病历书写制度三篇.docx

病历书写制度三篇.docx

《病历书写制度三篇.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写制度三篇.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

病历书写制度三篇

病历书写制度三篇

篇一：

家庭病床病历书写制度

家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

1、家庭病床病历封面的主要内容：

家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。

医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。

2、家庭病床巡诊日期记录单内容：

患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。

3、家庭病床病历首页采用表格式，包括：

姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。

其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《XX省病历书写规范》。

4、病程记录：

病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。

病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。

5、病例讨论记录：

病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

6、会诊记录、转诊记录：

会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。

申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。

会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科（院）别、会诊时间及会诊医师签名。

转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时，经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。

转诊记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转诊目的、转诊医师签名。

转诊记录需有主治医师以上或科室主任审阅签名。

会诊记录及转诊记录在病程记录续页按上述要求书写。

7、医嘱和医嘱单：

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，具体书写要求参考《XX省病例书写规范》。

8、护理记录：

（1）护理记录包括家庭护理评估表和家庭护理记录单。

（2）首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单，再次家庭护理服务书写家庭护理记录单。

（3）家庭护理评估表的主要内容：

基本资料、家庭社交及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、健康状况、健康认知和主要健康问题。

（4）家庭护理记录单的主要内容：

入户时间、出户时间和病情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。

护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。

9、撤床总结记录：

撤床总结记录是指经治医师在患者撤床24小时内完成的、对患者此次建床期间诊疗情况的总结，内容主要包括建床日期、撤床日期、建床诊断、诊疗情况、治疗转归、撤床诊断、撤床医师、医师签名。

撤床记录需有科室主任或主治医师以上人员审核签名。

XX市社区卫生服务中心

篇二：

病历书写与管理制度

（一）病历书写的一般要求：

1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

5、度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、病历的每页均应填写病人姓名、病案号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病案号及日期。

8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

（二）门诊病历书写要求

1、门诊病人使用门诊病历手册，患者保管。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3、病历一律用中文书写，要求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉、病史（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；诊断；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历手册封面注明过敏药物名称。

8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断。

（三）急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

（四）住院病历书写要求：

1、书写时间和审阅要求：

（1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

（3）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

（4）急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

（5）实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。

病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

（6）住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。

阶段小结由住院医师按有关格式书写。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（7）医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

（8）患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

转科患者属危重患者，应及时完成转出记录和转入记录。

2、病程记录书写要求：

（1）首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。

书写内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断以及诊疗计划等。

（2）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少1天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（3）日常病程记录内容包括

a、上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

b、患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

c、与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

d、重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

e、凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

f、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。

术前一定要有告知同意书。

g、胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。

术前一定要有患者同意书。

h、患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

i、患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡尸检告知书是否同意尸解，应有相关记录。

j、与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

k、手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

l、输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。

m、患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。

自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。

急诊危重入院病人，入院当日应有上级医师（主治医师或副主任医师以上人员或科主任）的查房记录。

首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。

入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。

大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。

疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

在科室危重疑难病例讨论记录本中要有相关记录。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有上级医师的查房记录。

记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：

上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。

其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

3、专项记录书写要求：

（1）手术患者的病历必须书写术前小结；术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（2）外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

（3）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（4）患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式书写死亡记录。

并在一周内完成死亡病例讨论记录。

（5）患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

（6）病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。

（7）病历首页附页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

（五）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（六）知情同意书书写要求：

1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

2、在签署各种知情同意书同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种知情同意书的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，患者必须用右手食指在应签字处按红色印记。

5、患方拒绝签署知情同意书时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、知情同意书名称及其理由。

6、各种知情同意书中各项内容，必须填写完整、准确。

（七）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

篇三：

病历书写基本规范制度

住院病历基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。

不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。

（实习医务人员：

系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。

包括本科、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员：

指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员：

指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师：

指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求：

主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。

对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；

病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。

副主任医师以上查房每周1~2次。

8、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。

9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝代理人签字。

基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。

10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。

11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。

实际应用时，住院病案装订要求采用如下顺序：

（1）病历封面：

（2）住院病案首页：

（3）出院记录（死亡记录）；（4）住院病历；（5）病程记录（包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论记录等）（6）输血同意书；（7）麻醉同意书；（8）手术同意书；（9）术前小结单；（10）术前讨论记录单；（11）麻醉记录单；（12）手术记录单；（13）手术护理记录单；（14）病程报告单；（15）会诊单；（16）特殊检查，治疗知情同意书；（17）特检和常规检验报告单；（18）临时医嘱单；（19）长期医嘱单；（20）护理记录单；（21）体温单。

一、手术科室和非手术科室住院病历说明：

1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历，系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。

本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整，如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。

2、眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。

3、主诉：

应以专业术语，不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

4、现病史包括：

起病情况：

如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状：

性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状：

时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：

全断意义的阴性症状。

诊治经过：

患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。

一般情况：

发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

5、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。

6、住院病历的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科情况进行调整。

24小时出院记录：

1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院病历，同时可代替出院记录。

如入院后已书写了住院病历，不必书写此记录，但需书写出院记录。

2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。

4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二、门<急>诊病历书写基本要求及说明

门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门（急）诊病历的管理：

其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料（如X片、病理片等）保存在医院的不得少于15年。

（一）为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。

新病例首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：

记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：

主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。

切初，步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断：

若诊断难于肯定，可在病名后加“?

”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

（五）治疗意见：

指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断，决定需进行的检查、治疗。

要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。

每种药物或者疗法各写一行。

对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。

应注明是否需复诊及复诊要求。

（六）医师签名：

应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。

如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。

（七）门（急）诊病历续页为门（急）诊病历的主要组成部分，与首页连续编页码（例首页为第1页，续页应注明共多少页）。

续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。

（八）护理文书：

护理记录有门（急）诊病历续页书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

（九）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之