金色医养连锁医疗集团医疗安全管理制度.docx

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金色医养连锁医疗集团医疗安全管理制度

医疗安全管理规定

为保护患者的生命安全和身体健康，提高医疗质量，保障医疗安全，全面提升医院的核心竞争力，实现可持续发展，特制定以下规定。

一、医疗安全准入管理

（一）所有在岗人员必须持有执业资格和技术书。

特殊岗位人员还应持有相应上岗证书。

新调入人员经岗前培训合格方能上岗。

（二）医疗设备必须经过严格的准入、验收、入库等过程管理，方可使用。

（三）所有新技术和新项目都需经过严格的准入程序审批后，方可开展。

二、医疗安全质量管理

（一）医疗质量检查：

医疗、护理、医技、设备、药品、后勤、管理等各系统每月进行专项检查、每季度进行全面检查，并将检查情况按院考核条例进行奖惩。

（二）医务科每月对全院医疗质量情况进行督查，并将存在的缺陷进行汇总和通报，通报形式包括医疗护理月会、书面反馈、质量讲评、医院各类文件等。

（三）医疗缺陷的登记、报告和处理：

各病区均应建立医疗安全登记本，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。

严重差错、事故和医疗纠纷，医务科、护理部应按相关规定及时上报。

（四）投诉处理：

对群众投诉要做到有诉必查，有责必咎，件件有核实、有处理、有反馈。

投诉涉及医疗纠纷、医德医风、行政管理等方面的，由院办接待登记后，分到相关科室调查处理，科室处理完毕后，结案材料交由院办整理装订，归档备查。

三、医疗工作安全管理

（一）各部门在工作中遇到重大事件时，相关科室科人员必须及时向相关职能部门报告，必要时向分管院长报告。

（二）危重、疑难病例应根据需要组织科、院、院外会诊。

（三）病区医生、护士室实行24小时值班制，值班医师遇有疑难问题，应及时向上级医师汇报。

（四）实行首诊负责制，首诊医师对所接诊患者特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

（五）发生重大医疗纠纷、医疗事故，发生重大突发事件，一周发生同源感染超过3例者；接诊甲类传染患者时必须向院感科报告，必要时向分管院长报告。

（六）麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法。

（十）护理部负责对医院感染病例的登记、报告与控制的管理。

诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》和我院制定的《传染病登记报告制度》等相关规定报告和控制。

（十一）设备科、药剂科、总务科每月对全院所有放射源的验收、入库、领用、保管和使用例行安全进行检查。

（十二）抢救设备完好率应达到100%。

大型设备由使用科室进行日常保养和维护，设备科进行定期检修、保养和维护。

医疗质量安全管理及责任追究制度

一、实行院长、医务科两级负责制和医务人员岗位责任制。

二、定期开展岗位职责的强化教育、组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。

经常开展“三基”竞赛活动，以提高医学理论水平和实际操作能力。

三、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要容纳入“竟聘上岗”考核容，对不合格的人员要下岗。

经培训后才能重新上岗。

四、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、院感科等职能部门的建设和管理。

五、认真落实首诊负责制、三级查房、床边交班、三查七对等制度，加强急重患者的观察和治疗，防止并发症的发生，严格遵守操作规程，杜绝违章操作。

六、加强消毒隔离，严格无菌操作。

七、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。

八、严格医疗程序，及时、正确书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由责任医师及科室承担。

九、密切观察病情变化，加强健康教育和医患沟通，杜绝跌倒、坠床、窒息、自杀等安全事件的发生。

主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷制度

为持续提高我院的医疗安全和医疗质量，根据卫生部提出的患者安全目标和《医院评价标准和细则》及医院等级评审的具体要求，结合我院实际，制定本制度。

一、医疗质量安全事件与隐患缺陷的定义

医疗质量安全事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

医疗隐患缺陷是指因诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的事件，即有可能成为医疗纠纷的事件。

包括不可预防的不良事件（正确的医疗造成的不可预防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。

一例完整的医疗质量安全事件与隐患缺陷报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。

二、医疗质量安全事件与隐患缺陷的分类

1、病房诊治问题：

包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时等。

2、不良治疗：

包括用错药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：

包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：

包括报告错误、标本丢失、检查过程中出现严重并发症等。

5、医患沟通：

包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

6、其他导致医疗不良后果的事件。

三、医疗质量安全事件与隐患缺陷主动报告程序

当发生或发现医疗质量安全事件与隐患缺陷后，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科或护理部报告。

当事人填写书面《医疗不良事件报告表》或部网上报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等容，一般不良事件要求24～48h报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头报告相关上级部门，医务科接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。

针对科室报告的不良事件，医务科定期进行汇总分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入科室绩效考核和年终考评容。

三、奖惩

（一）奖励

1、及时报告后避免或减轻事件进一步不良发展的，医务科每年将对个人和集体提出奖励建议并报请院部通过。

2、及时报告并为医院提供合理化建议并被采纳的，将公示有关的好建议，并给予通报表扬。

3、及时报告并积极进行整改的科室和个人，将给予通报表扬。

（二）处罚

1、不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷的，不予处罚。

2、不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷的，处理时酌情减轻处罚。

3、不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室检查发现，将与三级医师年度考评挂钩，酌情考虑扣分。

4、不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷的，处理时酌情加重处罚。

预防医疗损害预案

一、要求

依据中华人民国国务院《医疗事故处理条例》及市卫生局有关规定制定本预案。

（一）医院医疗行政及医务人员在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、行政法规、部门规章，本院的规章制度和诊疗护理规及常规，避免发生医疗事故。

（二）发生医疗事故或可能为医疗事故的医患纠纷时，应当按本预案的规定及时妥善处理。

（三）本预案由院部及医疗职能部门负责监督实施。

二、患者知情权的告知

（一）告知原则

1、医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知患者。

因实施保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者签署《患者告知委托书》。

2、医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知力求全面而准确，避免因告知不当而导致医疗纠纷。

（二）被告知对象

1、所有住院患者，应当直接告知患者的监护人。

2、神志清楚可以直接告知患者本人；也可以告知患者委托的被告知人，但必须有患者本人签署的《患者告知委托书》。

3、患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不良后果的，应当告知患者直系亲属或患者委托的其他被告知人，但必须有患者本人签署的《患者告知委托书》，医院只对有患者授权的人进行告知。

4、因患病等原因导致无确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其他近亲属，但对患者无确表达自己意思的情况应当作记录。

5、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法表达意愿或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，医院在实施抢救措施的同时及时汇报卫生行政部门。

（三）告知方式

1、告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。

2、口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。

3、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须知、病历记录等医院单方面出据的书面告知容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。

对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。

4、见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其亲属拒绝在书面告知文书上签字时可以适用。

（四）病情告知

1、医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。

2、对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的告知方式，以避免对患者产生不良后果。

3、患者或其他被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给予及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝回答问题或对患者及其亲属态度粗暴。

4、医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中及时作记录；危重病情的告知必须有被告知对象的签字。

第四章医疗纠纷管理制度

医患沟通制度

随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增强。

为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全，特制定本制度。

与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者。

一、医患沟通的时间

1、院前沟通：

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。

必要时，应将沟通容记录在门诊病志上。

2、入院时沟通：

病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通：

医护人员在患者入院2天必须与患者进行沟通。

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通：

容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等容。

二、医患沟通的容

1、诊疗方案的沟通：

（1）既往史、现病史；

（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。

2、诊疗过程的沟通：

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3、机体状态综合评估：

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

三、沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通：

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。

护士在患者入院2小时，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：

沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。

如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；

对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。

在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。

3、集中沟通：

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

4、出院访视沟通：

对已出院的患者，医护人员采取访视或登门拜访的方式进行沟通。

了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

四、医患沟通的方法

1、沟通方法：

预防为主的沟通：

在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。

在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：

如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通：

对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

集体沟通：

当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通：

诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通：

利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

2、沟通技巧：

一个技巧：

多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。

二个掌握：

掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

三个留意：

留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

四个避免：

避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。

容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属，以及实际容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。

每一份病历中必须有4次以上有实质容的沟通记录。

医疗纠纷处理工作制度

一、医务科在分管院长领导下，全面负责院医疗纠纷的接待、协调、处理。

二、严格遵守接待程序，认真记录、整理、保存医疗纠纷处理档案。

三、严格执行医疗事故和重大医疗过失行为的报告制度。

四、履行自行协商解决的、卫生行政部门调解的和法院判决的医疗事故赔偿责任。

并按规定时间向卫生行政部门作出书面报告。

五、加强医疗纠纷、相关法律知识的学习研究，严格依法执法。

六、定期总结分析有关医疗纠纷案例情况，并向有关科室提出整改措施及合理化建议。

投诉管理制度

为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院改进服务，提高服务质量，维护医院形象。

根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定投诉处理制度。

一、投诉途径与渠道

1．医院投诉监督，医院电子，医院公众场所的意见箱，各系统、科室、班组意见本。

2．建立院总值班制度，实行24小时值班，接听、接待来访、受理投诉。

3．医院医务科、护理部办公室为综合接待受理、协调投诉科室，其它职能处室受理职权围的投诉。

二、受理投诉的部门和围

1．医务科：

负责受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。

2．护理部：

负责受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。

3．办公室：

负责其他部门服务质量的投诉。

三、受理投诉条件

1．投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2．有明确的投诉者（对象）、事实根据和具体要求。

3．投诉者应有文字材料或本人口诉，由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后，作为投诉材料。

方式投诉的，投诉人应报出真实、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。

投诉的匿名信件和，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。

四、投诉处理

1．各职能科室应建立人民来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员。

2．投诉人到院领导、职能部门、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。

在自己职权围处理不了的，应带投诉人到相关职能处室，受理处室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在7日做出是否受理的决定，并通知投诉者。

3．对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

4．投诉容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。

5．在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

6．受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。

在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

7．对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。

8．对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。

书面答复要写明以下容：

调查核实过程，事实证据，责任及处理意见。

9．对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。

10．投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。

11．投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。

关于医疗纠纷处理暂行规定

按照市《医疗事故处理条例》，市卫生局沪卫医政[2004]158号文《关于进一步完善本市医疗纠纷登记制度的通知》的相关条款要求，结合我院目前实际情况，为尽可能减少医疗投诉，杜绝多环节医疗事故的发生，参照医院综合目标责任制实施方案。

特制订以下管理规定：

严格执行科室责任人负责制，一旦发生投诉或医疗纠纷，医务科应及时督促当事人在三个工作日以书面形式及时上报，医务科规定时限（五个工作日）组织科室对事件的事实进行认真的审核，提出初步的处理意见，并会同医务科做好对患者或家属的接待和解释工作。

违者将按医院考核条例处罚。

对于发生费用的处罚：

一、根据事实和实际情况责任人承担赔偿费用的10%的经济处罚及相应行政处分。

二、责任科室与院部共同承担剩余部分的90%的费用，进入科室（患者所在病区）年终考核。

（一）为尽可能将医疗纠纷消除在萌芽状态，院部将支持科室积极处理解决医患矛盾，但处理完成后，需及时报医务科备案，院部根据此事件性质及处理结果酌情考核；有隐瞒不报者，将加大处罚力度。

（二）每起投诉或医疗纠纷处理完毕，科必须组织科认真学习讨论，总结经验，吸取教训，并和提出整改措施交医务科备案。

（三）由于新技术、新项目（经市、区、院部批准立项项目），在严格执行医疗常规操作实施中发生医疗意外，器官损伤等医疗纠纷、赔偿，经专家组讨论酌情处理。

医疗质量安全事件报告制度

根据卫生部（2011）4号《医疗质量安全报告暂行规定》文件精神，为及时、有效、妥善处置医疗纠纷、医疗事故，医院特制定如下如下制度：

一、发生或者发现重点医疗过失行为，可能发生医疗事件争议时，有关医务人员有责任立即向所在科室负责人报告。

二、科室医护人员在向医务科报告的同时，必须采取有效措施，及时防止损害后果的扩大。

三、对存在的医疗安全问题，即医疗事件、医疗纠纷、差错，要及时填写医疗缺陷报告单上报医务科。

如有隐瞒不报的，一旦发现，将扣除当月考核分。

四、医务科应立即启动医疗事件处理预案，对事件进行调查核实，将有关情况如实向分管院长报告。

五、医务科应向患者通报、解释调查的基本情况，包括已经采取的补救措施、对患者可能造成的影响以及初步处理意见。

六、各科室、病区要建立医疗安全登记本。

要详细记录发生任何医疗安全问题的原因、性质、处理意见和措施、改进意见。

七、发生重大医疗过失行为的，医务科必须按照卫生部《医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定》在12小时，向宝山区医疗事故处理办作出书面报告。

八、医疗事故争议不同途径解决的，在结案的7天，向区医疗事故处理办公室作出书面报告。

医疗质量安全事件报告制度

根据卫生部：

卫医管发[2011]4号《医疗质量安全报告暂行规定》文精神，为及时、有效防和妥善处置医疗纠纷、医疗事故，医院特制定如下报告制度。

一、发生、发现有重大医疗过失行为，或者发生医疗事故争议时，相关医务人员必须立即向所在科室负责人报告。

二、科室当事人在向医务科报告的同时，必须采取及时、有效措施，防止损害后果的扩大。

三、对存在的医疗安全问题，即医疗事故、医疗纠纷、差错，要及时填写医院缺陷上报记录表，上报医务科。

如有隐瞒不报的，一旦发现，将扣除科主任当月管理考核分。

四、医务科应立即启动医疗事故处理预案，对事故进行调查核实，将有关情况如实向主管院长报告。

报告容及调查、核实情况要有详细的书面记录。

五、医务科应向患者通报、解释调查的基本情况，包括已经采取的补救措施、对患者可能造成的影响以及初步处理意见。

六、各科室建立医疗安全登记本，详细记录发生任何医疗安全问题的原因、性质、处理意见和措施、改进意见。

七、发生重大医疗过失行为的，医务科或院部必须按照卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求上报区医疗事故处理办公室，具体要求如下：

（一）一般医疗质量安全事件：

医务科在事发之日起5日进行核查，15日报相关上级部门。

（二）重大医疗质量安全事件：

医务科在事发之时起在12小时进行核查和上报。

（三）特大医疗质量安全事件：

医务科在事发之时2小时进行核查和上报。

八、医疗事故争议通过不同途径解决的，在结案的7天，向区事故处理办公室作出书面报告。

九、报告容

（一）初次报告容

1、医疗机构名称。

2、发生科室、责任医生、专业、职称。

3、患者基本信息、就诊（入院）时间、诊疗过程、目前状况、采取医疗措施、患方的要求。

（二）终结报告容要求

1、调查笔录。

2、当事人述意见。

3、科室讨论意见。

4、院处理意见。

5、整改落实情况。

6、处理结果通报。

7、分管院长意见。