医疗质量管理组织及架构.docx

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医疗质量管理组织及架构

无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织体系

一、医院医疗质量管理委员会

1、医疗质量管理委员会

2、医疗安全委员会

3、药事管理委员会

4、护理管理委员会

5、病案管理委员会

6、医院感染委员会

7、输血管理委员会

8、医疗仪器设备管理委员会

9、伦理管理委员会

二、医疗质控管理小组

1、医疗质控小组

2、急危重病人抢救小组

3、麻醉精神药品管理小组

4、抗菌药物管理小组

5、临床路径小组

6、住院医师培训小组

7、药品不良反应小组.

8、辐射安全小组.

9、实验生物小组

10、医疗废物管理小组

12、传染病防治管理领导小组

13、预防保健工作小组

14、医院医保管理领导小组

15、医保工作自查自纠领导小组

16、医院“社保卡实时结算领导小组”

17、医院控烟工作领导小组

18、药品质量控制管理小组

19、临床医师抗菌药物使用权限的通知

20、关于成立医院污水处理管理小组的通知

无锡坤如玛丽医院质量管理

组织架构图

院长

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】011号

关于成立医院医疗质量管理委员会的

通知

各科室：

为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会。

一、医院医疗质量管理委员会成员

主任：

李心华

副主任：

林美霞姚月珍邵少英刘学青

成员：

沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕

郭传星续翠容周丹沈洁孙大均

办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。

二、医疗质量管理委员会工作制度

1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。

2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。

3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。

4）组织疑难病例、纠纷病案的讨论。

5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

8）医疗质量管理委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。

三、医疗质量管理委员会职责

1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。

制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。

并检查其落实情况。

8）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。

按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

主题词：

医疗质量管理委员会通知

报送：

崇安区卫生与计划生育局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】012号

关于调整医疗安全管理委员会的

通知

各科室：

为了进一步加强我院医疗安全管理，规范对医疗纠纷处置，落实医疗不安全因素的整改，防范重大医疗过失行为和医疗事故，现对我院医疗安全管理委员会成员作以调整。

一、医疗安全管理委员会成员：

主任：

李心华

副主任：

林美霞姚月珍邵少英刘学青

成员：

沈杏观金慧丽藏建群罗明会周建国朱巧凤

孔君续翠容周丹沈洁郭传星孙大均

办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。

二、医疗安全管理委员会职责

1.严格执行《医疗安全管理制度》，承担全院医疗安全的日常管理工作

2.监督、考核医疗安全管理工作实施和考评。

3．每季度召开一次医院安全管理委员会会议，讨论落实医疗纠纷赔偿事件的责任追究及有关医疗安全管理中出现的新问题，提出管理解决办法。

办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。

主题词：

医疗安全管理委员会通知

报送：

崇安区卫生与计划生育局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】013号

关于成立医院药事管理委员会的

通知

各科室：

为加强药品监督管理，保证药品质量和人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益，根据《中华人民共和国药品管理法》和《处方管理办法》，现成立我院药事管理小组：

1、药事管理委员会成员名单

主任：

李心华

副主任：

姚月珍孔君

成员：

沈杏观周建国包荣华朱巧凤续翠容

办公室设在医务科，由孔君同志兼任办公室主任，负责日常工作。

二、药事管理委员会职责

1、监督检查本院贯彻执行药政管理方面的法令、条例、规章制度等。

2、确定本院用药品种范围。

检查药房、药库药品消耗情况。

3、根据医院的实际情况，提出基本用药范围，确定本院的基本用药名单，按期修订，增删品种。

4、监测药品不良反应，及时上报药品不良反应。

5、药事管理委员会每季度开会一次，总结本季度药事管理工作情况。

6监督库房药品存放，检查医师处方和用药情况。

及时通报不合理用药情况。

定期检查医师处方，每月就存在的问题进行讲评处方一次。

7、加强对抗菌药物临床运用的管理，定期做好抗菌药物临床运用评估。

8、对麻醉药品、精神药品实行特殊管理。

主题词：

药事管理委员会通知

报送：

崇安区卫生与计划生育局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】014号

关于成立医院护理质量管理委员会的

通知

各科室：

为加强护理质量的核心管理，落实各项规章制度，保障医疗护理安全，确保医院护理质量的稳定与持续改进，经院办公会议研究决定成立我院护理质量管理委员会。

一、护理质量管理委员会成员

主任：

李心华

副主任：

邵少英

成员：

续翠容周丹沈洁朱彦梅

办公室设在医院护理部，由邵少英同志兼任办公室主任，负责日常工作。

二、护理质量管理委员会工作职责

1、在业务院长领导下进行护理质量管理控制工作。

2、负责研究、制定全院护理质量工作的规划，拟定质控计划及质控管理实施方案。

3、制定全院护理工作质量评价标准及考核评价指标，拟定具体考核评价方法。

4、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室和人。

5、每一季度全面检查考核护理工作质量，并进行总结评比，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施。

6、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试，定期对护理人员进行业务知识考试。

7、组织对护理人员进行质量意识教育。

主题词：

护理质量管理委员会通知

报送：

崇安区卫生与计划生育

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】15号

关于成立医院病案管理委员会的通知

院各科室：

    为了加强加强医疗质量的持续改进，提高病案书写质量，完善病案管理工作，现成立医院病案管理委员会，其组成员及工作职责如下：

    一、病案管理委员会成员：

主任：

李心华

副主任：

姚月珍邵少英

成员：

沈杏观金慧丽藏建群罗明会朱巧凤周建国

续翠容周丹沈洁 

二、病案管理委员会职责

1、审核制订医院病案管理工作的，包括：

病案编号，病案排列方式与方法的确定，病案管理工作必须实现的计划目标等。

2、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。

3、督促检查病案管理制度的执行情况。

提出审核有关改革病案管理工作的建议。

4、组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。

5、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。

6、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。

7、建立会议制度，每季度召开病案管理委员会工作会议。

8、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。

主题词：

医院病案管理委员会通知

主送：

各科室

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】016号

关于成立医院感染管理委员会的

通知

各科室：

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理条例》及《医疗废物管理条例》等法律法规的规定，结合我院的具体情况，经院办公会研究决定，成立医院感染管理委员会，现将委员会成员及职责通知如下：

一、医院感染管理委员会成员

主任：

李心华

副主任：

邵少英姚月珍

成员：

沈杏观周建国罗明会孔君郭传星续翠容

周丹沈洁孙大均

委员会下设办公室，办公室主任由邵少英兼任。

二、医院感染委员会职责

1、制定医院感染控制计划及医院控制院感标准与流程。

2、每季度召开一次医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策；

3、督查全院器械消毒、回收、发放、消毒监测的管理工作及感染控制工作；

4、开展医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询；

5、发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施；

6、组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。

主题词：

医院感染管理委员会通知

主送：

各科室

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院院感管理网络图

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】017号

关于调整医院临床输血管理管理委员会的

通知

院各科室：

根据《医疗机构临床用血管理办法》相关规定，为了进一步规范我院临床输血的管理，加强临床用血指导，保证医院临床用血工作规范有序，根据医院人员变化，现决定对医院临床输血管理管理委员会组成人员进行调整，组成成员及职责如下：

一、临床输血管理委员会成员：

主任：

李心华

副主任：

姚月珍邵少英

成员：

朱巧凤沈杏观周建国罗明会孔君郭传星

黄燕燕续翠容周丹沈洁

临床输血管理委员会下设办公室，办公室主任由朱巧凤兼任。

二、临床输血管理委员会职责：

1、制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血知识教育，不断提高医院临床医护人员输血和管理水平。

2、监督指导临床科学、安全、合理用血。

3、积极参与医院临床抢救病人的大剂量输血指导与协调。

4、组织鉴定因输血而导致的医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病等） 

主题词：

医疗输血管理委员会通知

报送：

崇安区卫生与计划生育局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】018号

关于成立医疗仪器设备管理委员会的

通知

院各科室：

根据《医疗器械监督管理条例》的相关规定及医院实际工作需要，为科学规范我院医疗仪器设备的管理和使用，特成立医疗仪器设备管理委员会，其组成人员及职责如下：

一、医疗仪器设备管理委员会组成：

主任：

李心华

副主任：

林美霞姚月珍邵少英刘学青

成员：

包荣华周建国沈杏观罗明会郭传星曾金耀

续翠容周丹沈洁

医疗设备质管员：

包荣华

医疗仪器设备管理委员会下设办公室，由包荣华同志兼任办公室主任。

二、工作职责

1、组织制定医疗器械设备临床使用安全管理制度，指导医疗器械设备临床安全管理工作。

2、负责拟购医疗器械设备和耗材的论证、技术评估和具体采购工作。

负责拟购入新型医疗器械设备或新增项目耗材和试剂的审核、调研和把关。

3、组织开展新产品、新技术应用前的规范化培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规范等相关培训，建立培训档案、定期检查评价。

制定对于生命支持设备和重要的相关设备的应急备用方案。

4、加强对医院医疗器械设备管理工作，定期检查相关制度的落实情况。

5、每季度举行一次，讨论有关医疗器械设备和新增项目耗材与试剂的运转、使用情况，并形成会议纪要。

主题词：

医疗仪器设备管理委员会通知

主送：

各科室

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】019号

关于成立医学伦理委员会的通知

经院办公会研究决定，成立医院医学伦理委员会，如下：

一、医学伦理委员会成员：

主任：

李心华

副主任：

林美霞姚月珍邵少英刘学青

成员：

朱巧凤沈杏观周建国罗明会孔君黄燕燕

郭传星续翠容周丹沈洁

委员会下设办公室，由朱巧凤同志兼任办公室主任。

二、医学伦理委员会的主要职责：

1、审核涉及人体的医疗新技术、新仪器设备、医疗辅助生育及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

2、定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。

3、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

4、进行有关医德原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班。

主题词：

医院医学伦理管理委员会通知

主送：

各科室

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】020号

关于成立医疗质量控制领导小组的

通知

院各科室：

为了保证我院医疗质量管理的各项制度及医疗质量控制管理工作落到实处，现根据医院人员变化对医疗质量控制领导小组成员进行调整，其组成人员如下：

组长：

李心华

副组长：

姚月珍邵少英

成员：

沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕

孙大均郭传星续翠容周丹沈洁

领导小组下设质量检查组：

医疗质量组负责人：

姚月珍

护理质量组负责人：

邵少英

医技质量组负责人：

郭传星

药事质量组负责人：

孔君

主题词：

医疗质量控制管理小组

报送：

崇安区卫生与计划生育局医务科

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】021号

关于调整急、危重病人抢救小组的

通知

院各科室：

为了保证急、危重病人抢救工作及时有效，经院部研究决定调整急、危重病人抢救小组，其成员如下：

一、抢救小组成员：

组长：

李心华

副组长：

姚月珍周建国

成员：

沈杏观臧建群朱巧凤金惠丽乔蓬华邵少英

朱巧凤罗明会包荣华孔君黄燕燕郭传星

续翠容周丹沈洁

二、职责要求：

1、负责本院急、危重病人的抢救和突发重大事件成批伤员的抢救。

2、发生急、危重病人时，当班人员必须在第一时间通知首诊医生和当班医生，并向抢救小组组长、副组长报告，同时现场医务人员要及时有效的做好临时处理工作，护士和药房要做好抢救设备、药品等准备工作，保证抢救工作设备的完好，抢救药品齐全，使用后及时补充。

3、各科室和参加抢救人员必须听从指挥，服从安排，不允许以客观情况为理由延误时机，否则。

对因推萎、延误抢救造成的不后果，将追究当事人的责任。

4、抢救小组成员的手机需做到24小时开机，一旦接到通知迅速赶到医院参加抢救工作。

电话号码如有变动应及时向院办公室上报备案。

5、驾驶员做好车辆的维护、保养、检查工作，以保障我院急、危重病人的转送工作。

主题词：

抢救小组通知

抄送：

医院各科室

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

急危重病人抢救流程

陪人禁入

病情较重

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】022号

关于成立抗菌药物临床应用管理小组的

通知

院各科室：

为了贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》，加强抗菌药物临床应用管理，使本院在抗菌药物应用过程中做到安全、合理、有效。

现成立医院抗菌药物临床应用管理小组，其组成人员及职责如下：

一、抗菌药物临床应用管理小组：

组长：

李心华

副组长：

姚月珍孔君

成员：

朱巧凤沈杏观邵少英周建国罗明会黄燕燕

郭传星续翠容周丹沈洁

二、抗菌药物管理小组专（兼）职人员的主要职责：

1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施；

2、审议本院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

3、对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

主题词：

抗菌药物管理小组

报送：

崇安区卫生与计划生育局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】023号

关于成立麻醉药品和精神药品管理小组的

通知

院各科室：

为了认真落实《麻醉药品和精神药品管理条例》，为加强我院麻醉药品、精神药品管理，保证医疗安全，防止流入非法渠道，现成立医院麻醉药品和精神药品管理小组，其成员如下：

组长：

李心华

副组长：

姚月珍孔君

成员：

周建国包荣华沈杏观邵少英朱巧凤罗明会

黄燕燕郭传星续翠容周丹沈洁

麻醉药品保管员：

孔君周婷

主题词：

麻醉药品、精神药品管理小组

报送：

崇安区卫生与计划生育局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】024号

关于成立医院临床路径管理小组的

通知

院各科室：

为了保证医院临床诊疗工作规范有序，现决定成立医院临床路径管理小组，组成人员及职责如下：

一、临床路径管理小组：

组长：

姚月珍

副组长：

罗明会

成员：

沈杏观臧建群朱巧凤金惠丽周建国乔蓬华

二、临床路径管理成员职责：

1、制定本院临床路径开发与实施的规划、方案和相关制度；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

主题词：

临床路径管理小组

报送：

崇安区卫生与计划生育局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】25号

关于成立住院医师培训管理小组的

通知

院各科室：

为了不断提高住院医师的业务水平，强化住院医疗质量管理，保证医院安全，现决成立住院医师培训管理小组，其组成人员及职责如下：

一、住院医师培训管理小组：

组长：

姚月珍

副组长：

罗明慧

成员：

沈杏观臧建群朱巧凤金惠丽周建国乔蓬华

二、住院医师培训成员职责：

1、负责和审定全院住院医师招收工作；

2、审定各学科制订的住院医师培训、考核实施细则；

3、审定住院医师规范化培训相关政策；

4、督促检查培训工作；

5、检查与评估培训质量；

6、组织住院医师培训考核考试。

主题词：

住院医师培训小组

报送：

崇安区卫生与计划生育局医务科

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】026号

关于调整药品不良反应监测领导小组的

通知

院各科室：

为了进一步贯彻落实《药品不良反应报告和监测管理办法》，保证患者用药安全，加强本院药品不良反应报告和监测工作，根据本院情况现调整医院药品不良反应监测领导小组，其组成人员如下：

一、药品不良反应监测领导小组：

组长：

李心华

副组长：

姚月珍孔君

成员：

朱巧凤沈杏观邵少英周建国罗明会黄燕燕

郭传星续翠容周丹沈洁

二、药品不良反应报告员：

孔君

主题词：

药品不良反应监测领导小组

报送：

崇安区药品不良反应监测中心

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】027号

关于成立辐射安全防护管理小组的

通知

院各科室：

为了加强我院放射科的辐射安全防护，根据《中华人民共和国放射性污染防治法》、《放射性同位素与放射装置安全和防护条例》、《放射性同位素与放射装置安全许可管理办法》等有关辐射防护法律法规的要求，结合我院实际，现成立医院辐射安全防护管理小组，其组成人员如下：

组长：

李心华

副组长：

姚月珍孙大均

成员：

朱巧凤沈杏观邵少英周建国罗明会黄燕燕

郭传星续翠容周丹沈洁

主题词：

辐射安全防护管理小组

报送：

崇安区卫生与计划生育局环保局

无锡坤如玛丽医院办公室2016年1月10日印发

共印20份

无锡坤如玛丽医院

玛（医）办字【2016】028号

关于成立实验室生物安全领导小组的

通知

院各科室：

为了加强我院实验室生物安全管理，严格落实各项实验室生物安全管理制度，经医院研究决定，成立医院实验室生物安全管理小组，成员名单如下：

组长：

李心华

副组长：

郭传星

成员：

沈杏观姚月珍邵少英罗明会包荣华

管理小组日常工作由郭传