危险化学品从业单位安全生产标准化诊断报告.docx

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危险化学品从业单位安全生产标准化诊断报告

附件1

危险化学品从业单位安全生产标准化

诊断报告

诊断单位：

湖北省安全生产监督管理局制

专家组

专家组

姓名

评审人员培训合格证书编号

专业及经历

签字

组长

成员

企业名称：

企业地址：

电话：

传真：

邮编：

诊断日期：

年月日至年月日

诊断目的：

诊断范围：

诊断准则：

保密承诺：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：

文件诊断综述：

现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）：

适合本企业的要素项

A级要素

B级要素

《评审标准》B级要素是否存在缺项：

诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求：

组长：

审批人/日期：

年月日诊断单位盖章

附件2

危险化学品从业单位安全生产标准化

评审申请书

企业名称：

湖北省安全生产监督管理局制

一、企业信息

单位名称

地址

性质

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它

法人代表

电话

邮编

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

是否倒班

□是□否

倒班人数及方式

员工总数

厂休日

可否占用

1．本次申请的评审为：

□一级企业□二级企业□三级企业

2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：

3．安全生产标准化牵头部门：

4．计划评审时间:

5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）

姓名

职务

姓名

职务

姓名

职务

6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：

（可另附页）

名称

用途

数量（Kg）

属性

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容

名称

地址

联系人

员工数

电话/传真

主要业务活动描述

二、有关情况说明

1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全、职业健康主要业绩：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他信息、文件资料

1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息□是□否

2.在提交申请时,请同时提交以下文件：

1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；

2）厂区平面示意图；

3）安全生产规章制度（电子文档）；

4）组织机构图；

5）重大风险清单；

6）重大危险源清单；

7）关键装置和重点部位清单；

8）自评报告。

企业自评得分：

法定代表人签名：

（申请企业盖章）

日期：

年月日

附件3

危险化学品从业单位安全生产标准化

自评报告

企业名称：

湖北省安全生产监督管理局制

自评人员

自评组

姓名

自评员证书编号

签字

组长

成员

外聘专家

姓名

评审人员培训合格证书编号

签字

企业名称：

企业地址：

电话：

传真：

邮编：

自评日期：

年月日至年月日

自评目的：

自评范围：

自评准则：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：

文件自评综述：

法律法规符合性综述：

现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：

自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：

自评结论：

其他：

自评组长：

审批人/日期：

年月日自评单位盖章

附件4

危险化学品从业单位安全生产标准化

达标申请评审组织机构审查意见书

申请单位名称

企业类型

主要负责人

邮政编码

联系电话

自评等级（分数）

申请材料

审查意见

负责人（签字）：

　　　　（承办机构盖章）

　　　　　　　　　　　　　年　月　日

选定评审

单位名称

附件5

危险化学品从业单位安全生产标准化

评审报告

评审单位：

湖北省安全生产监督管理局制

评审人员

评审组

姓名

评审人员培训合格证书编号

签字

组长

专职评审人员

兼职评审人员

技术专家

姓名

技术专业

签字

企业名称：

企业地址：

电话：

传真：

邮编：

评审日期：

年月日至年月日

评审目的：

评审范围：

评审准则：

保密承诺：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：

文件评审综述：

法律法规符合性综述:

现场评审综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：

评审发现的主要问题概述及纠正要求：

评审结论及等级推荐意见：

建议：

评审组长：

审批人/日期：

年月日评审单位盖章

附件6

A级要素权重系数

序号

A级要素

权重系数

1

法律法规和标准

2

机构和职责

3

风险管理

4

管理制度

5

培训教育

6

生产设施及工艺安全

7

作业安全

8

职业健康

9

危险化学品管理

10

事故与应急

11

检查与自评

12

本地区的要求

附件7

危险化学品从业单位安全生产标准化

评审人员再培训换证申请表

姓名

性别

出生年月

照

片

（1寸彩照）

学历

职称/职务

工龄

工作单位

联系电话

手机号码

通讯地址

传真

电子信箱

邮政编码

3年

评审/诊断

经历

以上内容由申请人填写

二级评审组织机构意见

盖章年月日

发证日期、有效期及证书编号

年月日发证，有效期至年月日。

证书编号：

。

备注

提供3年内的评审经历记录或诊断经历记录。