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储血室标准操作规程

东莞清溪友华医院

储血室标准操作规程

（SOP文件）

文件编号：

QXYH-CXS-SOP-01

版本：

2016版

生效日期：

2016年10月06日

页数：

共152页

1.临床输血标准操作流程…………………………………………1

2.临床输血技术标准操作规程……………………………………13

3.临床输血技术规范………………………………………………44

4.储血室管理制度…………………………………………………50

5.临床用血申请、登记制度………………………………………68

6.输血不良反应处理及回报制度…………………………………70

7.输血反应应急预案及流程………………………………………72

8.输血核对核查制度………………………………………………73

9.医院安全输血操作规程…………………………………………76

10.血液输注技术规范……………………………………………78

11.临床输血质量管理……………………………………………103

12.成分输血………………………………………………………106

13.《临床输血技术规范》附件…………………………………122

14.交叉配血（凝聚胺法）操作规程………………………………138

15.ABO血型正定型操作规程………………………………………141

16.ABO血型反定型操作规程………………………………………143

17.标准血清及红细胞制备操作规程………………………………144

18.不规则抗体筛选操作规程………………………………………149

19.RH血型鉴定操作规程……………………………………………

第一章　总则

第一条根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）、《临床输血技术规范》和《全国临床检验操作规程》制定本规范。

第二条血液资源必须加以保护、安全有效应用，避免浪费，杜绝不必要的临床输血。

第二章　输血申请流程

第三条临床经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等，对病人实施临床输血疗法。

第四条决定输血治疗前，经治医师应向病人或其直系亲属履行告知义务：

第一款经治医师应向病人或其直系亲属说明输注同种异体血的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性，征得病人或其直系属的同意，并在《临床输血治疗同意书》上全名签字。

第二款病人《临床输血治疗同意书》入病历保存。

第三款无直系亲属与相关人员签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历保存。

第五条申请输血应由临床经治医师逐项填写《临床输血申请单》内容。

第一款《临床输血申请单》内容包括：

1.病人姓名、年龄、性别、民族、门诊号（住院号）、科别、病区、床号；

2.疾病诊断、输血史、妊娠史、输血反应史；

3.相关检验（Hb、HCT、PLT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒等）；

4.输血成分与输血量、血型（已有红细胞ABO血型与RhD血型必须填写备查）；

5.申请日期、输血日期、输血地点、申请医师全名签字等。

第二款《临床输血申请单》必须由主治医师核准全名签字，连同病人血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

第三款输血科（血库）医师或工作人员可根据病人病情与输血目的选择最合适的血液制品种类进行配发血。

第三章　病人血样采集与送检流程

第六条确定病人输血后，医护人员（必须至少有一名注册护士）持《临床输血申请单》在病床旁核对病人有关信息后，采集血样。

第一款采集血样时，如病人意识清楚可要求病人回答自己的姓名、性别、年龄、门诊号（住院号）、科别、病区、床号、血型（已知红细胞ABO血型与RhD血型）等确认其身份；如病人意识不清式，通过询问病人的亲属或其他护理人员，确认其身份。

第二款将《临床输血申请单》号码标签贴在无任何抗凝剂一次性真空试管上。

第三款病人血样成人5～10ml不抗凝的血液，儿童至少2ml，新生儿至少1ml。

第四款采集病人血样后，采血医护人员必须在《临床输血申请单》上全名签字。

第五款在采集血样时必须避免下列情况：

1.防止血样溶血，溶血的血样不能使用，必须重新采集血样；

2.如病人正在输液，不允许从输液管中抽取血样；

3.如病人已用肝素治疗，采出的血样不凝集，可向血样中加入适量的鱼精蛋白对抗；

4.如病人需应用右旋醣酐或/和白蛋白或/和脂肪乳剂等药物治疗时，应在输注药物前采集血样备用。

第七条由医护人员或经培训专门人员将病人血样与《临床输血申请单》送交输血科（血库）。

第四章　血型鉴定与交叉配血流程

第八条血样审核

第一款由医护人员或经培训专门人员持病人血样与《临床输血申请单》与输血科（血库）工作人员双方逐项核对正确无误后，并双方全名签字。

对不符合要求的血样应一律退回。

第二款病人交叉配血试验的血样必须是输血前3天之内的。

对下列之一者交叉配血试验的血样必须是输血前24小时之内的：

1．有输血史

2．有妊娠史

3．抗体筛选与鉴定阳性

4．大量输血的病人，

第九条输血科（血库）在血型鉴定和交叉配血试验前必须逐项核对《临床输血申请单》内容、病人和供血者血样。

第十条试剂标准

第一款输血科（血库）所用检测试剂应具有国家认可试剂证明（国家暂无认可的检测试剂除外）。

试管法所用血型鉴定试剂购入日与使用前必须进行特异性、亲合力与效价的检测。

抗-A血清与A1红细胞凝集4+，效价128、亲合力15秒。

抗-B血清与B红细胞凝集4+，效价128、亲合力30秒。

抗-D血清与红细胞凝集4+，效价128、亲合力15秒。

第二款输血科（血库）必须认真作好试剂的质量控制。

血型鉴定试剂每日检测抗体效价；交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每日进行检测。

第三款记录检测结果，资料保存两年。

第十一条结果判断标准：

血型鉴定、交叉配血结果必须在离心后立即观察结果。

第一款试管法或玻片法观察凝集结果采用轻摇或/和旋转拖拉的方式，出现凝集颗粒或凝集块为阳性结果，未出现凝集的则为阴性结果。

第二款玻璃或凝胶柱卡式法反应管阳性反应表示反应体系中有相应特异性的抗原抗体，反应强度以4+至1+依次减弱。

4+红细胞复合物位于胶表面，1+表示位于胶中近底部；可疑阳性反应（+）可将其与在同一卡中，同时孵育离心的阴性质控管中结果对照，如与阴性结果有差别，判断可为+，为弱阳性反应；如同阴性结果一致，可判断其为阴性；阴性反应（-）离心后，红细胞沉淀在微柱凝胶管尖底部。

第十二条血型鉴定

第一款输血科（血库）对病人红细胞ABO血型鉴定必须包括正定型（即用抗A、抗B作红细胞定型）和反定型（即用A、B、O标准红细胞做反定型）；以及红细胞Rh（D）血型鉴定（急诊抢救紧急输血时Rh（D）血型鉴定可除外）。

出生3个月内的婴儿红细胞ABO血型鉴定只做正定型，可不做反定型。

第二款血型鉴定结果报告应复核后必须由输血科（血库）两人核对全名签字；节假日或夜间一人值班时，血型鉴定后自己复核全名签字。

第三款血型鉴定结果必须记录在专用登记本上，并保存十年。

第十三条交叉配血试验前进行相关检查。

第一款应用交叉配血试验的血样作抗体筛选试验（急诊输血除外）。

如病人48小时内多次输血，应重新做抗体筛选试验。

抗体筛选试验结果阳性应进行抗体的特异性鉴定。

第二款应用交叉配血试验的血样作HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒项目检测。

第二款复查病人ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型。

第三款复查供血者ABO血型和Rh（D）血型，：

全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、少白细胞红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等血液制品复查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型，单采血小板、普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血液制品复查ABO血型（反定型）和Rh（D）血型。

第十四条交叉配合试验保证病人血液制品输注为相容性输注，包括：

第一款交叉配合试验应包括主次侧：

病人血清与供血者红细胞之间反应为主侧，病人红细胞与供血者血浆之间反应为次侧。

第二款交叉配血试验必须在盐水相试验基础上，加做检查IgG血型抗体非盐水相试验（如间接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝胶法等）。

第三款交叉配血试验应由输血科（血库）两名互相核对全名签字：

一名操作并查对病人与血液制品相关信息，另一名再次复核病人与血液制品相关信息；节假日或夜间一人值班时，操作完毕后由操作者填写配血试验试验结果自己复核后全名签字。

第四款交叉配合试验结果必须记录在专用登记本上，并保存十年。

第十五条平时情况下血液制品输注应遵循原则：

第一款全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、少白细胞红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板、单采血小板、普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等输注应ABO和Rh（D）血型同型输注和必须进行交叉配合试验。

第二款普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等输注应ABO和Rh（D）血型同型输注。

第十六条特殊情况下血液制品输注应遵循原则：

第一款在危及生命且无ABO同型血液制品供应的紧急情况下，或在临床治疗过程中出现不能同型输注的情况下（例如：

造血干细胞移植等）可遵循血液输注相关性原则进行血液制品相合性输注。

第二款在输注血液制品时，原则上应Rh（D）血型同型输注。

1．Rh（D）阴性病人在Rh（D）阴性血液制品紧缺的情况下，为了挽救病人生命可输注Rh（D）阳性的全血、血液制品，尽量一次性足量输注。

2.一旦有Rh（D）阴性血液制品供应，应输注Rh（D）阴性血液制品供应。

3.对有输血史或/和有妊娠史或/和大量输血史的病人，应输注前进行抗（D）抗体或/和效价监测。

第三款在温抗体或冷抗体干扰的情况下，难以找到相容性血液制品输注,应遵循原则:

1.温性抗体存在时，应选择多份ABO血型相同的血液作配合性试验,采用病人血清与供血者红细胞反应最弱的血液制品给病人输注。

输注时必须严密观查病人的情况。

2.冷抗体存在时，交叉配血试验应严格在37℃条件下进行。

3.如果ABO血型一时难以确定，病人病情又十分危急，需要紧急输血挽救病人的生命，此时可给予Ｏ型洗涤红细胞输注。

一旦血型确定应输注同型血液制品。

第四款特殊情况输血时必须履行下列程序：

病人意识清楚时，经治医师与输血科（血库）必须共同告知病人与直系亲属血液制品相合性输注利弊；病人意识不清楚时，必须告知直系亲属与相关陪同人员。

在征得病人或/和直系亲属同意在病程录上签字，上报医院医疗管理部门备案签署同意后方可实施。

第五章血液制品入库、核对、贮存流程

第十七条血液制品来源须符合卫生行政部门要求，未经批准，严禁擅自采血（自体输血除外）。

第一款输血科（血库）须有指定工作人员负责全血、血液制品收领工作。

第二款血液制品入库前要认真核对验收。

1.核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。

2.收、发血液双方确认合格后登记全名签字。

3.不符合要求的血液制品拒绝应入库立即退回供血机构。

第三款输血科（血库）可根据《采供血机构标准》对入库血液制品质量可进行1-2%抽检，对不符合质量要求血液制品应及时与供血机构联系，退回供血机构。

第四款储存式自身输血血液的储存：

1.输血科（血库）在实施储存式自身输血时，采集血液后工作人员必须在血袋立即注明病人姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号、科室、病室、床号、采血量、采血日期、采血者。

2.病人意识清楚时，病人在采集血液的血袋上全名签字；病人意识不清楚时，直系亲属与相关陪同人员在采集血液的血袋上全名签字。

3.入库储存时，必须与供血机构的血液制品严格分开按血型储存。

第十八条输血科（血库）要认真做好血液制品出入库、核对、领发的登记，相关资料需保存十年。

第十九条贮存的血液制品必须按A、B、O、AB血型与品种、规格、日期分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。

第二十条血液制品保存温度和保存期如下：

品种

保存温度

保存期

1.红细胞悬液（CRCs）

4±2°C

ACD：

21天;CPD：

28天;CPDA：

35天

2.少白细胞红细胞（LPRC）

4±2°C

24小时内输注（除100级层流空气中无菌接口制备：

同CRCs外）

3.浓缩红细胞（CRC）

4±2°C

（同CRCs）

4.洗涤红细胞（WRC）

4±2°C

24小时内输注

5.冰冻红细胞（FTRC）

4±2°C

解冻后24小时内输注

6.手工分离浓缩血小板（PC－1）

22±2°C（轻振荡）

24小时（普通袋）或5天（专用袋制备）

7.机器单采浓缩血小板（PC－2）

（同PC－1）

（同PC－1）

8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）

22±2°C

24小时内输注

9.新鲜液体血浆（FLP）

4±2°C

24小时内输注

10.新鲜冰冻血浆（FFP）

－20°C以下

一年

11.普通冰冻血浆（FP）

－20°C以下

四年

12.冷沉淀（Cryo）

－20°C以下

一年

13.全血

4±2°C

（同CRCs）

14.其他制剂按相应规定执行

第二十一条融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆，可在4℃贮血专用冰箱暂时保存，但不得超过24小时，不可再冰冻保存。

冷沉淀不宜在室温与4℃贮血专用冰箱保存，更不宜再冷冻。

第二十二条血液制品从输血科（血库）贮血专用冰箱取出后应在30分钟以内输注；如周围环境温度（室温）超过25℃时或血液制品预计可能在30分钟后才开始输注时，应将血液制品保存于温度维持在2℃～6℃隔热携带式血液制品运转箱或贮血专用冰箱中。

第二十三条输血科（血库）贮血专用冰箱：

第一款保存血液制品贮血专用冰箱温度报警装置（声、光报警）须完好，并有备用电源。

当贮血专用冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。

第二款4℃贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1次；低温贮血专用冰箱每月化霜1次。

贮血专用冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90㎜）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M3合格。

第三款输血科（血库）工作人员每6小时准确地记录贮血冰箱温度。

第四款贮血专用冰箱温度、消毒、空气培养记录结果保存二年备查。

第五款贮血专用冰箱内严禁存放其他物品，包括：

血型鉴定试剂、交叉配血试验试剂等。

第六章　血液制品提取与发放流程

第二十四条医护人员或经过专门培训人员携带血液制品保温器材与血液制品领取单到输血科（血库）取血。

提取储存式自身输血病人血液时，医护人员须再携带病人病历，以便双方确认。

第二十五条取血者与发血者双方必须共同查对病人姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号、科别、病室、床号、ABO血型与Rh（D）血型、供血者编号（血袋编号）、血液有效期、交叉配血试验结果，以及血液制品的外观等，准确无误时，双方共同全名签字后方可取发。

第二十六条血液制品与血袋有下列情况之一的，一律不得取发应作报废处理：

1.标签遗失、破损、字迹不清；

2.血袋有破损、漏血；

3.血液中有明显凝块；

4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒、有细菌或真菌生长；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

7.红细胞层呈紫红色；

8.超过保存期或其他须查证的情况。

第二十七条血液制品报废应由输血科（血库）专人负责管理，必须履行下列程序：

1.由相关人员填写血液制品报废申请单，包括：

血液制品种类、数量、血袋编号、采血日期、报废日期、报废原因等。

2.由输血科（血库）主任或负责人分析原因做好登记并签字，报医院医疗管理部门备案后实施。

3.凡由供血机构所致均有供血机构负责。

4.血液制品报废须严格控制在1%以下。

5.报废血液制品应按三废要求消毒处理。

第二十八条血液制品发出后，病人和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便病人出现输血不良反应和相关性疾病时查找原因。

第二十九条血液制品发出后一律不得退回。

第七章血液制品输注过程流程

第三十条输血开始前，

第一款由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制品颜色是否正常。

准确无误方可输血。

第二款应告知病人或/和亲属一旦出现寒战、颜面潮热、呼吸短促或烦躁不安等症状，应立即通知医护人员。

第三十一条取回的血液制品应尽快给病人输注，不得自行贮血。

输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

除浓缩红细胞可应用静脉注射生理盐水稀释外，其他血液制品内不得加入任何药物。

第三十二条输血时再核对，

第一款由两名注册护士携带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号/门急诊号、科室、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液制品袋血型与编码、有效期无误后全名签字才能进行输血。

第二款如病人意识清楚时，应要求病人回答自己的姓名、年龄或其他相关内容；如病人意识不清，请病人亲属说明病人的身份，再次确认其身份。

第三十三条输血操作时，

第一款应用符合标准的输血器进行输血。

第二款输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

第三款连续输注不同供血者的血液制品时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血液制品继续输注。

第三十四条输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢（2ml/min）并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察病人症状与体征。

第三十五条通常在输血速度不快的情况下血液制品不需要加温的。

第一款如遇下列情况可进行血液制品加温：

1.大量快速输血：

成人＞50ml/kg.h；儿童＞15ml/kg.h；

2.新生儿与婴幼儿换血

3.患者体内存在具有临床意义的冷凝集素。

第二款血液制品加温必须由输血科（血库）专人在专用血液加温器负责操作并严密观察。

第三款加温时需注意：

水温必须控制在38℃以下。

第四款加温后的血液制品必须尽快输注，不得再保存。

第三十六条医护人员应在输血开始前、输血开始时、输血后15分钟、以及输血过程中每半小时一次、输血结束后4小时对病人一般表现、体温、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行监测记录：

并需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类和容量。

如怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录。

记录结果随病历保存备查。

第八章输血不良反应与相关性疾病处理流程

第三十七条出现输血不良反应与相关性疾病时应及时处理：

1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2.及时报告值班医师及上级医师、输血科（血库）值班人员与医院相关部门，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

第三十八条疑诊病人输血不良反应应该做以下核对检查。

第一款ABO与Rh（D）血型溶血性输血反应：

1.二人或以上医护人员共同核对病人《临床输血申请单》、血袋标签、交叉配血试验记录及病史各项内容；

2.输血科（血库）两名工作人员共同核对病人及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

各自单独应用保存于冰箱中的病人与供血者血样、新采集的病人血样、血袋中血样，重新检测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

3.立即抽取病人血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取病人血液，检测血清间接胆红素含量、血浆结合珠蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；严密观察直接抗人球蛋白试验变化情况。

5.记录病人出入量，严密观察尿液颜色变化，尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

6.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清间接胆红素含量。

第二款细菌污染性输血反应：

1.每半小时一次共2次，抽取病人血液做细菌学检测；

2.由输血科（血库）通知供血机构；

3.在病人或/和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检验。

第三十九条输血完毕，

第一款《临床输血记录单（交叉配血报告单）》随病历保存备查。

第二款医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的病人均应在病历中详细描述，包括：

输血时间、发生时间、输血量、症状与体征、诊断与治疗等；

第三款病人有输血反应与相关性疾病，医护人员再一式两份逐项填写《输血反应回报单》，一份随病历保存；一份返还输血科（血库）保存，并由输血科（血库）每月统计上报医院医疗管理部门。

第四十条输血完毕后，

第一款血袋至少在2-6℃冰箱中保存一天。

输血器材毁形后应用规定浓度含氯的溶液浸泡后，统一无害化处理。

第二款在血袋保存、毁形、浸泡等环节中必须有签收记录，记录结果保存两年备查。

日期：

2016-10-06

输血申请标准操作规程

　　1.申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

　　2.决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

　3.术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

　4.亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

　　5.患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。

　　6.对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7.新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。

8.临床医务人员有义务向患者及家属解释《献血法》有关规定。

9.确定输血的申请医师交代患者家属到输血科缴纳互助金。

互助金为血液成本费的2倍（420.00元）。

受血者血样采集与送检标准操作规程

1.确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。

输血申请单上必须注明标本采集时间及采集人。

特急输血用血常规管（盖紫色）采集，非急输血用普通管采集（盖红色）。

2.用药者注明用药情况。

3.由医护人员或专门人员（其他人员禁止送血）将受血者血样与输血申请单送交输