第十三章 内分泌系统疾病.docx
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第十三章内分泌系统疾病
第十三章内分泌系统疾病
一、内分泌系统标本观察方法
1.甲状腺
肉眼观察：
正常甲状腺H形，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。
位于环状软骨下方。
其表面光滑，有薄的纤维包膜，切面呈浅褐色、半透明（图13-01）。
观察时应注意甲状腺的大小、形态、质地及色泽的变化，注意其表面是否光滑，包膜有无增厚、是否完整，有无结节形成，与周围的组织是否有粘连；切面有无弥漫性或局限性肿大，注意结节的大小，数量、颜色，有无包膜，边界是否清楚，对周围的组织有无挤压及浸润，结节内外是否伴有出血、坏死、囊性变、纤维化及钙化等改变。
光镜观察：
甲状腺由滤泡组成，滤泡内充满胶质（图13-02a、b）。
甲状腺形态和功能之间的关系密切，组织形态上的表现能反映出它的功能状态。
滤泡上皮变低或扁平、滤泡变大、胶质量多且边缘整齐说明处于不活动状态；滤泡上皮变高、滤泡变小、胶质含量少是功能活跃的表现；上皮呈高柱状并向腔内呈乳头状增生，胶质边缘有吸收空泡说明处于高度活动状态。
正常甲状腺滤泡处于不同的周期性活动状态，互相交替变化。
2.肾上腺
肉眼观察：
正常肾上腺左侧为半月形，右侧为三角形，黄褐色，表面有薄的纤维包膜（图13-03），切面外层为皮质，黄色，中心灰白或灰褐色为髓质。
观察时注意肾上腺大小、形状有无异常，切面注意皮质厚度，皮髓质有无出血和结节形成。
注意结节大小，颜色，质地，及与周围组织的关系。
光镜观察：
肾上腺皮质占肾上腺的大部分，由外向内分为球状带、束状带及网状带。
髓质血管丰富，其间分布着成团或索状排列的嗜铬细胞（图13-04）。
3.垂体
肉眼观察：
成人垂体位于蝶鞍的垂体凹，为对称的蚕豆状，分为红褐色的腺垂体和灰白色的神经垂体两个部分（图13-05）。
光镜观察：
腺垂体细胞排列成团或滤泡状，其间有丰富的血管。
细胞根据HE染色不同分为嗜酸性、嗜碱性和嫌色性细胞（图13-06）。
4.胰腺
肉眼观察：
胰腺为狭长形器官，长17-20cm，宽3-5cm，后1.5-2.5cm，重82-117g，分为头、体、尾三部分。
切面灰红色、质软，呈分割的小叶状。
光镜观察：
胰腺内分泌部由胰岛组成。
胰岛为圆形细胞团，细胞排列呈索状，其间血管丰富（图13-07）。
胰岛内分泌细胞包括：
A细胞、D细胞、B细胞和PP细胞。
二、目的要求
1.熟悉单纯性甲状腺肿、毒性甲状腺肿的病变特点。
2.熟悉甲状腺腺瘤和腺癌的特点。
3.了解亚急性甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎病变特点。
4.了解肾上腺皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤的特点。
5.了解垂体腺瘤和胰岛素瘤的特点。
三、实习内容
大体标本和切片标本的观察及病例讨论。
大体标本
切片标本
甲状腺疾病
单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿
毒性甲状腺肿
毒性甲状腺肿
亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎
桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎
甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤
甲状腺癌
甲状腺癌
肾上腺肿瘤
肾上腺皮质腺瘤
肾上腺皮质腺瘤
嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤
垂体腺瘤
垂体腺瘤
胰腺肿瘤
胰岛细胞瘤
胰岛细胞瘤
四、大体标本、组织切片观察要点
（一）甲状腺疾病
1.单纯性甲状腺肿
基本病变要点
（1）肉眼形态
1）增生期和胶质贮积期：
甲状腺弥漫性肿大，表面光滑；胶质贮积期切面呈浅褐色、半透明的胶质状。
2）结节期：
甲状腺肿大，有多个大小形态不一的结节。
结节边界清楚，无包膜或包膜不完整。
切面常有出血、坏死及囊性变。
（2）组织学形态
1）增生期：
滤泡小，胶质少，上皮细胞高柱状
2）胶质贮积期：
滤泡较正常稍大，胶质多，上皮细胞扁平。
另有少数滤泡小，缺少胶质，上皮细胞增生、肥大。
3）结节期：
除胶质贮积期的变化外，还可见纤维组织增生、出血、坏死，少数滤泡有乳头形成。
注意结节内外的组织结构的相似性。
标本观察
病史女性，45岁。
颈前肿物逐渐增大10余年。
查体：
甲状腺显著不对称增大，表面呈多结节状，质软，边界清楚。
B超检查提示：
部分结节内有出血及囊性变，颈淋巴结无肿大。
大体标本：
（图13-08）甲状腺体积增大，呈大小不等的结节状，被纤维间隔分隔。
结节无明显包膜，结节内可见棕黄色半透明胶冻样物质，可见出血和囊性变。
组织切片：
（图13-09）正常的甲状腺结构破坏，代之以大小不等，圆形、椭圆形或不规则结节，结节间的纤维间隔宽窄不一，结节内的滤泡大小不等，充满粉染的胶质，滤泡上皮受压变扁平或低立方状。
有处可见出血钙化等改变。
思考：
镜下如何区分增生期、胶质贮积期和结节期？
2.毒性甲状腺肿
基本病变要点
（1）肉眼形态
1）甲状腺对称性肿大，表面光滑，质较软。
2）切面胶质少，棕红色，状似牛肉。
（2）组织学形态
1）滤泡大小不等，小滤泡缺少胶质，上皮细胞呈立方形。
2）较大滤泡上皮呈高柱状，常有乳头状增生，胶质稀薄，近上皮处有大小不等的吸收空泡。
3）间质血管丰富、充血，淋巴组织增生，可形成淋巴滤泡。
标本观察
病史：
女性，28岁。
1年前发现双眼突出，性情急躁，易怒，多汗，食欲旺盛，体重下降。
查体：
双眼球突出，双手震颤。
甲状腺轻度肿大，可闻及血管杂音，心率100次/min。
基础代谢率显著增高。
大体标本：
（图13-10）甲状腺体积增大，质韧，切面紫红色，如“牛肉状”。
组织切片：
（图13-11a、b）甲状腺滤泡弥漫性增生。
滤泡上皮呈矮柱状，有的滤泡上皮增生形成乳头装突向滤泡腔内，腔内胶样物质增多。
部分滤泡较小，滤泡上皮呈立方形，上皮细胞边缘见大小不一的吸收空泡。
甲状腺间质有充血和淋巴细胞浸润。
思考：
毒性甲状腺肿和单纯性甲状腺肿的病变和临床表现有什么不同？
3.亚急性甲状腺炎
基本观察要点
（1）肉眼形态
1）甲状腺不规则肿大，质硬，边界不清，与周围组织粘连。
2）切面灰白，可见坏死及纤维化。
（2）组织学形态
1）初期灶性滤泡坏死伴有嗜酸粒细胞浸润。
2）滤泡破裂，胶质外溢，引起结核样肉芽肿形成，可见异物巨细胞，伴中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。
3）后期肉芽肿纤维化。
标本观察
病史：
女性，39岁，颈前一过性疼痛伴肿大三个月。
查体发现甲状腺轻度弥漫肿大，质地中等，边界不清。
组织切片：
（图13-12a、b）部分滤泡被破坏，胶质外溢。
间质可见嗜中性粒细胞和少量嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润。
可见有含有异物巨细胞的肉芽肿形成。
此肉芽肿属于哪种肉芽肿性炎？
思考：
该病患者临床会出现甲亢症状吗？
为什么？
4.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）
基本病变要点
（1）肉眼形态
甲状腺弥漫性肿大，质韧。
切面呈分叶状，灰白或灰黄色。
（2）组织学形态
甲状腺滤泡萎缩变小、减少，大量的淋巴细胞浸润，间质中有淋巴滤泡形成和纤维组织增生。
有时可见多核巨细胞。
标本观察
大体标本：
（图13-13）甲状腺呈对称性缩小，质韧。
思考该患者可有何临床表现？
组织切片：
（图13-14a、b）甲状腺正常结构被破坏，大量淋巴细胞浸润。
部分滤泡被多角形细胞团取代；部分滤泡结构被破坏，其内可见形状不整的胶质，巨噬细胞及多核巨细胞。
间质可见淋巴滤泡形成和纤维组织增生。
5.甲状腺腺瘤
基本病变要点
（1）肉眼形态
1）肿瘤呈圆形结节，大小不等，表面光滑，有完整包膜。
2）肿瘤周围组织受压，瘤内可有出血、囊性变和钙化。
（2）组织学形态
根据组织学形态甲状腺腺瘤可分为以下类型：
1）胚胎型：
瘤细胞小，排列成条索状或巢状，偶见不完整的小滤泡。
2）胎儿型：
由小滤泡形成，似胎儿甲状腺组织。
3）单纯型：
滤泡结构与正常甲状腺相似。
4）胶样型：
肿瘤由充满胶质的大滤泡构成。
5）嗜酸细胞型：
瘤细胞排列成索状或巢状，很少见滤泡形成。
瘤细胞大，多角形，核小，胞浆丰富，含大量嗜酸性颗粒。
6）非典型腺瘤：
瘤细胞丰富，生长活跃，有轻度异型性，可见核分裂像。
瘤细胞排列成索状或巢状，很少见滤泡形成。
间质少，无包膜和血管浸润。
标本观察
病史：
女性，43岁。
颈部触及一包块。
查体：
肿块位于左颈部，边界清楚，表面光滑，质软，可随吞咽上下活动。
B超检查显示：
为实性肿块。
大体标本：
（图13-15）标本中间有一圆形实性肿块，边界尚清，有包膜，周围为正常甲状腺组织。
组织切片：
（图13-16a、ｂ）（ａ）瘤组织和正常甲状腺组织类似，由大小不等的甲状腺滤泡构成，滤泡上皮呈立方形，核较大。
部分滤泡内有粉染的胶样物。
瘤组织外有完整的纤维包膜，包膜外可见正常的甲状腺组织。
诊断为哪一型？
（ｂ）A胚胎型；B胎儿型；C嗜酸细胞型；Ｄ胶样型。
思考：
甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿有何区别？
6.甲状腺癌
基本病变要点
（１）肉眼形态
１）肿瘤为圆形或结节状，质较硬。
２）无包膜或包膜不完整，向周围浸润。
３）切面灰白，可伴有出血、坏死、纤维化钙化等继发改变。
４）部分乳头状癌可有囊形成，囊内可见乳头状结构。
（２）组织学形态
可见三种形态类型：
乳头状癌，滤泡性癌和髓样癌。
乳头状癌
１）癌组织呈分枝乳头状，可有滤泡，乳头中心有纤维血管间质，间质内可见砂粒体。
２）乳头上皮呈立方状或柱状，单层或多层，细胞分化不一，核呈透明或毛玻璃状，无核仁，可见核沟，可有滤泡。
滤泡癌
形态差异很大，有些呈分化良好的滤泡，有些呈实性巢片状；胞浆可发生局灶性或弥漫性透明改变，不出现砂粒体。
髓样癌
癌细胞圆形或多角形，呈实性巢片状、乳头状或滤泡状排列，胞浆颗粒状、嗜双染性，胞核中等大，癌细胞被富含血管的间质、玻璃样变的胶原及淀粉样物分隔，可见钙化。
标本观察
病史：
女性，１３岁。
左淋巴结逐渐肿大伴声音嘶哑５个月。
查体：
左颈部可扪及一淋巴结，直径约3.0cm.甲状腺左叶有一孤立结节，其直径约1.2cm，质硬，边界不清。
甲状腺核素显像：
甲状腺左叶有一结节，其放射性浓度低于正常甲状腺部位的放射性浓度。
临床诊断为“甲状腺癌”，手术切除。
大体标本：
（图13-17）圆形灰白色肿块，边界不清，无包膜。
组织切片：
（图13-18a、b、c）观察癌细胞形态，排列，诊断各为哪一型？
（a）癌组织为分枝乳头状结构，其轴心为纤维结缔组织和毛细血管。
癌细胞呈立方或高柱状，癌细胞大小不一，核染色质分布不均，可见病理核分裂。
（b）滤泡癌。
（c）髓样癌。
思考：
哪型预后较好？
哪型预后较差？
（二）肾上腺肿瘤
1.肾上腺皮质腺瘤
基本病变要点
（1）肉眼形态
1）肿瘤大小不等，圆形，常单发，包膜完整。
2）切面棕黄色，可见出血坏死。
（2）组织学形态
1）瘤细胞排列成条索状或团块状。
2）瘤细胞富含脂质呈泡沫状。
3）瘤细胞团间为扩张的血窦。
标本观察
病史：
女性，41岁。
因月经失调、性功能异常就诊。
既往有高血压和骨质疏松病史。
查体：
满月脸，向心性肥胖，面部痤疮。
腹部CT显示：
左肾上腺有一球形结节，密度均匀，边界光滑清晰。
大体标本：
（图13-19）左肾上腺结节性肿块，有完整包膜，切面棕黄色。
组织切片：
（图13-20）瘤细胞排列成条索状或团块状，和正常皮质细胞类似，胞浆富含脂质，核较小。
细胞团周围是扩张的血窦。
思考：
肾上腺皮质腺瘤与其它腺瘤的组织学形态有何不同？
患者可表现出何种临床综合征，还有那些疾病可以表现该综合征？
2.嗜铬细胞瘤
基本病变要点
（1）肉眼形态
肿瘤大小不等，有包膜，质软。
切面呈黄白或红棕色，大的肿瘤常有坏死、出血和囊性变。
（2）组织学形态
肿瘤细胞呈巢状排列，由纤细的血管性间质分隔，细胞的大小及形状不一，有细颗粒状的嗜酸性或嗜双色性细胞浆。
胞浆内常见玻璃样小体。
细胞核圆形或卵圆形，核仁明显。
标本观察
大体标本：
（图13-21）自己观察描述。
组织切片：
（图13-22a、b）自己观察描述。
思考：
与肾上腺皮脂腺瘤有何区别？
（三）垂体腺瘤
基本病变要点
（1）肉眼形态
腺瘤质地较软，颜色灰白、粉红或黄褐色。
大多数境界清楚，少数侵袭周围组织。
可有出血、囊性变和坏死等继发改变。
（2）组织学形态
瘤细胞排列呈片状、条索状、巢状、腺样或乳头状等。
瘤细胞圆形或多角形，胞浆丰富，根据HE染色可分为嗜酸性细胞、嗜碱性细胞和嫌色性细胞。
核圆形或椭圆形，可见瘤细胞有异型性或核分裂像，间质为纤细的纤维血管。
标本观察
大体标本：
（图13-23）垂体体积增大，黄褐色，有包膜。
组织切片：
（图13-24）瘤组织由大量单一的小圆细胞组成，胞核圆形、卵圆形，间质血管丰富。
（四）胰岛细胞瘤
基本病变要点
（1）肉眼形态
肿瘤包膜完整或不完整，界线清楚。
切面灰白或灰红，质软，可有纤维化和钙化。
（2）组织学形态
肿瘤细胞形态较一致，为小的立方形细胞。
胞核圆形或椭圆形，可见异型性。
瘤细胞排列形式多样，被纤维血管分隔。
标本观察
组织切片：
（图13-25ａ、ｂ、ｃ、d）左侧肿瘤组织被纤维包膜分隔，右侧可见正常胰腺组织。
肿瘤细胞排列成腺样或条索状，细胞呈较一致的小立方形，间质为血窦。
用抗胰岛素抗体经免疫组织化学染色可证实为胰岛素瘤。
五、临床病例讨论
患者，女性，38岁。
主诉：
颈部增粗、心跳加快、喜冷怕热、食欲亢进、消瘦乏力半年。
现病史：
近半年，无明显诱因，逐渐出现颈部增粗、心跳加快、喜冷怕热，食欲增强，体重减轻5公斤。
既往史：
易感冒。
查体：
甲状腺弥漫性肿大，随吞咽上下移动，质地柔软，表面光滑，甲状腺区可闻及血管鸣。
毛发湿润，突眼。
双手平伸，手指细震颤。
心脏听诊：
心率95次/分，无器质性杂音，第一心音亢进。
实验室检查：
BMR（基础代谢率）+30%（正常+10%）；FT3（游离三碘甲状腺素原氨酸）13.5pmol/L（2.3-6.3pmol/L），FT4（游离甲状腺素）43.7pmol/L（10.3-24.5pmol/L），TSH（促甲状腺激素）0.007mTu/L（0.4-4.0mTu/L）。
甲状腺同位素I131扫描显示甲状腺弥漫性增大，核素浓积。
【讨论】
1．该患者的诊断是什么？
2．甲状腺的病理学改变是什么？
3．患者临床表现的病理学基础是什么？
六、实习报告
1．绘图：
单纯性甲状腺肿和毒性甲状腺肿的组织学形态特点。
2．描述：
结节性甲状腺肿和甲状腺瘤的大体形态学特点，毒性甲状腺肿和单纯性甲状腺肿以及甲状腺瘤的组织学特点。
3．书写病例讨论提纲。
七、复习思考题
毒性甲状腺肿的甲状腺病变特点是什么？
眼球有何变化，病理基础是什么？
讨论其发病机理。
（锦州医学院杨春雨高志安）
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