心律失常讲座.ppt

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心律失常急诊处理心律失常急诊处理新进展新进展心律失常概述心律失常概述定义定义心脏冲动的形成或传导异常心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。

速度与顺序改变。

心律失常分类心律失常分类冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常一一.冲动形成异常冲动形成异常

（一）

（一）窦性心律失常窦性心律失常1.窦性过速窦性过速2.窦性过缓窦性过缓3.窦性停搏窦性停搏4.窦性心律不齐窦性心律不齐

（二）

（二）异位心律异位心律1.主动性主动性a.早搏早搏b.阵发性心动过速阵发性心动过速c.扑动或颤动扑动或颤动2.被动性被动性a.逸搏逸搏b.逸搏性心律逸搏性心律一一.冲动形成异常冲动形成异常窦性心律失常窦性心律失常1.窦性过速窦性过速2.窦性过缓窦性过缓3.窦性停搏窦性停搏4.窦性心律不齐窦性心律不齐

（二）

（二）异位心律异位心律1.主动性主动性a.早搏早搏b.阵发性心动过速阵发性心动过速c.扑动或颤动扑动或颤动2.被动性被动性a.逸搏逸搏b.逸搏性心律逸搏性心律二二.冲动传导异常冲动传导异常（一一）传导阻滞传导阻滞1.窦房窦房2.房内房内3.房室房室4.室内室内（束支及分支束支及分支）（二二）折返折返:

1.预激综合征预激综合征2.房室结双径路房室结双径路3.房扑房扑4.早搏早搏心律失常发生原理心律失常发生原理自律性异常自律性异常折返折返触发活动触发活动急诊常见心律失常的急诊常见心律失常的诊断要点诊断要点快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常指心室率指心室率100次次/分的心律失常分的心律失常临床上常见的有：

临床上常见的有：

阵发性房性心动过速、阵发性室上阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等室性颤动等。

快速性心律失常快速性心律失常诊断要点诊断要点症状症状心慌、胸闷、气急、呼吸困难等体征体征心律规则程度心律快慢情况心音强弱等阵发性房扑阵发性房扑心电图表现心电图表现P波消失，代之以房扑波（F波）房率为250350次/min。

房室比例大多为2：

1或4：

1QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导阵发性快室率房颤阵发性快室率房颤心电图表现心电图表现P波消失，代之以颤动波（f波）心室律绝对不规则心室率在100180次/min之间QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图表现心电图表现频率在160220次/min，节律规则QRS波群大多保持窦性心律时形态ST段压低和T波倒置常见心动过速发作时P波有时无法辨认阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速心电图表现心电图表现QRS波群增宽（超过0.12s）心室率大多在150200次/min，节律可略不规则窦性心律可继续独立存在，形成房室分离心室夺获室扑和室颤室扑和室颤心电图表现心电图表现P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。

缓慢性心律失常缓慢性心律失常诊断要点诊断要点症状症状黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等阿-斯综合征体征体征心动过缓，可有心律不齐大炮音、重度窦性心动过缓重度窦性心动过缓心电图表现窦性心率缓慢，在40次/分钟以下常可伴有窦房传导阻滞，度型表现为PP间距逐渐缩短，直至脱落，度型表现为显著延长的PP间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距窦性静止或窦性停搏，表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系房室传导阻滞房室传导阻滞心电图表现度型：

PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。

度型：

PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变度：

全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系快慢综合征快慢综合征心电图表现表现为阵发性房性心动过速或阵发性房颤、房扑或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓或窦房传导阻滞并存。

心律失常的治疗心律失常的治疗一、一、物理治疗物理治疗（兴奋迷走神经）（兴奋迷走神经）（一一）刺激咽喉刺激咽喉（二二）屏气屏气（三三）压迫眼球压迫眼球（四四）颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩二、药物治疗二、药物治疗适应证适应证剂量剂量用法用法副作用副作用注意事项：

注意事项：

抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用三三.电学治疗电学治疗（一一）.心脏电复律心脏电复律（二二）.人工心脏起搏人工心脏起搏（三三）.射频消融射频消融四四外科治疗外科治疗

（一）手术切断旁道传导束治一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。

疗预激综合征。

（二）手术切除室壁瘤治疗室

（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常性心律失常（三）心房迷宫术治疗房颤。

（三）心房迷宫术治疗房颤。

心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗心律失常治疗原则原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：

有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：

有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。

流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。

有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。

改善血流动力学状态：

有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：

有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。

率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。

治疗方法评价类类：

非非常常好好，有有明明确确的的证证据据证证实实安安全全有有效效，明明确确推推荐荐采采用。

用。

a类类：

可可接接受受，安安全全，有有用用，有有好好至至很很好好的的证证据据支支持持应应用。

用。

b类：

类：

可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。

可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。

未未确确定定类类：

处处于于初初步步研研究究阶阶段段，现现有有证证据据不不足足以以进进行行分分类类，目目前前无无益益无无害害，有有希希望望但但需需进进一一步步证证实实，不不推推荐荐使用。

使用。

类：

类：

不可接受，无益，可能有害。

不可接受，无益，可能有害。

室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速室上性心动过速首先试用首先试用迷走神经刺激。

迷走神经刺激。

无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（地尔硫卓）（）和腺苷）和腺苷也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、地）、地高辛（高辛（b）。

）。

药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用剂无效时，可考虑使用胺碘酮（胺碘酮（a）、普鲁卡、普鲁卡因胺（因胺（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）。

）。

心功能受损时，选用心功能受损时，选用胺碘酮（胺碘酮（b）、地高辛、地高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。

）。

室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑房扑血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续续时时间间长长短短，均应立即电转复（均应立即电转复（）。

）。

控控制制心心室室率率：

血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不不论论持持续时间长短，均需用药物控制室率。

续时间长短，均需用药物控制室率。

心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂（）、钙钙拮拮抗抗剂剂（）、地地高高辛辛（b）。

对对常常规规控控制制室室率率措措施施无无效效或或有有禁禁忌忌时时可可考虑用考虑用静脉胺碘酮静脉胺碘酮。

心心功功能能受受损损（LVEF40%）时时可可考考虑虑胺胺碘碘酮酮（b）地高辛（地高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。

）。

室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑房扑预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。

若房扑一般应立即电转复。

若考虑药物治疗时：

考虑药物治疗时：

心功能正常者：

心功能正常者：

胺碘酮（胺碘酮（b）、普、普罗帕酮（罗帕酮（b）、索他洛尔（）、索他洛尔（b），普鲁），普鲁卡因胺（卡因胺（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。

）。

心功能受损者只能选择心功能受损者只能选择胺碘酮胺碘酮（b）。

室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑房扑转复窦律：

转复窦律：

电转复效果最确实，成功率高，副作用小。

电转复效果最确实，成功率高，副作用小。

心心功功能能正正常常者者也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：

胺胺碘碘酮酮（a）、伊伊步步利利特特（a）、氟氟卡卡胺胺（a）、普普罗罗帕帕酮（酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（b）。

）。

顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg。

心功能受损时选用心功能受损时选用静脉胺碘酮（静脉胺碘酮（b）。

目目前前新新开开发发的的类类药药物物许许多多有有转转复复房房颤颤的的作作用用，如如多非利特（多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米（），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等房房颤颤l控制心室率控制心室率地高辛、地高辛、阻滞剂、地尔硫卓、阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米维拉帕米l心律转复、窦律维持心律转复、窦律维持Af24h复律治疗复律治疗电转复电转复药物转复药物转复a、c、类药类药器质性心脏病首选胺碘酮器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选无器质性心脏病首选类药类药房房颤颤Af转复后用药维持窦律转复后用药维持窦律偶发偶发Af不需维持用药不需维持用药频繁的阵发频繁的阵发Af发作时治疗发作时治疗WPW+Af电复律或电复律或iv胺碘酮胺碘酮房房颤颤型型AF：

心房率心房率240-340次次/min、avF、V1电生理可诱发、终止电生理可诱发、终止型型AF：

介于介于Af和和AF之间之间房房颤颤型型AF：

射频消融首选：

射频消融首选成功率成功率83%-96%药物治疗原则与药物治疗原则与Af相同相同房颤血栓栓塞并发症的预防房颤血栓栓塞并发症的预防换瓣后抗凝无争议换瓣后抗凝无争议非瓣膜病非瓣膜病Af发生率增加发生率增加非瓣膜病非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素发生血栓的八个高危因素高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、冠心病、左房扩大、左室史、高龄、冠心病、左房扩大、左室功能功能大型随机对照临床试验大型随机对照临床试验6000余例余例非瓣膜病非瓣膜病Af脑卒中预防脑卒中预防华法令降低脑卒中危险率华法令降低脑卒中危险率68%阿司匹林降低阿司匹林降低20%均明显优于安慰剂组均明显优于安慰剂组90年代末欧美心脏病学会建年代末欧美心脏病学会建议议65岁持续性非瓣膜病岁持续性非瓣膜病Af无高危因素无高危因素阿司匹林阿司匹林1个高危因素个高危因素华法令华法令65-75岁岁无高危因素无高危因素华法令或阿司匹林华法令或阿司匹林有高危因素有高危因素华法令华法令75岁岁一律华法令，不能耐受者用阿司匹林一律华法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝药物检测抗凝药物检测华法令华法令国际标准化比值（国际标准化比值（INR）范围范围2-3阿司匹林阿司匹林325mg/d有效有效其它未证实安全性和效果其它未证实安全性和效果Af电复律的抗凝准备电复律的抗凝准备Af持续持续48h复律前用华法令复律前用华法令3周周复律后继续用华法令复律后继续用华法令4周周室上性心律失常的药物治疗房性心动过速房性心动过速刺刺激激迷迷走走神神经