医疗机构校验申请书示范文本doc.docx

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医疗机构校验申请书示范文本doc

医疗机构校验申请书（示范文本）

此内容由卫生行政部门填写附表14批准文号京卫石医校字（2010）第1号医疗机构校验申请书示范文本与医疗机构执业许可证名称一致与医疗机构执业许可证名称一致申请单位xxx医院（章）法定代表人王xx（章）（主要负责人）登记号003942110107110112（医疗机构代码）申请日期x年x月x日中华人民共和国卫生部制附表141填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。

3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表14－2服务对象；填写要求同4。

6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表14－4－l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。

附表14－4－l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14－4－2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14－4－l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

附表14l－21、附表14－4－2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

2、附表14－4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

3、附表14－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c4、附表14－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

5、附表14－6出院人数；指所有住院后出院的人数。

包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。

未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

6、附表14－6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。

7、附表14－6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。

包括实际占用的临时床在内。

病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

8、附表14－6实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

9、附表14－6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。

10、附表14－6出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数11、附表14－6床位周转次数计算公式出院人数平均开放病床数12、附表14－6床位使用率计算公式实际占用总床日数实际开放总床日数13、附表14－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

附表14－l－314、附表14－6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括床位费、药费、手术费、检查费等费用。

15、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日16、附表14－7

（1）医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

（2）各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

（3）暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

（4）无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

（5）必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

附表142医疗机构简况医疗机构名称xxx医院开业日期x年x月登记号医疗机构代码003942110107110112所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（5）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区盟属⑷省辖市区、地辖市属⑸县旗属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它（9）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会境外人员

（1）医疗机构地址北京市石景山区x路x号电话68873994传真68873994邮政编码100043法定代表人姓名xxx性别√男□女主要负责人姓名xxx性别√男□女身份证号110107197001010001身份证号110107197001010002出生X年X月X专业医学出生X年X月X专业医学职务法定代表人职称xx医师应与房屋产权证明或房屋使用证明一致职务院长职称xx医师最高学历大学本科最高学历大学本科占地面积xxxm2建筑面积xxxm2建筑面积中业务用房面积xxxm2资金总计xxx万元固定资金xxx万元流动资金xxx万元服务方式√门诊√急诊√住院√家庭病床√出诊□其他床位数xxx张牙科诊椅数xx张备注诊疗科目要与医疗机构执业许可证一致附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数√01.预防保健科□05.06其他√02.全科医疗科√06.妇女保健科√03.内科□06.01青春期保健专业√03.01呼吸内科专业□06.02围产期保健专业√03.02消化内科专业□06.03更年期保健专业√03.03神经内科专业□06.04妇女心理卫生专业√03.04心血管内科专业□06.05妇女营养专业√03.05血液内科专业□06.06其他√03.06肾病学专业√03.07内分泌专业√07.儿科√03.08免疫学专业□07.01新生儿专业√03.09变态反应专业□07.02小儿传染病专业√03.10老年病专业√07.03小儿消化专业□03.11其他√07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业√04.外科□07.06小儿肾病专业√04.01普通外科专业□07.07小儿血液病专业√04.02神经外科专业□07.08小儿神经病学专业√04.03骨科专业□07.09小儿内分泌专业√04.04泌尿外科专业□07.10小儿遗传病专业√04.05胸外科专业□07.11小儿免疫专业√04.06心脏大血管外科专业□07.12其他□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业√08.小儿外科□04.09其他√08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业√05.妇产科□08.04小儿胸心外科专业√05.01妇科专业□08.05小儿神经外科专业√05.02产科专业□08.99其他□05.03计划生育专业□05.04优生学专业√09.儿童保健□05.05生殖健康与不孕症专业√09.01儿童生长发育专业附表14-3-2代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他√16.传染科√10.眼科√16.01肠道传染病专业√16.02呼吸道传染病专业√11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业√11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业√11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业√11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他√12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他√20.急诊医学科√13.皮肤科□21.康复医学科√13.01皮肤病专业□22.运动医学科□13.02性传播疾病专业□13.03其他□23.职业病科□23.01职业中毒专业□14.医疗美容科□23.02尘肺专业□23.03放射病专业√15.精神科□23.04物理因素损伤专业√15.01精神病专业□23.05职业健康监护专业√15.02精神卫生专业□23.06其他□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业附表14-3-3代码诊疗科目床位数代码代码诊疗科目床位数□24.临终关怀科√50.01内科专业√50.02外科专业□25.特种医学与军事医学科√50.03妇产科专业□50.04儿科专业√26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业√30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业√30.01临床体液，血液专业□50.08口腔科专业□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业√30.03临床生化检验专业□50.10骨伤科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.11肛肠科专业□30.05其他□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业√31.病理科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业√32.医学影像科□50.16急诊科专业√32.01X线诊断科专业□50.17预防保健科专业√32.02CT诊断专业□50.18其他□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□51.民族医学科√32.05超声诊断专业□51.01维吾尔医学√32.06心电诊断专业□51.02藏医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学□32.09介入放射学专业□51.05傣医学□32.10放射治疗专业□51.06其他□32.11其他√52.中西医结合科√50.中医科同一人不能同时计入卫生技术人员和行政后勤人员附表14-4-1人员情况职工总数XXX其中卫生技术人员数XX行政后勤人员数XX中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士XXXXXX西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士XXXXXXXXXX中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士XXXXXX西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士XXXXXX检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士XXXXXXX护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员XXXXXXXXX此栏为口腔技术人员，口腔医师计入西医医师放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士XXXXXXXXX口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士XXXXXXX其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中营养师助产士其他技士其中营养士XXXXX其他中医其他初级卫技人员其中中医学徒一技之长XXXX研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员XXXX教学人员教授副教授讲师助教XXXX附表14-4-1人员情况管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士xxxxxxxx主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士XXXXXXX主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士XXXXX主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士XXXXX主任护师副主任护师主管护师护师护士XXXXXX主任技师副主任技师主管技师技师技士XXXXX其他技术人员其中高级中级初级XXXXXX无职称人员xx工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员XXXXX财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员XXXX中级职称xx高级职称XX工人Xx康复治疗人员x乡村医生村卫生员名称数量名称数量大型仪器设备⑴伽玛刀⑽γ照相机⑵核磁共振成像仪（MRI）⑾体外循环机⑶全身CT1⑿腹腔镜（手术用）2⑷头部CT1⒀碎石机⑸钴60治疗机1⒁彩色多普勒成像仪3⑹加速器⒂自动化分析仪（10万元以上）2⑺500mAX光机2⒃血液透析机1⑻800mAX光机2⒄环氧乙烷消毒设备⑼100mA以上X光机普通设备骨密度仪高频治疗仪11注普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5有关内容的填写参见填表说明仪器设备情况附表14-6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床（张）出诊人次xxxxxxxxxxxxx收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊查费其他xxxxxxxxxxxxxxxxx住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊查费其他xxxxxxxxxxxxxxxxx支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）xxx平均每一出院者住院医疗费（元）xxx出院者平均每天住院医疗费（元）xxx开户银行xxx银行开户银行帐号xxx计算机应用√门诊病人管理√住院病人管理√病案首页管理√医疗统计√病房医嘱管理√药品管理□营养膳食管理√科研项目管理√后勤管理√财务管理√人事管理□其他附表14-6提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验提交文件、证件1．医疗机构校验申请书

（2）2．医疗机构执业许可证及副本

（1）3．资信证明

（1）4．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。

（1）5．放射许可证（正、副本复印件）

（1）6．其它

（1）医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字王xxx年x月x日有上级主管部门的单位由上级主管部门签署意见，没有上级主管部门的单位不必填写上级主管部门签署意见x年x月x日审查（调查核实）人员意见自此栏以下均为卫生行政部门填写签字xxxx年x月x日附表14-8校验结论登记事项x年度校验校验日期x年x月x日校验结果（划√）合格（）暂缓（）暂缓至x年x月x日暂缓原因1．不符合医疗机构基本标准2．评审不合格3．未参加评审4．变动以下项目未经登记机关审批变更的①名称②地址③法定代表人（主要负责人）④所有制形式⑤服务对象⑥服务方式⑦注册资金（资本）⑧诊疗科目⑨床位（牙椅）5．发布非法医疗广告6．其他校验机关xxx局（章）经办人xxx（签名）主管领导意见签字xxxx年x月x日局长核批签字xxxx年x月x日备注附表14-8核准校验事执业许可证登记号003942110107110112（医疗机构代码）医疗机构类别xx医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它名称xxx医院、保健院、院、门诊部、诊所、站、室、中心、其它地址北京市x区x街x号邮编100041法定代表人（主要负责人）xxx所有制形式全民、集体、私人、中外合作、其它注册资金（资本）xxx万元职工人数xx（名）服务对象社会、内部、境外人员、社会境外人员服务方式门诊、急诊、住院、家庭病房床、出诊、其它占地面积xxxm2建筑面积xxxm2诊疗科目xxx科xxx专业床位数xxx张牙椅数xxx张其他项目核准药品种类附表14-8医疗机构校检归档、公告情况校验文号（京）校字（x年）第x号校验日期x年x月x日发证人签字xxx日期x年x月x日领证人签字xxx日期x年x月x日登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字xxxx年x月x日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字xxxx年x月x日备注-18-