根源分析RRCA.ppt

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RRCARelentlessRootCauseAnalysis严格根源分析RRCA-RRCA-严格根源方法的执行前提严格根源方法的执行前提n正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是一笔可贵的财富一笔可贵的财富;n每一个问题都能告诉我们为什么它会发生，每一个问题都能告诉我们为什么它会发生，它是怎样发生的它是怎样发生的（任何事情都不是孤立的任何事情都不是孤立的）;）;n解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽强解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽强的、坚韧不拔的持之以恒的态度的、坚韧不拔的持之以恒的态度;n每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的态度是至关重要的态度是至关重要的;n各级管理人员在改进质量上都亲自、积极的参与才能取各级管理人员在改进质量上都亲自、积极的参与才能取得得明显的效果明显的效果n在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到了了问题的根源问题的根源n每一个问题都必须迅速得到解决每一个问题都必须迅速得到解决疏忽问题与疏忽问题与“1010倍倍”的原则的原则缺陷发现缺陷发现的位置的位置公司公司成本成本对公司对公司的负面的负面影响影响$1$1$10$10$100$100$1,000$1,000$10,000$10,000自己的自己的工序中工序中非常非常小小下一下一工序中工序中稍微稍微延迟延迟流程流程结束时结束时返工返工重新安排重新安排工作进度工作进度完工完工检验时检验时重大返工重大返工交付期延迟交付期延迟额外的检验额外的检验客户处客户处保修费用保修费用管理费用管理费用信誉下降市场信誉下降市场份额丢失份额丢失随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增随着流程的深入，纠错的费用呈指数形式递增在采取行动前必须澄清在采取行动前必须澄清“真正真正”的问题所在的问题所在不使用数据分析来找出不使用数据分析来找出“真正的问题真正的问题”所在所在,我们要承担如下的后果：

我们要承担如下的后果：

n解决错误问题解决错误问题n“快速解决快速解决”n客户不满意客户不满意n资源浪费资源浪费n与日俱增的烦恼与日俱增的烦恼n永远没有真正地解决问题永远没有真正地解决问题n产生更多的问题产生更多的问题在采取行动前必须澄清在采取行动前必须澄清“真正真正”的问题所在（续）的问题所在（续）RRCARRCA解决问题的四个解决问题的四个关键要素关键要素:

D.I.V.E.D.I.V.E.DDefinetheproblem定义问题定义问题IInvestigatetheproblem调查问题调查问题VVerifytherootcause查证根本原因查证根本原因EEnsureamistakeproofsolutionisachievedandimplemented保形成一个预防错误的解决方案并加保形成一个预防错误的解决方案并加以实施以实施迹象迹象迹象迹象迹象迹象根本原因根本原因RRCARRCA所使用的工具所使用的工具n头脑风暴法（集思广益）头脑风暴法（集思广益）n影响力（推动/阻碍）分析n组成工作小组n55个个“为什么为什么”n柱状图柱状图（直方图直方图）n帕雷托图帕雷托图n方案选择图n提名小组技能n归类板n方案选择图金点子工厂金点子工厂数据及行动优先分级数据及行动优先分级行动计划行动计划n因果关系图因果关系图n散布图散布图n失效模式和结果分析n事件树分析n影响力分析n数据收集指南n关键关键“XX”（统计工统计工程程）n核对表n运行表nQCPCQCPCn归类板n功能分析n控制图n过程分析寻找模型及相应的关系寻找模型及相应的关系调查结果调查结果团体主意团体主意n提名小组技能n过程分析n根源测试头脑风暴法的原则与步骤头脑风暴法的原则与步骤n明确地定义问题n收集主意记录主意鼓励畅所欲言不进行决断（赞成或反对）n阐明和融合分别阐明每个主意n排列优先次序确定最佳的能满足需要的主意收集尽可能多的主意一次一个主意不批评不讨论基于其他主意发散性思维记录主意按顺序依次进行机会均等顺利通过成功的关键成功的关键n对所有发生的问题追根究底对所有发生的问题追根究底不要轻易放弃不要轻易放弃,直到找出经得起检测和直到找出经得起检测和推敲的原因并加以解决推敲的原因并加以解决不断问不断问“为什么，为什么，为什么为什么，为什么，为什么?

”，直到你知道流程发生故障的主要因素直到你知道流程发生故障的主要因素n询问行家和此过程的使用者询问行家和此过程的使用者n获得外援获得外援中立的中立的不偏不倚不偏不倚更客观的更客观的n在寻求问题答案时要执著在寻求问题答案时要执著n主观臆断主观臆断使用头脑风暴法时应意识到使用头脑风暴法时应意识到:

你不可能考你不可能考虑到所有可能存在的根本原因虑到所有可能存在的根本原因个人偏见个人偏见在开始前已知道答案在开始前已知道答案让数据帮你得出客观的结论让数据帮你得出客观的结论n如可能，请多做几次检测如可能，请多做几次检测n不要将不要将“人为失误人为失误”作为问题根源的借口作为问题根源的借口防止失败的陷阱防止失败的陷阱画鱼骨图画鱼骨图“55个为什么个为什么”分析分析收集数据分析收集数据分析控制控制根本原因测试根本原因测试“影响力影响力”分析分析如果问题较复杂如果问题较简单“55个为什么个为什么”分析分析控制控制根本原因测试根本原因测试DIIIIVE确定问题确定问题确定问题确定问题RRCARRCA流程图流程图建立因果关系图建立因果关系图制造类流程的分类制造类流程的分类MachineMachine机器机器=各类设备各类设备MethodsMethods方法方法=流程是通过怎样的方法完成的流程是通过怎样的方法完成的MaterialMaterial材料材料=原材料和供应情况原材料和供应情况ManpowerManpower人员人员=人的因素人的因素MeasurementMeasurement测量测量=数据采集的工具和技能数据采集的工具和技能EnvironmentEnvironment环境环境=周围条件、文化差异、气候周围条件、文化差异、气候业务流程的分类业务流程的分类PoliciesPolicies政策政策=公司层面的规定和指引公司层面的规定和指引ProcedureProcedure流程的步骤流程的步骤=流程是通过怎样的方法完成的流程是通过怎样的方法完成的PlanPlan设备支持设备支持=各类设备，区域和布局各类设备，区域和布局PeplePeple人员人员=人的因素人的因素MeasurementMeasurement测量测量=数据采集的工具和技能数据采集的工具和技能EnvironmentEnvironment环境环境=周围条件、文化差异、气候周围条件、文化差异、气候q用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别q对每一个原因都问一个对每一个原因都问一个,“为什么会发生为什么会发生?

”原因原因为什么为什么q分析一下结果分析一下结果,哪些原因重复出现哪些原因重复出现?

q作为一个团队作为一个团队,订出三订出三五个主要原因五个主要原因q决定哪些原因需要用数据来验证决定哪些原因需要用数据来验证问题描述问题描述MeasurementsMeasurementsMaterialsMaterialsMen&WomenMen&WomenMethodsMethodsEnvironmentEnvironmentMachinesMachines建立因果关系图（续）建立因果关系图（续）材料材料机器机器人员人员方法方法电源中断电源中断坏磁盘坏磁盘磁盘丢失磁盘丢失磁盘类型不符合磁盘类型不符合没有鼠标没有鼠标插入的磁盘出错插入的磁盘出错指令出错指令出错没有按照指令行事没有按照指令行事不能迅速答复问题不能迅速答复问题图像板不兼容图像板不兼容环境环境操作指令不清楚操作指令不清楚没有足够的内存没有足够的内存硬盘损坏硬盘损坏颠倒颠倒倒向倒向因果关系图的例子因果关系图的例子易易难难影响影响高高低低执行执行不能在不能在PCPC机机上安装软件上安装软件重要原因重要原因PE800滚滚齿机换活齿机换活准备时间准备时间长长人人环环法法机机胎具胎具吊起速度慢吊起速度慢胎具找正时间长胎具找正时间长没有执行标准工作没有执行标准工作胎具定位底胎具定位底座螺纹损坏座螺纹损坏紧故胎具时间长紧故胎具时间长胎具底盘与胎胎具底盘与胎体定位不准确体定位不准确工件调整时间长工件调整时间长底盘与胎体底盘与胎体定位不牢固定位不牢固刀具存放刀具存放位置远位置远柱吊电机速度慢柱吊电机速度慢操作空间小操作空间小没有充分利用机没有充分利用机床的自动时间床的自动时间停机准备工具、胎具停机准备工具、胎具工件稍孔接触面小工件稍孔接触面小胎具定位不准确胎具定位不准确胎具上体与下胎具上体与下体定位间隙大体定位间隙大紧故胎具扳手不适用紧故胎具扳手不适用工件对刀时间工件对刀时间长长滚刀不好对正滚刀不好对正齿面中心齿面中心因果关系图的例子因果关系图的例子因果关系图的例子因果关系图的例子溜溜肉肉片片嚼嚼不不烂烂不认真不认真人人机机法法料料技术水平低技术水平低未培训未培训第一次做第一次做炉温低炉温低火力不足火力不足火开的小火开的小肉质不好肉质不好肉中有筋肉中有筋火候不好火候不好油不热油不热炒时间长炒时间长量大量大未用淀粉未用淀粉刀工不好刀工不好竖丝切肉竖丝切肉因果关系图的例子因果关系图的例子树图系统图

（一）树图系统图

（一）原理：

原理：

研究对象是一个系统，是某个质量问题与组成要研究对象是一个系统，是某个质量问题与组成要素之间的关系，图形特征象大树一样，素之间的关系，图形特征象大树一样，“层层包容层层包容”，因此可以系统的把某个问题分解成许多组成要素，因此可以系统的把某个问题分解成许多组成要素，显示相互之间的逻辑和顺序关系。

显示相互之间的逻辑和顺序关系。

通过对系统的描述，展示事物的面貌，探求达到通过对系统的描述，展示事物的面貌，探求达到目的最适宜的方法目的最适宜的方法1、自上而下型（宝塔树型图）自上而下型（宝塔树型图）经经理理三三班班二二班班一一班班财财务务后后勤勤1车间车间2车间车间人事生生产产二二班班一一班班树图系统图

（二）树图系统图

（二）2、自左向右型（侧向展开型）自左向右型（侧向展开型）主题主题主要类别主要类别组成要素组成要素子要素子要素试试片片麻麻坑坑人员人员设备设备工艺工艺环境环境操作不熟操作不熟未执行工未执行工压力不稳压力不稳塑炼时间不准塑炼时间不准卫生条件卫生条件新调人员经验少新调人员经验少压力温度控制不严压力温度控制不严混炼时间不统一混炼时间不统一塑炼时间不统一塑炼时间不统一说明：

左上方框表示某一主题，用简单明确的语言表示说明：

左上方框表示某一主题，用简单明确的语言表示向右、向下的方框，表示各层次的组成要求向右、向下的方框，表示各层次的组成要求应用：

用于表示某一主题与其组成要素之间的关系应用：

用于表示某一主题与其组成要素之间的关系树图系统图（三）树图系统图（三）使用程序：

使用程序：

清楚的、简要的阐明将要研究的主题清楚的、简要的阐明将要研究的主题确定该主题的主要类别及组成要素确定该主题的主要类别及组成要素绘制树图绘制树图主题在左边（上面）框内因素主题在左边（上面）框内因素向右按层展开，用短线连接向右按层展开，用短线连接完善系统完善系统用于目的手段型时，评价最后一层手段的用于目的手段型时，评价最后一层手段的经济性及可行性以决定取舍经济性及可行性以决定取舍绘制正式树图绘制正式