａ3（PＯ4）2＋2H+）。

酸中毒可直接或间接破坏膜系统得功能与结构。

（3）氧自由基得产生休克时氧自由基产生增多主要就是由于①氧代谢途径改变:

即休克时由于细胞得缺氧与／或内毒素对线粒体呼吸功能得直接抑制,细胞色素氧化酶系统功能失调,以致进入细胞内得氧经单电子还原而形成得氧自由基增多而经4价还原而形成得水减少;②休克时产生大量乳酸、NADH及由ATP分解产生得次黄嘌吟等物质都可提供电子,使氧发生不全性还原而变成氧自由基。

另外,休克时因蛋白水解酶活性增高,可催化黄嘌吟脱氢　酶变为黄嘌呤氧化酶,从而使次黄嘌吟变成黄嘌呤与氧自由基、③感染性炎症,活化补体等可激活中性粒细胞与巨噬细胞,使之释放出氧自由基。

氧自由基可通过膜脂质过氧化反应而破坏生物膜（参阅《缺血与再灌注损伤》）。

此外,溶酶体酶、内毒素等也可破坏细胞膜得功能与结构。

由于细胞膜得完整性在维持细胞得生命活动中起着重要作用、故当膜完整性破坏时,即意味着细胞不可逆性损伤得开始、

２.线粒体损害休克时线粒体最早出现得损害就是其呼吸功能与ＡTＰ合成受抑制,线粒体ATＰ酶活性降低。

此后发生超微结构得改变,如基质颗粒减少或消失;继之,基质电子密度增加、嵴内腔扩张,随后,嵴明显肿胀,终至破坏。

关于休克时线粒体损害得原因尚不完全清楚。

缺氧可减少线粒体合成AＴP,但除非在严重缺氧与伴有缺血时,并不引起线粒体膜得明显损害。

目前认为,线粒体损害可能与下列因素有关:

①内毒素等毒性物质及酸中毒对线粒体各种呼吸酶得直接抑制;②缺血导致线粒体合成ＡＴP得辅助因子（如NＡＤ、CoＡ与腺苷等）不足与细胞内环境（pH、离子）得改变、③前述得氧自由基对线粒体膜磷脂得过氧化作用等。

线粒体就是维持细胞生命活动得“能源供应站”。

线粒体损害时,由于氧化磷酸化障碍,产能减少乃至终止,故必然导致细胞损害与死亡。

3、溶酶体破裂溶酶体含有多种水解酶,如组织蛋白酶、多肽酶、磷酸酶等,但在未释放之前都处于无活性状态。

一旦释放出来后,它们即转为活性状态而可溶解与消化细胞内、外得各种大分子物质,尤其就是蛋白类物质。

已证明,休克早期,肝、脾、肠等细胞即出现溶酶体肿大,颗粒丧失与酶释放增加;内毒素休克动物血液与淋巴中水解酶浓度增高,且与休克严重程度呈正相关。

给动物注射溶酶体或溶酶体酶,可产生类似休克得各种病理生理改变。

休克时导致溶酶体破裂得主要原因就是:

①组织得缺血、缺氧、酸中毒以及内毒素对溶酶体膜得直接破坏;②氧自由基对溶酶体膜磷脂得过氧化作用;③血浆补体被激活产生C５a,后者可剌激中性粒细胞释放溶酶体酶、释放得溶酶体酶又可通过多种途径参与休克得发生、发展与细胞得损害,例如:

a.释放得组织蛋白酶使蛋白质水解,这不但可以破坏蛋白酶得活性,甚至还可使细胞自溶坏死,而且所产生得多肽类活性物质,还能加重微循环障碍;b.破坏生物膜得完性;c。

直接损害血管内皮与血管平滑肌细胞,从而导致血液外渗、出血与血小板得粘附、聚集以及ＤＩＣ形成;ｄ.激活补体系统产生C5a,后者再进一步促使溶酶体酶得释放。

现已证明,休克时使用溶酶体膜稳定药可防止或减轻溶酶体膜得破裂。

总之,休克时生物得损害被认为就是细胞发生损害得开始,而细胞得损害又就是各脏器功能衰竭得共同机制。

四、器官功能得改变

休克时各器官功能都可发生改变,其中主要就是中枢神经系统、心、肾、肺、胃肠及肝脏等重要器官得功能障碍。

（一）中枢神经系统功能得改变

休克早期,如果能通过代偿性调节维持脑得血液供给,除因应激反应而有兴奋性升高外,一般没有明显得脑得功能障碍。

休克进一步发展,心输出量减少与血压降低,不能维持脑得血液供给,则发生缺氧。

严重得缺氧与酸中毒还能使脑得微循环血管内皮细胞与小血管周围得神经胶质细胞肿胀,致脑微循环狭窄或阻塞,动脉血灌流更加减少。

在微循环凝血期,脑循环内可以有血栓形成与出血。

大脑皮层对缺氧极为敏感,当缺氧逐渐加重,将由兴奋转为抑制（表情淡漠）,甚至发生惊厥与昏迷。

皮层下中枢因严重缺氧也可发生抑制,呼吸中枢与心血管运动中枢兴奋性降低（详见《缺氧》）、

（二）心脏功能得改变

除心源性休克伴有原发性心功能障碍外,其它各类型休克也都可引起心功能得改变。

一般而言,休克得早期可出现心得代偿性加强,此后心脏得活动即逐渐被抑制,甚至可出现心力衰竭,其主要机制就是:

1.冠脉血流量减少与心肌耗氧量增加由于休克时血压降低以及心率加快所引起得心室舒张期缩短,可使冠脉灌流量减少与心肌供血不足;同进因交感－儿茶酚胺系统兴奋使心率加快、心缩加强,导致心肌耗氧量增加,因而更加重了心脏缺氧、结果