抑郁障碍的全病程管理-白汉平.ppt

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抑郁症障碍全程管理抑郁症障碍全程管理武汉大学人民医院白汉平2016.6.21第一PPTHTTP:

/WWW.1PPT.COM抑郁障碍的全病程管理抑郁障碍管理9大原则1建立和维持良好的医患关系2基于生物-心理-社会医学模式的精神科评估3患者的安全性评估4住院治疗5评估功能障碍和生活质量6会诊联络的医疗服务7监测患者的精神状态8提高治疗依从性9患者和家属的健康教育抑郁障碍管理九大原则1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015以患者为中心的理念能为患者带来诸多获益以患者为中心的理念为患者带来的诸多获益包括：

改进疾病评估提升治疗结局改善医患沟通提升治疗满意度提高治疗依从性1.TLDeenetal.AdmPolicyMentHealth（2011）38:

345355.以患者为中心的理念的实施在临床实践中践行以患者为中心的理念包含了多个方面的内容从医患沟通，到诊断、治疗均可体现以患者为中心的理念以患者为中心的评估以患者为中心的治疗以患者为中心的沟通以患者为中心的理念贯穿抑郁症临床实践始终医患沟通建立和维持良好的医患关系建立和发展良好的医患治疗联盟，是开展抑郁症治疗的前提条件。

治疗联盟本身就是基本的治疗措施之一。

建立以患者为中心的理念和友好的医患关系将提高患者对治疗的依从性。

1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015建立维护医患联盟的主要措施：

患者及家庭中普及抑郁障碍知识识别、鼓励患者表达出影响依从性的相关问题尽力提供安全舒适的诊疗环境，了解并尽可能选择患者倾向的治疗方式，尊重其文化和宗教信仰同患者及其家属进行接触与谈话的技巧，是建立良好稳定“医患联盟”的前提条件5全面评估新版指南抑郁障碍管理九大原则中“评估”相关条目包括基于生物-心理-社会医学模式的精神科评估患者的安全性评估评估功能障碍和生活质量监测患者的精神状态提高治疗依从性1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015“界定正态分布变量的阈值已贯穿于目前几乎所有的医学学科之中，如血压和血糖测量，这些阈值帮助医生更加准确的检测到病变及确定适当的干预方式”DavidJ.Kupfer,Chair,DSM-5TaskForce6抑郁障碍的评估评估原则l全面评估：

心理、社会、生物学l临床评估：

病史、体格检查、精神检查、实验室检查l量化评估：

量表的使用l全程评估：

评估贯穿于整个临床诊疗过程中71.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015全面评估的特点兼顾自评&他评多维度：

围绕症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等进行评估1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.20158抑郁障碍临床相关的评估量表针对上述评估内容，应分别采用不同的量表进行评估评估内容推荐工具性质症状汉密尔顿抑郁量表（HAMD）蒙哥马利抑郁量表（MADRS）他评9条目建议患者健康问卷（PHQ-9）Zung抑郁自评量表（SDS）Beck抑郁问卷（BDI）快速抑郁障碍症状自评问卷（QIDSSR）自评自杀风险哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS）MINI量表C模块他评转躁风险轻躁狂症状自评量表（HCL-32）心境障碍问卷（MDQ）自评杨氏躁狂评定量表（YMRS）他评不良反应副反应量表（TESS）Asberg抗抑郁药副反应量表（SERS）亚利桑那性体验量表（ASEX）他评服药依从性药物依从性评定量表（MARS）他评简明依从性评定量表（BARS）自评999个条目，评分等级0033，总分就是99个条目分之和，总分值范围002727分姓名：

日期：

根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好几天超过一周几乎每天1：

做事时提不起劲或没有兴趣01232：

感到心情低落、沮丧或绝望01233：

入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：

感觉疲倦或没有活力01235：

食欲不振或吃太多01236：

觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：

对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：

动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？

或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=抑郁症状的自我评估：

患者健康问卷（PHQ-9）10分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：

随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗抗抑郁药物治疗的目标是临床治愈，PHQ-9量表定义为51.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015抑郁症状的量化评估：

患者健康问卷（PHQ-9）11PHQ-9的总分，可以用来评估抑郁症状的严重程度。

轻躁狂症状评定量表（HCL-32）HCL-32为自评量表，由32项轻躁狂症状组成，在中国综合医院门诊患者中测试结果显示其信效度较好，可作为双相障碍筛查的辅助工具。

用于门诊筛查轻躁狂（14项为筛查阳性），在识别轻躁狂方面敏感性优于心境障碍问卷MDQ。

量表结构：

一、自我心境状态评估首先，跟平常的状态比起来，您今天的感觉如何？

1）比平常差多了2）比平常差3）比平常差一点4）跟平常差不多好5）比平常好6）比平常好一点7）比平常好很多二、请试着回忆当您处于“高涨”状态时，您那时的感觉如何？

（不管您现在的状态如何，请您对下列所有的描述进行回答）在“高涨”状态下：

回答“是”或“否”共计三十二项症状。

1.您需要的睡眠比平时少是否2.您感觉比平时更有精力及活动增多3.您比平时更自信4.您更加喜欢工作5.您社交活动增多（打电话比平时多、外出比平时多）6.您想去旅行，而且旅行的确比平时多7.您开车比平时快，或开车不顾危险8.您花钱比平时多，或花了太多钱9.在日常生活中，您比平时更冒险（在工作或其他活动上）10.您活动量增多（如体育活动）11.您有更多的打算，或计划更多的活12.您有更多的点子，或更具有创造力13.您变得不害羞、不胆怯14.您会穿颜色更加鲜艳的衣服，或打扮更时髦15.您想和更多的人接触，或者的确接触了更多的人16.您对“性”更感兴趣，或性与增强17.您更喜欢找异性聊天，或性活动比平时多18.您比平时健谈19.您思维更加敏捷20.您讲话时会开更多的玩笑，或说更多双关语21.您比平时容易分心22.您会更多的尝试各种新事物23.您的思维经常从一个话题跳到另一个话题24.您做事比平时快，或觉得更顺手25.您更加没有耐心，或更容易生气26.您令别人疲惫不堪，或更容易对别人发怒27.您与他人的争吵增多28.您的情绪变得高涨、更乐观29.您喝咖啡比平时多30.您抽烟比平时多31.您喝酒比平时多32.您比平时服用更多的药物（镇静剂、抗焦虑剂、兴奋剂等）1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015评估疗效及预后的“5R”标准标准英文（5R）定义有效Response抑郁症状减轻，汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）减分率至少达50或者蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评分量表（MARDS）减分率达到50%以上临床治愈Remission抑郁症状完全消失大于2周，小于6个月，HAMD-177或者MARDS10，并且社会功能恢复良好痊愈Recovery患者完全恢复正常或稳定缓解至少6个月复燃Relapse指患者病情在临床治愈期出现反复和症状加重复发Recurrence指痊愈后一次新的抑郁发作131.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015患者的安全性评估A.自杀风险评估：

评估自杀企图和行为，患者计划或准备自杀的范围，自杀手段的可用性和致命性，患者实施自杀计划的坚决程度。

即使直接询问，也不能完全预测他们自杀的危险性。

在抑郁症治疗过程中，需持续评估自杀风险（抑郁症状会导致自杀风险的变化）B.暴力行为的风险：

抑郁症不仅严重危害患者自身健康，而且可能出现一些罕见的、灾难性后果，针对他人实施暴力行为。

精神病性症状、物质滥用、冲动和攻击性病史增加其危险。

1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015哥伦比亚自杀严重度评定量表（C-SSRS）哥伦比亚自杀严重度评定量表（C-SSRS）是一种半结构化的评分制晤谈，用来评价自杀意向及行为的严重程度及频率。

量表主要框架：

1.自杀意念1）希望死去2）不具体的主动自杀想法3）有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念4）有行动意图但无具体计划的主动自杀意念5）有具体计划和意图的主动自杀意念2.意念的强度，包括频率、持续时间、可控性、制止因素、产生原因3.自杀行为，包括实际尝试，完成的自杀1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015急性期治疗：

控制症状，尽量达到临床治愈，促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。

急性期的疗效决定治疗的结局和预后。

巩固期治疗：

在此期间患者病情不稳，复燃风险大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案，药物剂量和使用方法保持不变。

维持期治疗：

持续，规范的治疗有效降低抑郁症的复燃复发率（2/A）。

维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗（4/C）,一旦发现有复发的早期征象，应迅速复原治疗。

8-12周4-9月2-3年抑郁障碍的治疗-全病程治疗原则全方位治疗住院治疗及会诊联络医疗服务住院或院外治疗的基本原则：

“尊重、获益、无害“重点监测：

有自杀或暴力观念、意向或计划的患者。

适合住院的患者：

1.高危风险患者（有自杀和暴力观念、意向或计划等）可考虑住院治疗。

2.对自身或他人有高度伤害危险的患者适合住院。

3.如患者符合强制住院标准，可对其采取强制住院措施。

4.对缺乏或拒绝社会支持的门诊重症患者，或门诊治疗效果不佳的患者，可考虑住院治疗。

中华人民共和国精神卫生法中关于住院治疗的规定：

第三十条精神障碍的住院治疗实行自愿原则诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：

（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；

（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.201517康复治疗关注依从及患者教育提高治疗依从性是指提高患者服药、饮食、生活方式等行为与医学建议或健康教育一致的程度。

1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015提高治疗依从性应考虑：

v患者的因素：

患者过度悲观，急性期缺乏动机，药物疗效及不良反应影响依从性v家属的因素：

良好的家庭支持系统，患者家属及时反馈发现的可能问题v医师相关因素：

医师认真、严谨、细致的工作态度，恰当的沟通方式和技巧，可以提高治疗依从性。

18患者和家属的健康教育有助于提高依从性教育是提高治疗依从性的主要措施，也是获得知情同意的基础。

针对抑郁症患者和家属的健康教育包括：

A.疾病相关的教育，如抑郁症特点，抗抑郁治疗症状改善规律及不良反应，抑郁症复发及预防复发知识。

B.一般健康行为宣教，如良好睡眠卫生，减少咖啡，远离烟酒和其他有害物质。

1.李凌江,马辛主编.中国抑郁障碍防治指南（第二版）.2015影响抑郁症患者疾病认知的因素：

患者及家属对疾病危害认识不足抑郁症状导致的患者自责、自罪既往治疗失败的患者可能对诊断、治疗存在误解19谢谢