自整理已考过内科主治医师考试心血管系统.docx

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自整理已考过内科主治医师考试心血管系统

心血管内科

考纲

基础知识

五、心力衰竭（掌握）：

病因和病理生理；

六、高血压病（掌握）：

常见病因和降压药物应用；

七、冠心病（掌握）：

（1）心绞痛的发病机制；

（2）急性心肌梗死的发病机制；

八、心脏瓣膜病（掌握）：

病因；

九、心律失常（了解）：

心律失常药物的作用机制。

相关专业知识

1、心力衰竭（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

2、高血压病（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点

3、冠心病（掌握）

（1）危险因素；

（2）分型；（3）辅助检查；（4）心电图和血清心肌酶学改变；（5）治疗要点

4、心脏瓣膜病（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；（3）X线和超声心动图检查；（4）治疗要点

5、心律失常（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；（3）心电图表现；（4）治疗要点

6、心肌疾病（掌握）

（1）临床症状；

（2）诊断要点；（3）X线、心电图和超声心动图检查；（4）治疗要点

心力衰竭

★病例题：

①劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

②颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

③高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）+左心扩大=左心衰

④水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）+胸腔积液+肝大、肝颈征（+）=右心衰

一、病因与诱因

①心力衰竭是出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭；无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血；心力衰竭早期由于心肌收缩代偿，心排出量可维持在正常范围内。

②舒张期心力衰竭：

左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻而导致肺循环淤血，见于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。

舒张性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现，不会晚于收缩功能障碍出现，心搏出量降低，但代表收缩功能的射血分数（LVEF）可正常。

临床特点：

心肌肥厚；心腔大小正常；左心室射血分数正常；左室舒张期充盈降低；左室舒张末压力增高（A峰＞E峰）。

1、基本病因：

记忆：

前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。

（1）原发性心肌损害：

缺血性心肌损害（冠心病、心肌梗死）我国心力衰竭最常见的病因。

（2）后负荷（压力负荷）增加：

动脉压力增高。

（收压后）；

如高血压、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压（右心室后负荷）。

☞记忆：

后夫（后负荷）提刀（高血压）宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊

记忆：

落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。

（3）前负荷（容量负荷）增加（前途无量）

1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3）高动力循环（全身循环血容量增多）如慢性贫血，甲亢等。

☞记忆：

关（关闭不全）心（先心病）前（前负荷）夫评（贫血）价（甲亢）

★解题注意：

心室舒张末期压、心室舒张末期容积、心室舒张末期充盈量含义相当，都指前负荷。

解题思路:

腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉

2诱因：

感染、心律失常（房颤）和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。

3、发病的基本机制：

心室重构，是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因。

▲注：

①冠心病、心梗是心衰最常见原因；②冠状动脉硬化是心梗最常见原因；

③呼吸道感染最常见、最重要的诱因；④房颤诱发心衰最重要的心律失常。

★概念：

⑴前负荷和后负荷。

前负荷

后负荷

定义

心肌收缩前所负载的负荷

心肌开始收缩时所遇到的负荷

类型

心室舒张末期压（心室舒张末期容积、心房内压力）

大动脉压

影响因素

静脉回心血量、射血后心室内剩余血量

动脉血压

调节途径

异长调节

异长调节+等长调节

⑵心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与心房大小、动脉血压无关。

⑶全身血管阻力由动脉口径决定；静脉系统容纳全身60～70％的循环血量；肾血流量为心排出量的20％。

二、病理生理

（一）收缩功能不全

代偿机制

Frank-starling机制

增加前负荷→回心血量↑→心脏作功增高。

（异长调节）

心肌肥厚、心肌重塑

克服后负荷阻力（心肌细胞数量不增加）

交感-肾素-血管紧张素↑

交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、ADH、醛固酮（保钠保水排钾排氢排氯）注意：

不是迷走神经兴奋（负性变）

心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP）↑

增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

排钠排水，利尿，扩血管。

评定心衰进程和判断预后的指标。

★收缩性心力衰竭：

收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。

（二）舒张功能不全：

主动舒张功能障碍；心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。

三、心衰分类及分级

1、心衰的分类

急性（以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿）、慢性

左心衰（肺循环淤血）、右心衰（体循环淤血）、全心衰

低排出量型、高排出量型——最常考

收缩期、舒张期

无症状心衰、充血性心衰——最常考

★知识点：

⑴高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠；低排出量型心衰常见于心肌病，心脏瓣膜病。

⑵无症状心衰是左室已有功能不全，射血分数（LVEF）降至正常50％以下而无心衰症状的阶段。

无心衰症状的原因是交感-肾上腺素系统调节的结果，因此有神经内分泌激活。

⑶脚气病：

小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量↑、排出量↑。

2、心衰的发展阶段分级：

阶段A：

有心力衰竭危险（如有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物），无心脏结构性病变。

阶段B：

有心脏结构性病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。

阶段C：

有心力衰竭症状并有心脏结构病变。

阶段D：

终末期病人，难治性心力衰竭。

3、心衰的分度—6分钟步行试验：

评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。

平直的走廊，快走6分钟的步行距离。

轻度心衰：

行走距离426～550m；中度心衰：

150～425m；重度心衰：

<150m。

三、心功能分级（难点）

1、泵衰竭Killip分级（用于急性心梗）：

记忆：

有急性心梗的就要快（K）抢救，为Killip。

Ⅰ级：

无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：

肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；（两肺底）

Ⅲ级：

肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；（两肺满布）

Ⅳ级：

心源性休克（血压小于90/60mmHg）

Killip分级记忆：

1无2啰半；3肿4休克；

注意：

心梗的临床表现：

疼痛是心梗最早、最突出的症状。

必须有这个症状。

2、用NYHA分级（用于心衰无心梗）：

美国纽约心脏病学会

记忆：

没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

Ⅰ级：

【爬楼能爬顶楼】一般活动不产生气促等不适。

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：

【快速走路、爬楼梯】日常活动产生气促等不适，休息正常。

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：

【走路】小于日常活动就产生不适。

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：

【在底楼喘气】休息时就有不适。

NYHA分级记忆：

1无2轻3明显；4级不动也困难（不能平卧）

四、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）

症状：

主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

临床表现：

3大临床表现

1）呼吸困难：

劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）→急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。

①劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。

②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘），可自行缓解。

2）咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3）两肺底湿啰音和喘鸣音：

①两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音，并随体位变化而改变；

心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音（P2）亢进；A1不可能亢进。

③舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）

注：

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；

支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；

氨茶碱两者都可用。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。

高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点）

急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式。

2、右心衰：

最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

（1）症状：

主要是体循环淤血的表现。

主要器官：

肝、脾、胃肠道。

消化道淤血：

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：

①肝颈静脉回流征阳性（特征性），颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）；

②下垂性对称性凹陷水肿（双下肢脚踝最常见）；

③右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

★记忆：

⑴右心衰的体征：

三水两大及其他。

三水：

水肿、胸水、腹水两大：

肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：

右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀。

⑵右心衰和肝硬化的主要鉴别点：

颈静脉怒张、肝颈回流征阳性。

右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇脉。

⑶双下肢水肿的病因：

右心衰、舒张性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。

鉴别：

体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：

右心衰

体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：

左心衰

3、全心衰：

左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的症状减轻，要考虑并发右心衰。

胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。

★鉴别诊断：

心源性哮喘

支气管哮喘

病史

老年人多见

有高血压、慢性心瓣膜病病史

青年人多见

有过敏史

症状

常在夜间发生，必须坐起，

粉红色泡沫痰

冬春季易发，可平卧

咳白色粘痰后可缓解呼吸困难

体征

心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音

心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸

X线检查

心脏大肺淤血

心脏正常，肺气肿征

治疗

强心利尿扩管有效

氨茶碱、激素

★知识点：

交替脉（指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显，往往提示左心功能不全）—左心衰、高心病、主狭、主闭、急性心肌梗死、扩张型心肌病；

奇脉（吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。

多由于心包腔内压力升高）—大量心包积液、右心衰（合并心包积液）、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘；

水冲脉（紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。

系脉压差增大所致）—甲亢、脚气病、严重贫血、动脉导管未闭。

五、实验室检查

X线：

肺淤血程度可反应左心衰的严重程度。

对未经治疗的患者，x线检查结果正常时最有助于排除心力衰竭。

肺淤血（特征性）—肺静脉压＞25～30mmHg，可出现间质性肺炎（KerleyB线）

急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影”。

肺动脉楔压（PCWP）是反映左心功能不全的最佳指标，正常6～12mmHg，左心衰时升高。

中心静脉压（CVP）正常6～12mmHg，右心衰时升高。

六、诊断：

心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：

评价主要指标是射血分数（EF）。

☞正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%

左室射血分数最准确的方法是：

心脏核素检查。

2、舒张功能：

评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：

恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，【E早A晚】

☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：

有助于心衰诊断