路基土石方单元工程验收申请(全套表格).doc
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路基土石方单元工程验收申请表
承建单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部
合同编号：
LKK2009/T6编号：
致：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部
本单元工程已按施工依据要求，于年月日开工，并于年月日基本完工，并通过自检合格，每道工序已按要求进行了验收，验收资料已备齐全，请组织验收。
申报单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部项目经理：
申报日期：
年月日
单位工程名称
环境保护鱼类增殖站工程
分部工程名称
单元工程名称
施工时段
自年月日
至年月日
施工依据
1、
2、
3、
4、
随同报送文件
□工程量签证单
□工放样报验单（公路）
□堤填筑地基处理检查验收表
□基测量检验单
□方路基单元工程质量检验表
□方路基单元工程质量检验评定表
□中间交工证书
监理
意见
监理部：
签署人：
签署日期：
年月日
说明：
1、本表随同报送文件，有在□中打“√”无在□中打“×”；
2、本表由承建单位报送五份，监理部签署意见后，监理部留二份，返回承建单位三份备查和存档。
施工放样报验单（公路）
承建单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：
LKK2009/T6
监理单位：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部编号：
致：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部
根据合同要求，业已完成路基工程施工放样工作，清单如下，请予查验。
承建单位：
年月日
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
附件：
测量及放样资料
监理员意见：
签名：
年月日
承建单位
初检
复检
终检
检查意见：
签名：
年月日
检查意见：
签名：
年月日
检查意见：
签名：
年月日
监理单位意见
□查验合格
□纠正差错后合格
□纠正差错后再报
监理工程师：
年月日
说明：
本表由承包人报送五份，监理部签署意见后，监理部留二份，返回承人三份备查和存档
路堤填筑地基处理检查验收表
承建单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：
LKK2009/T6
监理单位：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部编号：
单位工程
名称
环境保护鱼类增殖站工程
分部工程名称
单元工程
名称
工程部位
工程量
施工时间
年月日至年月日
施工依据
序号
检查项目
处理情况
检查意见
承建单位
监理单位
1
植被清理
2
表土剥离
3
挖台阶
4
地面排水
5
地下水情况
6
地基翻压
基础翻压密度检测
序号
里程桩号
中心距
基面高程
路堤高度
压实度
承建单位
监理单位
1
2
3
4
5
6
密度检测频率、方法和标准：
采用密度法每2000平方米检测4处，填方路段路床顶面以下0～80cm及零填与路堑路床下0～30cm，密实度应不小于95%；以下部分密实度不小于93%。
上述路堤填筑区域的地基处理已经完成，经检查满足规定的要求，请监理工程师检查验收。
承建单位（签字）：
年月日
上述路堤填筑区域的地基已按规定处理完毕，经检查满足设计文件和技术规范的要求，准许进行路堤填筑施工。
监理工程师（签字）：
年月日
附件压实度检验记录表（编号×××）
路基测量检验单
承建单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：
LKK2009/T6
监理单位：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部编号：
单位工程
名称
环境保护鱼类增殖站工程
分部工程
名称
单元工程
名称
工程部位
施工时间
检验时间
桩号
左
中
右
比设计高（mm）
比设计低（mm）
比设计高（mm）
比设计低（mm）
比设计高（mm）
比设计低（mm）
质量评定
质量工程师:
年月日
监理工程师:
年月日
中间交工证书
承建单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：
LKK2009/T6
监理单位：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部编号：
下列工程已完工，申请交验，以便进行下一步
作业。
工程内容：
桩号
承包人
日期
年月日
监理工程师收件日期：
年月日签字：
结论：
监理工程师：
日期：
年月日
承建单位收件日期：
签字：
日期：
年月日
路基土石方单元工程验收签证单
承建单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：
LKK2009/T6
监理单位：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部编号：
单位工程名称
环境保护鱼类增殖站工程
分部工程名称
道路工程
单元工程名称
工程部位
设计图编号
修改通知单编号
开工日期
竣工日期
附件
名称
数量
内容是否完整
承建单位
自检
初检
复检
终检
检查意见：
签名：
年月日
检查意见：
签名：
年月日
检查意见：
签名：
年月日
验收单位
验收意见
签名
监理单位
设计单位
建设单位
验收日期
年月日
土方路基单元工程质量检验表
承建单位：
中水十二局龙开口水电站鱼类增殖站工程项目经理部合同编号：
LKK2009/T6
监理单位：
中国水利水电建设工程咨询昆明公司龙开口水电站工程监理部编号：
单位工程名称
环境保护鱼类增殖站工程
分部工程名称
单元工程名称
工程部位
基本要求
地表植被、杂物、软基、积水等处理满足规范和设计要求；路基填料强度（CBR）符合规范和设计要求；分层填筑压实、表面平整、排水设施符合设计及规范要求。
实测项目
项次
检查项目
规定值或允许误差
检测方法和频率
实测值或实测偏差值
检查结果
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值
合格率（%）
1
平整度（mm）
30
3m直尺：
每200m测2处×10尺
2
弯沉（0.01mm）
不大于设计计算值
按JTGF80/1-2004附录I检查。
3
纵断高程（mm）
+10，-30
水准仪：
每200m测4断面
4
中线偏位（mm）
100
经纬仪：
每200m测4点，弯道加HY、YH两点
5
宽度（mm）
不小于设计值
米尺：
每200m测4处
6
边坡
不陡于设计值
尺量：
每200m测4处
7
横坡（%）
±0.5
水准仪：
每200m测4断面
8
压实度（%）
零填及路堑0～300mm
94
按JTGF80/1-2004附录B检查。
密度法：
每200m每压实层测4处
0～800mm
94
800～1500mm
90
＞1500mm
90
承建单位意见：
监理单位意见：
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