循证医学每章重点.docx

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循证医学每章重点

循证医学

第一章概论

EBM---概念:

有意识地、明确地、审慎地利用当前得最佳证据制定关于个体病人得诊治方案。

实施循证医学意味着要参酌最好得研究证据、临床经验与病人得意见。

EBM实践就就是通过系统研究,将个人得经验与能获得最佳外部证据融为一体。

EBM强调,任何医疗决策得确定都要基于临床科研所取得得最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有得最佳证据来进行。

EBM---医学实践得步骤（五步曲）

确定临床实践中得问题

检索有关医学文献

严格评价文献

应用最佳证据,指导临床决策

评估1-4项得效果与效率,不断改进

EBM证据得分级

级别I:

研究结论来自对所有设计良好得RCT得Meta分析及大样本多中心临床试验。

级别Ⅱ:

研究结论至少来自一个设计良好得RCT。

级别Ⅲ:

研究结论来自设计良好得准临床试验,如非随机得、单组对照得、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。

级别Ⅳ:

结论来自设计良好得非临床试验,如比较与相关描述及病例研究。

级别Ⅴ:

病例报告与临床总结及专家意见。

第二章统计方法在循证医学中得应用

可信区间（confidenceinterval,CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取得样本数据资料估计某个指标得总体值（参数）。

EER即试验组中某事件得发生率（experimentaleventrate,EER）如对某病采用某些防治措施后该疾病得发生率。

CER即对照组中某事件得发生率（controleventrate,CER）如对某病不采取防治措施得发生率。

危险差（ratedifference,riskdifference,RD）两个发生率得差,其大小可反映试验效应得大小。

相对危险度RR（relativerisk,RR）就是前瞻性研究中较常用得指标,它就是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露）得发生率p0之比,用于说明前者就是后者得多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系得强度及其在病因学上得意义大小。

其计算方法为:

RR=P1/P0=EER/CER

当RR＝1时,可认为试验因素与疾病无关;

当RR＞1时,可认为试验组发生率大于对照组;

当RR＜1时,可认为试验组发生率小于对照组。

RRR为相对危险度减少率（relativeriskreduction）:

RRR=|CER-EER|/CER=1-RR、RRR反映了某试验因素使某结果得发生率增加或减少得相对量,但就是,该指标无法衡量发生率增减得绝对量。

RRI,相对危险度增加率（relativeriskincrease,RRI）试验组中某不利结果得发生率为EERb,对照组某不利结果得发生率为CERb,RRI可按下式计算:

RRI=|EERb－CERb|/CERb

RBI,相对获益增加率（relativebenefitincrease,RBI）,试验组中某有益结果得发生率为EERg,对照组某有益结果得发生率为CERg,RBI可按下式计算:

RBI=|EERg-CERg|/CERg

绝对危险度减少率（absoluteriskreduction,ARR）,其计算公式为:

ARR=|CER-EER|

绝对危险度增加率（absoluteriskincrease,ARI）,即试验组中某不利结果发生率EERb与对照组某不利结果发生率CERb得差值,不利结果（badoutes）如:

死亡、复发、无效等,其计算公式为:

ARI=|EERb－CERb|

绝对受益增加率（absolutebenefitincrease,ABI）,即试验组中某有益结果发生率EERg与对照组某有益结果发生率CERg得差值,有益结果（goodoutes）如:

治愈、显效、有效等,其计算公式为:

ABI=|EERg-CERg|

NNT（thenumberneededtotreat）得临床含义为:

对病人采用某种防治措施处理,得到一例有利结果需要防治得病例数NNT=1/|CER-EER|=1/ARR

NNH得临床含义为:

对病人采用某种防治措施处理,出现一例副作用需要处理得病例数

LHH,防治性措施受益与危害得似然比（likelihoodofbeinghelpedvs、harmed,LHH）,其计算公式为:

LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来得受益与危害得比例,LHH>1,利大于敝,反之,LHH<1时,敝大于利

加权均数差（WMD,WeightedMeanDifference）某个研究得两均数差d、该指标以试验原有得测量单位,真实地反映了试验效应,消除了绝对值大小对结果得影响,在实际应用时,该指标容易被理解与解释。

SMD可简单地理解为两均数得差值再除以合并标准差得商,它不仅消除了某研究得绝对值大小得影响,还消除了测量单位对结果得影响。

因此,该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大得数值资料分析。

但就是,标准化均数差（SMD）就是一个没有单位得值,因而,对SMD分析得结果解释要慎重。

第三章系统综述与Meta分析

Meta分析与传统文献综述得区别

传统文献综述得缺陷

●主观综合

●缺乏共同遵守得原则与步骤

●注重统计学就是否“有意义”

●等价对待每篇文献,无权重

●定性而非定量

Meta分析得功能:

–定量综合;

–对同一问题提供系统得、可重复得、客观得综合方法;

–通过对同一主题多个小样本研究结果得综合,提高原结果得统计效能,解决研究结果得不一致性,改善效应估计值;

–回答原各研究未提出得问题。

系统综述与Meta分析得步骤与方法

一.拟定研究计划

明确研究目得

提出检验假设

特殊注意得亚组

确定与选择研究得方法与标准

提取与分析资料得方法与标准

二.收集资料原则:

多途径、多渠道、最大限度收集相关文献

三.根据入选标准选择合格得研究

四.复习每个研究并进行质量评估

一般来说,至少应从以下三方面来评估一个研究得质量:

（1）方法学质量:

研究设计与实施过程中避免或减小偏倚得程度;

（2）精确度:

即随机误差得程度,一般用可信限得宽度来表示;

（3）外部真实性:

研究结果外推得程度。

五、提取变量,填写过录表,建数据库

六、计算各独立研究得效应大小

七、异质性检验（heterogeneity）

八、计算合并后综合效应得大小

九、敏感性分析

meta分析常用统计方法主要涉及两点,

一就是对各研究结果进行异质性检验（又叫一致性检验、齐性检验）

二就是根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各研究得统计量进行加权合并。

发表偏倚（publicationbias）发表偏倚指具有统计学显著性意义得研究结果较无显著性意义与无效得结果被报告与发表得可能性更大。

定位偏倚（locationbiases）在已发表得研究中,阳性结果得文章更容易以英文发表在国际性杂志,被引用得次数可能更多,重复发表得可能性更大,从而带来文献定位中得偏倚。

Meta-analysis得质量评价

存在得主要问题:

–文献查全率不高

–没有列出被排除得试验

–病人得特征范围、诊断标准与治疗范围不明确

–对资料得可合并性得检验较差

–对潜在偏倚得控制与检测不足

–统计分析不规范

–缺少对原始研究得质量评价

–未改变方法进行敏感度分析

–缺少对发表偏倚得检测

–缺少对结果应用价值得评估

Meta-分析得条件

•两个以上得研究;

•各研究之间得特性没有可影响它们结果得差异;

•各研究得结果采用相似得方法进行测量

•各研究得资料都可用（当有得资料仅部份可用时应多加当心）

第四章如何评价临床研究证据

评价临床研究证据得步骤可分为3步:

一、初筛临床研究证据得真实性与相关性

二、确定研究证据得类型

三、根据研究证据得类型评价其真实性与