护理文件书写规范.docx

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护理文件书写规范

护理文件书写规范

一、基本要求

1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记

录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应

存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

根据医嘱和护理常规的要求进

行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔

表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。

需复写的资

料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐

全。

书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改

并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者

应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改

日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和

护理效果。

二、护理病历书写内容及要求

1．危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名、科别、住

院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情

观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间

至少2小时记录1次。

抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补

记。

（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。

入量包括每日饮水量、食物中

含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽

出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。

小结、总结前先划

一横线，要求线直。

将结果填写在记录单、体温单上。

（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。

每次记录首行空两

个字，第二行起顶格书写。

（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

（7）出院病人应写出院小结。

（8）每次记录结束均需签全名。

2．一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记

录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观

察、护理措施和效果、护士签名等。

（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果

等。

（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记

录。

（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房

时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。

（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。

（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记

录1次。

（8）患者出院应写出院小结。

（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

（10）每次记录结束均需签全名。

3．手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，

应当在手术结束后即时完成。

内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成

员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数

量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

记录方法：

根据项目要求选择、填写、图示或叙述。

手术特殊情况的观察及护理栏：

记

录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

记录要求：

填写完整、清楚、不漏项。

药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书

写"阳性（+）"。

手术特殊情况的观察及护理栏：

记录术前访视情况、患者的特殊要求、术

中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。

器械护士和巡回护士在手术结束前

对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得

缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。

4．体温单

体温单为表格式，内容包括：

患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院

日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、

页码等。

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。

每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的年度或月份时，应填写年、月、日或月、日。

（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依

次填写14天。

如遇2次手术，可在术后第1日填写成1

（2）［

（2）表示第2次手术］。

（4）体温、脉搏、呼吸栏

①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖

式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。

体温绘制"·"表示腋温，"×"表示口

温，"⊙"表示肛温。

脉搏用红"·"表示，呼吸用蓝（黑）"·"表示，点要圆，直径相当一

小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。

连线要直，点线密接。

体温超过39℃，要做

降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）

虚线与原体温相接连。

复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画"V"表

示。

如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。

脉搏与呼吸相重，可在红

点外画一蓝（黑）圈表示。

（5）下栏：

大便次数应每24小时记录一次。

根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入

液量。

需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏

内。

"E"表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3

次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，"C"表示导

尿，"*"表示大小便失禁。

若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线

下表示大便量。

新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理

常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记"平车"两字，

不能下地患者注明"卧床"两字。

（6）注意事项

①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

②体温正常病人一日测一次T、P、R。

婴儿出生后每天测2次体温。

③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。

体温在37.2-38.5℃之间，一日测四

次。

正常后一日四次T、P、R，再测3天。

④每周至少测体重、血压各一次。

⑤三天未排便者要予以处理。

⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。

在体温单上相应时

间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连

线。

5．医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

此部分仅叙述与护士执行部分相关的内

容。

（1）医嘱应由有处方权的医师开写。

无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审

查后签名方有效。

（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应

当具体到分钟。

（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护

士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

嘱，护士填执行时间，并签名。

（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内

容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

护士执行长期医嘱必须打印

或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

等。

执行时间应具体到分钟。

（6）长期医嘱不得涂改和作废。

开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停

止该医嘱。

（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用

（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或

不执行，过时自动失效。

某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱

的第二个字开始处重叠书写"作废"或"DC"（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全

名。

护士对此医嘱不需处理。

临时医嘱的执行时间要具体，如"明晨7时留置导尿"等。

书

写医嘱不需要写"请做……"，"查……"等虚词。

（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写"阴性"，阳性用

红墨水笔书写"阳性（+）"。

同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医

嘱上注明，签字。

导尿术

导尿术是用无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法。

导尿可引起医源性感染，因此，在操作中应严格掌握无菌技术，熟悉男、女性尿道解剖特点。

避免增加病人的痛苦。

（一）目的

　　1.为尿潴留病人解除痛苦；使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。

　　2.收集无菌尿标本，作细菌培养。

　　3.避免盆腔手术时误伤膀胱，为危重、休克病人正确记录尿量，测尿比重提供依据。

　　4.检查膀胱功能，测膀胱容量、压力及残余尿量。

　　5.鉴别尿闭和尿潴留，以明确肾功能不全或排尿机能障碍。

　　6.诊断及治疗膀胱和尿道的疾病，如进行膀胱造影或对膀胱肿瘤病人进行化疗等。

（二）用物

　　1.消毒包内有小弯盘1个，持物钳2把，大棉球10个，纱布2块，左手手套1只。

　　2.导尿包内有方盘1个，治疗碗2只，导尿管8号和10号各1条，止血钳2把，小药杯2个，大棉球2个，洞巾1块，纱布2块，手套1副。

　　3.另备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油，胶布，治疗巾、大毛巾、弯盘

　　（三）操作方法

　　1.女性导尿法女性尿道短，约3－5cm长，富于扩张性，尿道口在阴蒂下方，呈矢状裂。

老年妇女由于会阴肌肉松弛，尿道口回缩，插导尿管时应正确辨认。

（1）备好用物进病房，向病人说明目的，取得合作，遮挡病人。

（2）能自理者，嘱其清洗外阴，不能起床者，协助其清洗外阴。

病人取仰卧位，护士立于病人右侧，将盖被扇形折叠盖于病人胸腹部。

脱近侧裤腿，盖于对侧腿上，近侧下肢用大毛巾遮盖，嘱病人两腿屈膝自然分开，暴露外阴。

　　（3）将治疗巾（或一次性尿布）垫于臀下，弯盘放于床尾。

开消毒包，备消毒液，左手戴无菌手套，将已备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外（外阜1个，大腿内侧各1个）。

清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心，顺序是：

尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴、肛门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。

　　（4）打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液、无菌石蜡油。

戴无菌手套，铺洞巾，润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开大阴唇，右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口。

　　（5）另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道4－6cm，见尿后再插入1－2cm.

　　（6）如需作尿培养，用无菌标本瓶或试管接取，盖好瓶盖，置合适处。

　　（7）治疗碗内尿液盛满后，用止血钳平导尿管末端，交于左手中指间，将尿液倒入便盆内。

　　（8）导尿毕，用纱布包裹导尿管，拔出，放入治疗碗内。

擦净外阴，脱去手套，撤去洞巾，清理用物，协助病人穿裤，整理床单位，测量尿量并记录，标本送验。

　　2.男性导尿术成人男性尿道全长约17－20cm，有两个弯曲即活动的耻骨前弯和固定的耻骨下弯；三个狭窄部即尿道内口、膜部和尿道外口，导尿时，须掌握这些解剖特点，以便导尿管顺利插入。

（1）备好用物进病房，向病人说明其目的，取得合作，遮挡病人。

（2）同女性导尿术

（2）

　　（3）铺治疗巾于病人臀下，开消毒包，备消毒液，左手戴手套，用消毒液棉球清洗阴茎两次。

左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，充分暴露尿道口及冠状沟，严格消毒尿道口、龟头，螺旋形向上至冠状沟，共3次，最后消毒阴茎背侧及阴囊5次，每个棉球限用一次。

在阴茎及阴囊之间垫无菌纱布1块。

　　（4）打开导尿包，备0.1%新洁尔灭溶液，无菌石蜡油。

戴无菌手套，铺洞巾。

滑润导尿管18－20cm.暴露尿道口，再次消毒，提起阴茎使之与腹壁成60度角（图16－3）。

　　（5）另换止血钳持导尿管轻轻插入尿道18－20cm左右，见尿后再插入1－2cm.

　　（6）若插导尿管时，遇有阻力，可稍待片刻，嘱病人张口作深呼吸，再徐徐插入。

切忌暴力。

　　（7）根据需要留取尿培养标本，拔管同女性导尿术。

　　（8）导尿完毕，清理用物，整理床单位。

　　（四）注意事项

　　1.严格执行无菌技术及消毒制度，防止医源性感染。

导尿管一经污染或拔出均不得再使用。

　　2.插入、拔出导尿管时，动作要轻、慢、稳、切勿用力过重，以免损伤尿道粘膜。

　　3.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次导尿量不可超过1000ml，以防大量放尿，导致腹腔内压突然降低，大量血液滞留于腹腔血管内，造成血压下降，产生虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱粘膜急剧充血，引起尿血。

吸痰法

　　吸引器装置一套。

治疗盘：

粗细适宜的吸痰管数根、玻璃T形管一只（连接吸痰管及吸引器导管）、纱布数块、棉签、压舌板、开口器、带盖缸内盛生理盐水或温开水、消毒镊子、冲洗液、注射器、治疗巾、弯盘。

　　【方法】

　　1.吸引前先检查吸引器效能是否良好，吸引导管是否通畅。

　　2.备齐用物，置床头柜，向患者解释。

　　3.将患者头偏向一侧，并略向后仰。

昏迷患者可用压舌板将口启开，夹持吸痰管由口腔颊部插至咽喉部，乘患者吸气时将吸痰管插入气管。

如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用）；气管插管或气管切开患者，可由插管或套管内插入。

　　4.插入吸痰管前，打开吸引器开关。

但应放松T形管侧孔，待吸痰管插入气管一定深度时，立即按闭侧孔即可吸痰。

吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，以吸净痰液。

防止固定一处或上下提插吸引而损伤粘膜。

吸痰管取出后，吸水冲洗管内痰液，以免阻塞。

关闭吸引器开关。

　　5.一次吸痰不应超过15s（吸痰后清洁鼻腔、口腔）。

同时检查粘膜有无损伤。

每次吸痰均应更换消毒吸痰管。

气管切开患者更应注意无菌操作。

　　6.吸痰前后予加大吸氧浓度，吸痰前、中、后应观察生命体征，如有不适应停止操作。

　　【注意点】

　　1.贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免液体吸入马达损坏机器。

　　2.吸痰管每次用一根不可重复使用，以免感染。

　　3.治疗盘内吸痰用物每日更换一次。

吸氧操作法

　【用品】

　　氧气装置1套（氧气装置有2种：

①氧气筒、板钳、氧气表、湿化瓶。

②医院设氧气总供应站，通过管道输送到各用氧单位，各用氧单位设氧气开关、氧气流量表、湿化瓶）鼻导管、棉签、胶布或氧气面罩、漏斗。

　　【方法】

　　携用物至患者床旁，做好解释。

先关紧流量表开关。

打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。

　　1.鼻导管法

　　①用湿棉签清洁鼻腔。

　　②打开流量表将鼻导管用水湿润后，自鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的长度。

　　③用胶布将鼻导管固定于鼻梁部。

　　④调节流量：

缺氧伴有严重二氧化碳潴留患者，1～2L／min；无二氧化碳潴留患者，2～4L／min，心脏病、肺水肿患者，可用4～6L／min。

　　⑤人工气道时可采用射流法。

　　2.口罩法以漏斗代替鼻导管，多用于婴幼儿。

将漏斗罩于思儿口鼻处，距离皮肤约1～3cm.也可用绷带适当固定，以防移动。

一般流量4～5L／min。

　　3.面罩法适用于无二氧化碳潴留的患者。

　　①检查面罩各部功能是否良好。

　　②放置面罩，使与患者面部密合，以橡皮带固定。

　　③调节流量：

一般3～4L／min，严重缺氧者7～8L/min.

　　④高流量控氧浓度面罩：

在氧流量6～15L／min时，吸入氧浓度（Fi02）分别可达24％、28％、35％、40％、50％。

　　⑤气管切开氧罩：

气管切开氧罩与带有40％、60％、100％3种给氧浓度的湿化缸相连。

　　4.鼻塞法适用于长期用氧者，无导管刺激粘膜缺点，患者舒适，使用方便。

　　①拭净鼻腔，将鼻塞塞入鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，塞入勿深。

　　②调节流量同鼻导管法。

　　【注意点】

　　1.切实做到防火、防油、防震。

氧气筒存放阴凉处，周围严禁烟火或放置易燃物品，禁止在氧气表的各接头处涂油。

　　2.治疗过程中，经常观察患者缺氧情况有无改善、氧气装置有无漏气、流量表指示与流量是否正确。

调节流量时，应先分离导管或移动面罩后进行。

以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。

　　3.持续用氧者，应经常检查鼻导管是否通畅，每8～l2h更换鼻导管1次，并更换鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激与压迫。

　　4.筒内氧气切勿用尽，至少保留493.3kPa（5kg／cm2）压力，以防外界空气及杂质进入筒内，于再充气时引起爆炸。

　　5.氧气简要有标志，注明“满”或“空”字，以便于使用时鉴别。

各班交接班时，应检查氧气装置是否有缺损、漏气，氧气量是否够用，如有缺损、漏气应补充及修理，以免影响急救和治疗。

灌肠法

【用品】

　　治疗盘：

同小量不保留灌肠，肛管宜细，灌肠液按医嘱配制，液量一般不超过200m1。

　　【方法】

　　1.嘱患者排便或给予排便性灌肠1次。

　　2.根据病情决定卧位，慢性菌痢宜取左侧卧位，阿米巴痢疾则取右侧卧位。

患者臀部抬高10cm，液面距肛门不超过30cm，液量在200ml以内可用漏斗或注射器缓慢灌入。

　　3.液量在200ml以上者，用开放输液吊瓶缓慢滴入（即直肠滴入法）。

采用滴入法时须将臀部抬高约20cm，以导尿管代替肛管，插入长度约10～l5cm左右，滴入速度一般60～70滴／min，滴液时应注意保温。

　　4.拔管后嘱患者平卧，尽量忍耐，不要解出，保留lh以上。

　　【注意点】

　　肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。

护理工作中的法律观念与自我保护

护理人员与患者接触比其他医务人员更为密切，这就加大了医疗纠纷的发生率。

随着我国法制的不断健全，公民法制观念也不断增强，要求我们必须做到尊重患者的权利，保障患者的合法权益。

患者来医院就医，可享有下列权利：

生命健康权、知情权、安全权、隐私权、求偿权、受尊重权、获取知识权、选择权、监督权。

2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。

在患者自我保护意识不断增强的今天，加强护理人员法律知识的学习，增强法律意识已迫在眉捷，所以应尽快使护理人员在护理工作中能主动运用法律手段维护护患双方的合法权益，依靠法律维护医院的正当权利。

护理人员必须不断加强自身建设，培养高尚的职业道德和职业素质，具有高度的工作责任心。

在新的医疗法律法规出台后，要组织护理人员认真学习学透，并能运用到临床实践中去。

医护人员必须遵守国家的法律法规，遵照其行为规范，依法行医，治病救人，在任何情况下都要把尊重和保护患者的权利视为自己的义务和责任，使患者的利益不受侵害，同时要学会用法律保护自己，使自己的合法权益得到保护。

　　随着《医疗事故处理条例》的施行，我国医疗事故处理的法律制度建设进入一个新的历史时期。

医护人员应认真学习医疗卫生法律法规，并遵照其行为规范依法行医，在尊重和保护患者的权益的同时也要学会用法律保护自己，使自己的合法权益不受侵犯。

作为人民健康的卫士，我们必须培养高尚的职业道德和职业素质，具有高度的工作责任心，不断加强自身建设，才能持续改进护理质量，才能使护理安全得到保障，才能满足患者日益增长和渴望得到的高质量的就医和服务需求。

护理患者是每位护理人员的天职，以病人为中心实施人性化服务，要求每位护理人员时时处处以法律为依据，规范自己的工作行为，把法律意识贯穿于每项护理工作中。

近几年有关护理工作中潜在的法律问题如护理记录与护理操作中存在的法律问题、护士的疏忽与渎职、侵权行为与犯罪等的文献报道较多，令护理同仁非常困惑、难堪、无助，现就我多年在临床护理工作、护理管理中发现存在及潜在的法律问题总结出来和广大护理同仁探讨，提醒护理人员在工作中应如何加强法律观念和自我保护，供护理同行参考。

　　1.护理工作中潜在的法律问题

　　1.1　患者方面的因素

　　1.1.1　患者个人的因素患者由于种种原因不能很好地配合治疗与护理工作，如有的患者不遵守医院规定擅自离院，使治疗护理不能正常进行；还有的患者擅自回家后病情发生变化而不能及时发现和救治，引起不良后果而造成纠纷；现在很多医院的条件有限，对生活不能自理的患者要求家属陪护，而家属不能配合，发生患者在如厕或病区活动时不慎跌伤等。

　　1.1.2　社会的因素当前社会对医疗服务和医疗费用问题存在很多异议，加之新闻媒体对卫生界不良现象的报道，使人们对医院的不满情绪加大，患者在就医时对医疗护理服务稍有不满就会引起投诉和纠纷，使患者对医护人员的理解和信任度降低。

　　1.2　护理人员的因素

　　1.2.1　护理过失如没有严格执行三查七对制度，导致发错药、打错针、抽错血、手术室接错患者等；由于责任心不强、不负责任、交接班不认真、巡视病情不及时导致昏迷患者坠床；夜间病情变化未及时发现，使患者因心脏骤停而死亡或因呕吐造成窒息死亡等；输血时未严格查对而输错血，引起严重的溶血反应，给患者造成严重的不良后果；由于粗心大意，导致医嘱未执行，延误治疗及检查。

考试吧

　　1.2.2　护理工作中的薄弱环节护理工作是需要多人协作来完成的，有不同的分工和不同的班次，我院临床科室一般每科有10～12名护士，平时中午的插班和夜班各安排1名护士上班，节假日、双休日一般上班的护士只是平时人数的1/2.在护士单独值班或上班人少的情况下，一旦患者发生病情变化，将显得异常忙碌，使很多护理工作不到位而