医院核医学科管理制度汇编.docx

医院核医学科管理制度汇编.docx

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医院核医学科管理制度汇编

核医学科职责制度汇编

一、管理制度篇

（一）、核医学科工作制度

1、凡需放射性核素检查、治疗得病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症与禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。

做好登记，定期追踪观察。

2、核医学仪器得使用、药品得分装、投药，均应严格执行操作规程，防止造成污染与差错事故。

3、病员使用放射性核素前，应有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。

4、按操作规程经常对机器进行清洁、保养与校正，并进行记录。

5、严格执行放射性核素制剂得有关管理规定。

放射性核素应有专人保管。

建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。

设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任进行清查。

6、对防护用具、放射性废物及被污染得一切物品，必须按有关规定进行妥善管理与处置，并有应急处理得预案。

7、每天由上级医师主持得集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

8、按规定得时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。

9、进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

（二）、核医学科放射性药品安全管理制度

1、必须在所取得得“放射性药品使用许可证”规定得范围内，购买与使用放射性药物。

　　2、放射性药物操作人员应取得“放射工作人员证”。

　　3、定货须慎重考虑，妥善安排，经科主任批准决定。

　　4、及时了解到货日期，做好使用安排，争取充分利用不浪费。

　　5、放射源到货后应立即进行登记，内容包括到货日期、核素种类及活度等。

　　6、贮存使用放射源得场所，须配备防护措施，入口处设置醒目辐射标志及必要得报警装置。

　　7、放射源容器须贴标签，标明核素种类、日期、比活度等，妥善保管。

　　8、记录使用情况，包括用量、余量及使用日期等。

　　9、每月清点放射源，核实登记，做到帐物相符。

用完后应有注销、容器回收等记录。

　　10、对贮源室定期进行剂量监测，无关人员不得入内。

（三）、核医学科放射性药品污染得紧急处理制度

1、发现有放射性污染后，切勿慌张，要立即截断放射性污染来源，采取措施，勿使污染扩大（用红笔画圈，尽快缩小污染范围）。

　　2、立即报告负责人。

　　3、抢救人员防护好，拿抢救药箱到抢救现场。

　　4、带手套，手持镊子，用吸水纸或水棉由外往里将放射源液体吸去，在尽量将污染区擦干多遍，必要时用湿布洗污染（擦一遍即丢去，另用湿布擦洗），将污染物收集在容器内。

　　5、全部过程中进行剂量与表面污染监测，尽量去污染，但若擦洗多次，不能进一步减低放射性及中止，根据强度与放射性能量进行必要得屏蔽与决定就是否限制接触。

　　6、定期监测，至接近本底才能撤去屏蔽与限制。

（四）、核医学科放射性污染报告制度

1、发现有放射性污染后，切勿慌张，要立即截断放射性污染来源，采取措施，勿使污染扩大（用红笔画圈，尽快缩小污染范围）。

2、立即报告负责人。

3、须在2小时内报告器械科及上级主管部门，24小时内填写上报（放射事故报告卡）。

禁止对事故隐瞒不报或弄虚作假。

（五）、核医学科质量管理制度　　

1、把医疗工作质量放在工作首位，普及提高质量管理与质量控制理论知识，使之成为每个工作人员得自觉行动。

全面加强技术质量管理。

　　2、配有兼职人员负责质管工作。

负责制定计划、并检查、总结，做出效果评价及反馈信息。

　　3、开展室内质量控制，并有操作记录，发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。

　　4、加强仪器、试剂得管理，建立大型仪器档案。

新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。

　　5、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常得工作秩序保证医疗工作正常运转。

　　6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

　　7、做好新技术得开发与业务技术得保密工作。

　　8、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

　　9、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。

（六）、核医学科防范差错事故制度

1、加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。

　　2、发出报告前做好审核工作。

　　3、发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告，迅速采取补救措施，把损害控制到最小程度。

并要及时寻找差错原因。

　　4、定期在科会上报告讨论，吸取教训，改进工作，加强防范意识，防止再度发生。

　　5、经常进行安全医疗教育，避免差错事故得发生。

属于严重差错或医疗事故得应及时报告医务处并按医院有关规定严肃处理。

（七）、核医学科阅片制度

1、在主任或副主任主持下，全体医师、部分技术人员参加，每天阅读显像片。

2、值班医生事先准备好有关资料（病史、显像所见、其她检查结果、提示初步诊断、进一步检查）。

3、认真讨论，仔细阅片，作出诊断与进一步检查。

4、疑难病例，也在阅片时讨论，并要求作详细记录（一般项目、诊断、所见、讨论内容、进一步处理）。

5、总结显像经验，改进技术，不断提高图像质量。

（八）、核医学科患者随访制度

1、DS检查患者实行追踪随访制度，定期进行随访（3－6个月）。

2、对疑难病历每例都需要随访，随访率占当月病人数得10%以上。

3、重点随访疑难病历与疑似病历以及具有教学意义得典型病历。

4、追踪得病历应详细记录临床资料、显像结果及初步印象，以及患者得最终诊断结果，就是否符合等。

（九）、核医学科仪器设备管理制度

1、仪器设备实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。

2、工作人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器得操作规程，正确地进行操作。

3、每天工作前应检查仪器就是否完好、功能就是否正常。

操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。

使用后须检查仪器并关、复原位。

清理操作台，写好使用、维修记录。

4、按照仪器使用说明与操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器得使用寿命。

5、进修、实习人员要在带教老师得指导下使用仪器，不得任意操作。

指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

6、做好仪器得安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。

外来参观人员须经科领导同意后才可接待。

7、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。

8、带有微机配置得仪器，不得运行与本机工作无关得软件，不得在电脑上玩游戏。

（十）、核医学科安全防护管理制度

1、设立专职、兼职放射防护与安全管理人员，负责仪器、放射性药物及受检者得安全、防护。

2、从事放射工作得技术人员，应具备相应得技术资格及健康条件，持《放射工作人员证》上岗，并定期进行放射性防护知识培训与法规教育。

3、定期对工作场所与放射源储存场所、防护设施进行放射防护监测，保证辐射水平符合有关规定或标准。

出现异常及时报告处理。

4、放射工作场所应设置醒目得警示标志。

防止被盗与损坏，未经审批，不得私自转让、转移放射源。

5、放射源储存场所应当有专人负责，有完善得存取、归还登记与检查得制度，做到交接严格，账目清楚、相符，记录完整。

6、应配备并坚持使用安全防护装置、辐射检测仪器与个人防护用品。

7、按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护与质量控制得检测仪表。

8、放射工作人员工作期间须佩带个人剂量计，并接受个人剂量监测。

对受照剂量高于剂量限值应及时查明原因，并采取改进措施。

9、放射工作人员应定期进行健康检查。

10、妊娠或哺乳期得工作人员应避免接受有可能造成内照射得工作。

11、对接受计划照射与事故所致异常照射得工作人员，依所估剂量与临床症状决定就地诊治或送专门医疗机构治疗。

12、放射工作人员按照国家有关规定执行保健休假。

13、放射性废弃物严格按有关规定处理，手续健全。

（十一）、核医学科仪器管理、操作、保养、维修制度

1、建立科室仪器设备账册，专人负责，做到账物相符。

2、每台仪器均有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。

新来、实习以及进修人员在未掌握使用方法前不得独立操作仪器。

贵重仪器专人使用，指定专人负责仪器得保养工作。

3、建立仪器技术档案（使用说明书、线路图、故障及维修记录）。

仪器发生故障，应及时报告科主任、设备科、维修人员或生产厂家，尽快修理。

4、做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘与防火）工作。

6、每日清洁仪器外壳，工作结束后，及时盖上机罩，机壳不得有浮尘。

7、每三个月清除机内积尘一次，做到定期保养。

8、在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。

9、检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。

10、未经科室批准，仪器设备不得外借。

11有计划得做好仪器更新工作。

（十二）、查对制度

1、接受检查申请单时，做到三查（查申请单填写就是否规范，查临床诊断及检查目得就是否清楚，查就是否已交费）。

2、收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品就是否符合检测要求。

3、体外标记免疫分析时，检查试剂盒种类就是否相符，有无超过有效期。

4、标记放射性药物时，要查药物种类就是否与检查目得相符，查注射放射性药物得剂量就是否符合检查要求，查注射方法就是否符合检查目得。

5、注射或口服放射性药物时，应查对患者姓名、检查项目及检查方法。

6、查对检查报告就是否符合规范，图片与报告就是否一致，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。

7、放射性核素治疗剂量必须经过两人计算与核对。

（十三）、核医学科资料管理制度

1、检查申请单，项目应填写齐全，患者住址应详细。

检查结束后，申请单应保留归档。

2、患者应用药物种类、批号、药物标记质量、给药剂量、检查时间及仪器条件应记录详细。

3、各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全。

每年度更换，妥善保存。

4、X线片、软盘、磁盘以及光盘按规定地点存放。

借阅资料应办理借阅手续，经借医师签名，按期归还。

5、供教学示教得特殊病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。

6、加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记簿上注明。

7、建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片，统计报告与疾病诊断符合率。

（十四）、放射卫生保健制度

1、工作人员在从事放射性工作前，应作健康检查，并经过培训，取得放射性工作上岗证后方可从事放射性工作。

2、工作人员应定期健康检查，血液检查每六个月一次，全面健康检查每月一次。

病历应由保健部门妥善保存。

3、加强对工作人员辐射剂量监测。

工作人员必须佩代个人剂量仪，建立个人剂量档案。

4、每日工作时间、休假及修养制度，按国家规定执行，每月发放放射性工作营养津贴，以保证放射性工作人员健康，稳定放射性工作队伍。

5、女性工作人员在妊娠、哺乳期停止接触放射性物质。

6、 严禁在放射性工作区进食、饮水、吸烟。

7、“三废”（放射性废物、废水、废气）应按国家有关规定处理。

8、工作人员应熟知有关放射卫生防护规则，能正确掌握安全操作，能正确使用安全防护设备与个人防护用品（橡皮手套、铅手套、铅玻璃眼镜、铅围裙）。

9、发生放射性污染时，应及时报告主管部门，并在污染区域放置明显标志，妥善处理。

定期测量各工作场所有无放射性污染。

10、发生特殊意外事故时，应迅速如实报告有关部门。

（十五）、安全管理制度

1、工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应及时报告并紧急处理。

2、科室设有病房者，在患者住院治疗期间，每日应由专人值班。

病房内不得接待非住院患者，不得会客。

3、工作人员下班前，必须检查仪器、水、电、煤气及关窗锁门。

全科人员应熟知总电源开