临床科室质量考核标准及指标考评办法.docx
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临床科室质量考核标准及指标考评办法
蒲县中医医院
临床科室质量考核标准及指标、考评办法
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）
项目
分值
考评标准及指标
考评方法
一、管理工作目标（30分）
医疗质量组织与管理
3
1、科内有医疗质量质控小组（≥3人）科主任为第一负责人；
提问科室成员。
无组织扣3分。
4
2、每月一次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），自查结果有记录、对存在的问题有持续改进措施和意见，有落实结果记录。
查自查记录，及整改措施及结果。
未开展自查工作扣3分，无记录扣2分，记录不全扣2分。
医疗规章制度
科室核心制度
7
首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度
查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。
提问科室成员。
知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
6
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。
2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。
3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
会诊制度
5
急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。
现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。
值班及交班制度
5
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，努力完成班内所有工作，并做好记录。
现场抽查，未履行职责一人一次扣1分，为做好记录每班次扣1分。
二、医疗质量和安全工作目标（30分）
医疗质量
病历
急诊留观病历
2
急诊留观病历书写合格率≥95%。
随机抽查留观病人病历，合格率每降低1%扣分。
住院病历
3
根据医院病历管理体系进行评分。
90分为标准，每降低1%扣1分。
诊疗方案
5
1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全
2、医师掌握本专科诊疗方案
3、每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案
认真执行本科诊疗方案
现场考察科室负责人未掌握本科优势病种扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣分。
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；
部分执行每份扣1分
未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣分）。
临床路径
3
每科室制定1个病种临床路径实施方案
现场访谈中医类别执业医师，未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣分；掌握不全面，酌情扣分，（每人最少扣1分）。
3
认真执行本科临床路径实施方案
每个科室抽查2份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
诊断
5
出入院诊断符合率≥90%。
每降低2%扣1分。
医疗安全工作
医疗安全（不良）事件自愿报告制度
3
坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科，当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。
3
急危重症中医参与率≥30%
小于30％扣1分（包括门诊及住院病例）。
12
开展中医特色服务项目：
内科≥8项、妇科≥10项、儿科≥9项、皮肤科≥8项、针灸科≥9项、急诊科≥5项
查看项目流程及应急预案每少一项扣1分。
4、继续教育（10分）
人才培养计划，包括“三基”培训、进修学习、继续教育学分完成等内容
无计划不得分
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
蒲县中医医院
临床科室质量考核标准及指标、考评办法
（二）手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）
项目
分值
考评标准及指标
考评方法
一、管理工作目标（30分）
医疗质量组织与管理
3
1、科内有医疗质量质控小组（≥3人）科主任为第一负责人；
提问科室成员。
无组织扣3分。
3
2、每月一次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全），自查结果有记录、对存在的问题有持续改进措施和意见，有落实结果记录。
查自查记录，及整改措施及结果。
未开展自查工作扣3分，无记录扣2分，记录不全扣2分。
医疗规章制度
科室核心制度
5
首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度
查制度，无制度扣5分，不完善扣3分。
提问科室成员。
知晓率≤60，扣3分。
科室管理记录
首诊负责制度
3
落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确诊接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。
1、未执行“首诊医师负责制”，首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者现象，每发现1人次扣分。
2、对疑难、危重病例或病情涉及多学科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣分。
3、未按规定做好登记，每发现1人次扣分。
会诊制度
3
急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。
现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。
术前讨论制度
3
大、中型手术要有术前讨论制度及讨论记录。
大、中型手术无术前讨论1例扣1分。
手术管理
5
手术分级管理、重大手术报告、审批制度
查阅住院病历，了解制度的执行情况：
1、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度、分级管理制度。
2、重大手术报告、审批制度。
每缺1项扣1分。
查对制度
2
手术核查
查看手术安全核查表，未核查1例扣1分。
值班及交班制度
3
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，努力完成班内所有工作，并做好记录。
现场抽查，未履行职责一人一次扣1分，为做好记录每班次扣1分。
二、医疗质量和安全工作目标（30分）
医疗质量
病历
急诊留观病历
2
急诊留观病历书写合格率≥95%。
随机抽查留观病人病历，合格率每降低1%扣分。
住院病历
3
根据医院病历管理体系进行评分。
90分为标准，每降低1%扣1分。
诊疗方案
5
1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
为制定围手术期中医诊疗方案，不得分。
手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分。
临床路径
2
每科室制定1个病种临床路径实施方案
，现场访谈中医类别执业医师。
未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣分；掌握不全面，酌情扣分，（每人最少扣1分）。
2
认真执行本科临床路径实施方案
每个科室抽查2份运行或归档病历。
无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
诊断
5
出入院诊断符合率≥90%。
每降低2%扣1分。
医疗安全工作
医疗安全（不良）事件自愿报告制度
3
坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科，当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。
查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分，发生大差错、医疗事故的科室扣8分。
标识
2
手术部位标识
无手术部位标识或标识不准确不得分。
医疗技术管理制度
3
建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制，与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
查制度，无制度扣3分，不完善扣1分。
危急值报告制度
1
查危急值报告登记本
登记不完善扣分。
科室设备管理
2
科室医疗、工作仪器维护及保养、使用情况，有科室仪器登记本
无科室仪器登记本扣分，仪器维护保养差扣分。
三、发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（30分）
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例≥10%
不足扣1分，每增加1%加1分。
中医特色
5
中成药辨证使用率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医证候准确率≥90％
每降10％扣2分。
5
中医治疗率≥80％
住院病历每降1％扣2分。
3
急危重症中医参与率≥30%
小于30％扣1分（包括门诊及住院病例）。
12
开展中医特色服务项目：
外科≥18项
查看项目流程及应急预案每少一项扣1分。
5、继续教育（10分）
人才培养计划，包括“三基”培训、进修学习、继续教育学分完成等内容
无计划不得分
继续教育人才培养计划
4
科室制定本科室人才培训计划
无计划不得分。
科内学习资料
6
科内学习课件、签到表、影像资料，每月至少一次。
无资料不得分，少一次扣分。
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