ESC心衰指南中文.docx

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ESC心衰指南中文

ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南

译者序言

今年5月发表的《欧洲心脏协会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》是心血管领域重要的国际指南之一，具有权威性、经典性，被列为继续医学教育课程。

正如国内著名心血管专家黄峻教授所评论的那样：

这次更新的指南对原来的指南进行了重要修订，对临床工作具有很大指导和参考价值。

该指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领域的各个方面，指南内容表述清晰明了，几乎看不到有含糊其辞的说法。

新指南图文并茂，一目了然，实用性很强。

新指南发表后，为了让更多同行及时了解其中的信息，本科组织几名医师利用业务时间，对新指南全文进行了翻译和校对。

由于全文较长，故将分几个部分陆续刊出。

希望通过学习新指南，开阔眼界，增进知识，启迪思维。

当然，国情不同，不能照搬该指南中的所有推荐，建议结合国内相关指南的推荐和每个患者的具体情况，更好地诊治心衰患者。

由于我们的水平有限，译文中难免有错误或不恰当之处，敬请读者批评指正。

作者/工作组成员:

JohnJ.V.McMurray（主席）（英国）*,StamatisAdamopoulos（希腊）,StefanD.Anker（德国）,AngeloAuricchio（瑞士）,MichaelBohm（德国）,KennethDickstein（挪威）,VolkmarFalk（瑞士）,GerasimosFilippatos（希腊）,CaˆndidaFonseca（葡萄牙）,MiguelAngelGomezSanchez（西班牙）,TinyJaarsma（瑞典）,LarsKøber（丹麦）,GregoryY.H.Lip（英国）,AldoPietroMaggioni（意大利）,AlexanderParkhomenko（乌克兰）,BurkertM.Pieske（奥地利）,BogdanA.Popescu（罗马尼亚）,PerK.Rønnevik（挪威）,FransH.Rutten（荷兰）,JuergSchwitter（瑞士）,PetarSeferovic（塞尔维亚）,JaninaStepinska（波兰）,PedroT.Trindade（瑞士）,AdriaanA.Voors（荷兰）,FaiezZannad（法国）,AndreasZeiher（德国）。

ESC实用指南委员会（CPG）:

JeroenJ.Bax（CPG主席）（荷兰）,HelmutBaumgartner（德国）,ClaudioCeconi（意大利）,VeronicaDean（法国）,ChristiDeaton（英国）,RobertFagard（比利时）,ChristianFunck-Brentano（法国）,DavidHasdai（以色列）,ArnoHoes（荷兰）,PaulusKirchhof（德国/英国）,JuhaniKnuuti（芬兰）,PhilippeKolh（比利时）,TheresaMcDonagh（英国）,CyrilMoulin（法国）,BogdanA.Popescu（罗马尼亚）,ZeljkoReiner（克罗地亚）,UdoSechtem（德国）,PerAntonSirnes（挪威）,MichalTendera（波兰）,AdamTorbicki（波兰）,AlecVahanian（法国）,StephanWindecker（瑞士）。

文件综述者:

TheresaMcDonagh（CPG共同综述协调员）（英国）,UdoSechtem（CPG共同综述协调员）（德国）,LuisAlmenarBonet（西班牙）,PanayiotisAvraamides（塞浦路斯）,HishamA.BenLamin（利比亚）,MicheleBrignole（意大利）,AntonioCoca（西班牙）,PeterCowburn（英国）,HenryDargie（英国）,PerryElliott（英国）,FrankArnoldFlachskampf（瑞典）,GuidoFrancescoGuida（意大利）,SuzannaHardman（英国）,BernardIung（法国）,BelaMerkely（匈牙利）,ChristianMueller（瑞士）,JohnN.Nanas（希腊）,OlavWendelboeNielsen（丹麦）,SteinØrn（挪威）,JohnT.Parissis（希腊）,PiotrPonikowski（波兰）。

通讯作者：

主席:

JohnJ.V.McMurray教授,英国格拉斯哥大学G128QQ,UK.Tel:

+441413303479,Fax:

+441413306955,Email:

john.mcmurray@glasgow.ac.uk

参与了开发这个文件的其他ESC实体:

协会:

欧洲心血管预防和康复协会（EACPR）,欧洲超声心动图协会（EAE）,欧洲心律协会（EHRA）,欧洲经皮心血管介入（EAPCI）工作组：

急性心脏保健、心血管药理学和药物治疗、心血管手术,成人先天性心脏病、高血压和心脏、心肌和心包疾病、肺循环和右心室功能、血栓形成、瓣膜性心脏病等协会

委员会:

心血管成像、心血管护理及相关专业、心脏病学实践、心血管初级护理等委员会

免责声明。

ESC指南代表ESC的意见,这样些意见是在指南写作时，经仔细考虑了可用的证据后得出的结论。

鼓励健康专业人员在行使其临床判断时，充分考虑指南的意见。

然而,这个指南并没有不顾健康专业人员在个体患者的情况下，与患者和在适宜而需要时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的个人责任。

在开处方时，核实用于药品和装置的规章制度也是健康专业人员的责任。

关键词：

心力衰竭·利钠肽·射血分数·肾素-血管紧张素系统·β-阻滞剂·洋地黄·移植

目录表

缩略语

1.前言

2.介绍

3.定义和诊断

3.1心衰的定义

3.2与左心室射血分数相关的术语

3.3与心衰时间过程相关的术语

3.4与心衰症状严重程度相关的术语

3.5心衰的流行病学、病因、病理生理和自然史

3.6心衰的诊断

3.6.1症状和体征

3.6.2对疑似心衰病人的一般诊断试验

3.6.3必要的初步检查:

超声心动图、心电图和实验室检查

3.6.4利钠肽

3.6.5胸部X射线检查

3.6.6常规实验室试验

3.6.7心力衰竭的诊断流程

4.心脏影像在评估疑似或确诊的心衰患者中的作用

4.1超声心动图

4.1.1左心室收缩功能不全

4.1.2左心室舒张功能不全的评估

4.2经食道超声心动图

4.3负荷超声心动图

4.4心脏磁共振

4.5单光子发射计算机断层及放射性核素心室造影

4.6正电子发射断层扫描成像

4.7冠状动脉造影术

4.8心脏计算机断层扫描

5.其他检查

5.1心导管和心内膜心肌活检

5.2运动试验

5.3基因检测

5.4动态心电图监测

6.预后

7.对EF减少的心衰（收缩性心衰）的药物治疗

7.1心衰的管理目标

7.2对所有潜在收缩性心衰患者推荐的治疗

7.2.1血管紧张素转换酶抑制剂和β-阻滞剂

7.2.2盐皮质激素/醛固酮受体拮抗剂

7.2.3对选择的收缩性心衰患者推荐的其它治疗

7.2.4血管紧张素受体阻滞剂

7.2.5伊伐布雷定

7.2.6地高辛和其他洋地黄糖苷

7.2.7肼屈嗪和和硝酸异山梨酯的联合治疗

7.2.8ω-3多不饱和脂肪酸

7.3不推荐的治疗（益处未得到证实）

7.3.1羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（“他汀类”）

7.3.2肾素抑制剂

7.3.3口服抗凝剂

7.4不推荐的治疗（认为有害）

7.5利尿剂

8.“保留”射血分数的心衰（舒张性心衰）的药物治疗

9.对EF降低的心衰（收缩性心衰）非手术装置的治疗

9.1植入式心脏复律除颤器

9.1.1心源性猝死的二级预防

9.1.2心源猝猝死的一级预防

9.2心脏再同步化治疗

9.2.1证据肯定的心脏再同步化治疗的推荐

9.2.2证据不确定的心脏再同步化治疗的推荐

10.在EF降低和保留EF的心衰患者的心律失常、心动过缓,房室传导阻滞

10.1房颤

10.1.1心率控制

10.1.2节律控制

10.1.3血栓栓塞的预防

10.2室性心律失常

10.3症状性心动过缓和房室传导阻滞

11.在EF降低和保留EF的心衰中其它合并症的重要性及管理

11.1心衰和合并症

11.2贫血

11.3心绞痛

11.4哮喘:

见慢性阻塞性肺病

11.5恶病质

11.6癌症

11.7慢性阻塞性肺病

11.8.抑郁症

11.9糖尿病

11.10勃起功能障碍

11.12痛风

11.13高脂血症

11.14高血压

11.14缺铁

11.15肾功能不全和心肾综合症

11.16肥胖

11.17前列腺梗阻

11.18肾功能不全

11.19睡眠障碍和睡眠呼吸障碍

12.急性心衰

12.1患者最初的评估和监测

12.2急性心衰的治疗

12.2.1药物治疗

12.2.2非药物/非装置治疗

12.3侵入性监测

12.3.1动脉内置管

12.3.2肺动脉导管插入术

12.4稳定后的监测

12.5其他住院患者的评估

12.6出院准备

12.7特殊的患者群体

12.7.1伴发急性冠状动脉综合症的患者

12.7.2孤立性右心室衰竭

12.7.3伴有“心肾综合症”的急性心衰

12.7.4围手术期急性心衰

12.7.5围产期心肌病

12.7.6成人先天性心脏病

13.冠状动脉重建术和手术,包括瓣膜手术、心室辅助装置和心脏移植

13.1冠状动脉重建术

13.2心室重建

13.3瓣膜手术

13.3.1主动脉瓣狭窄

13.3.2主动脉瓣反流

13.3.3二尖瓣反流

13.4心脏移植

13.5机械循环支持

13.5.1终末期心衰

13.5.2急性心衰

14.整体管理包括运动训练和多学科管理方案,病人的监测和姑息治疗

14.1运动训练

14.2护理和多学科管理方案的组织

14.3系列利钠肽检测

14.4远程监控（用一个植入装置）

14.5远程监控（没有植入装置）

14.6有组织的电话支持

14.7姑息/支持/临终关怀

15.证据的差距

15.1诊断

15.2合并症

15.3非药物、非介入治疗法

15.4药物治疗

15.5装置

15.6急性心衰

15.7临终关怀

参考文献

附录:

六个表（3、10、11、12、13、15）只在ESC网站上可用并在整个文档中标有“网络表格”。

（这6个表格很重要，特别是主要心衰治疗药物的应用介绍得很详细，译文中作为附表已一并译出）。

缩略语

ACE血管紧张素转换酶

ACHD成人先天性心脏病

AF心房颤动

AF-CHF房颤和充血性心力衰竭

AHF急性心力竭衰

AIRE急性心肌梗死雷米普利疗效

ARB血管紧张素受体阻滞剂

ARR绝对风险减少

ATLAS赖诺普利治疗和生存率评价

AV房室

AVP精氨酸加压素

BEAUTIFULIf抑制剂伊伐布雷定治疗冠心病并左心功能不全患者发病率和死亡率评价

BESTβ-阻滞剂生存率评价试验

BiVAD双心室辅助装置

BNPB-型利钠肽

b.p.m.跳动次数每分钟

BTC过渡成为移植候选者

BTD过渡到做决定

BTR过渡到康复

BTT过渡到能行心脏移植

CABG冠状动脉搭桥

CAD冠心病

CARE-HF心脏再同步化治疗尽力衰竭研究

CCB钙通道阻滞剂

CHA2DS2-VAS心力衰竭、高血压、年龄≥75（2分）、

糖尿病、中风（2分）-血管疾病、年龄65-74和性别（女性）

CHARM坎地沙坦治疗心力衰竭:

降低死亡率和发病率评价

CIBISII心功能不全比索洛尔研究II

CMR心脏磁共振

COMET卡维地洛或美托洛尔欧洲试验

COMPANION药物、起搏和除颤治疗心力衰竭的比较

CONSENSUS北斯堪的纳维亚依那普利生存率合作研究

COPD慢性阻塞性肺病

COPERNICUS卡维地洛前瞻性随机累积生存研究

CORONA瑞舒伐他汀治疗心力衰竭多国对照试验

CPAP连续气道正压通气

CRT心脏再同步化治疗

CRT-D带除颤器的心脏再同步治疗

CRT-P带起搏器的心脏再同步治疗

CT计算机断层扫描

DEFINITE心脏除颤器治疗非缺血性心肌病评价

DIG洋地黄研究小组

DT目标治疗

ECG心电图

ECMO体外膜氧合

EF射血分数

eGFR估算的肾小球滤过率

ELITEII氯沙坦治疗老年人的第二次评估试验

EMPHASIS-HF依普利酮治疗轻度心衰住院患者和生存率研究

GFR肾小球滤过率

GISSI-HF瑞舒伐他汀治疗慢性心衰患者疗效试验

H-ISDN肼屈嗪和硝酸异山梨酯

HAS-BLED高血压、肾脏或肝脏功能异常、卒中（各1分）、出血史

或出血素质、INR不稳定、老人（大于65岁），常用药物/酒精（各1分）

HEAAL血管紧张素II受体阻滞剂氯沙坦治疗心脏衰竭终点评价

HF心力衰竭

HF-ACTION心力衰竭:

研究运动训练预后的一项对照试验

HF-PEF保留射血分数的心衰

HF-REF射血分数降低的心衰

I-PRESERVE厄贝沙坦治疗保留收缩功能的心力衰竭

IABP主动脉内球囊反搏

ICD植入型心脏复律除颤器

LA左房

LBBB左束支传导阻滞

LV左室

LVAD左室辅助装置

LVEF左室射血分数

MADIT-II多中心自动除颤器植入试验II

MCS机械循环支持

MDCT多层螺旋CT断层扫描

MERIT-HF美托洛尔缓释片治疗充血性心衰的随机干预试验

MRA盐皮质激素受体拮抗剂

MR-proANP心房中部的（或A型）利钠肽

MUSTIC多点刺激治疗心肌病

NIPPV无创正压通气

NNT（减少或推迟1次事件或1例死亡）需要治疗的例数

NSAID非甾体类抗炎药

NYHA纽约心脏协会

OPTIMAAL血管紧张素II拮抗剂氯沙坦对心肌梗死的优化治疗

PEP-CHF对慢性心脏衰竭老年病人的培哚普利治疗

PET正电子发射断层扫描

PUFA多不饱和脂肪酸

RAFT再同步化/除颤治疗非卧床心力衰竭患者试验

RALES随机氨体舒通评价研究

RCT随机对照试验

RRR相对风险降低

SAVE生存率和心室增大

SCD-HeFT心力衰竭患者心源性猝死试验

SENIORS拉贝洛尔干预对心衰老年病人预后和再住院影响的研究

SHIFTIf抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心衰的试验

SOLVD左室收缩功能不全研究

SPECT单光子发射计算机断层扫描

STICH缺血性心力衰竭的外科治疗

TAPSE三尖瓣环平面收缩偏移

TDI组织多普勒成像

TOI经食道超声心动图

TRACE群多普利心脏评价

Val-HeFT缬沙坦心力衰竭试验

VALIANT缬沙坦治疗急性心肌梗死

VO2最大耗氧量

心衰难负重，生死命相牵，

钠水潴成患，神经激素奸。

诊治推优化，指南循证尖，

多方攻堡垒，武器在增添。

纠因诚可虑，利尿治为先，

四类阻抑剂，双功竞变迁＊。

峰回路转处，装置创新篇，

条件适宜者，移心一片天。

＊     注：

四类阻抑剂：

指β-阻滞剂、RAS抑制剂、醛

固酮受体抑制剂和窦房结抑制剂；

双功竞变迁：

指这四类药既可缓解心衰症状

又可改善心衰预后，改变了心衰治疗的面貌。

1.前言

在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的个体患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗方法的危险-收益比，选择最佳的处理对策。

指南不是教科书的替代品，而是补充品，并覆盖了ESC的核心课程主题。

指南和推荐应有助于医师在其日常实践中做决策。

然而，关于每体患者的最终决策必须由责任医师来执行。

最近几年，ESC及其它学会和组织已经发布了大量的指南。

由于其对临床实践的影响，已经建立了指南开发和质量标准，以使所有决策对使用者透明。

制定和发布ESC指南的推荐可在ESC网站：

（http:

//www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx）上找到。

ESC指南代表对指定主题的ESC官方立场，并定期更新。

这个工作组的成员是由ESC挑选的，能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。

所选的本领域的专家，按照ESC实用指南委员会（CPG）的方针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。

要完成诊断和治疗程序的评估，包括危险-获益比的评估。

只要有数据，对较大人群的预期健康预后的评估都包括在内。

象表A和表B所列那样，权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度，并根据预先设定的等级分级。

表A推荐的类别

推荐类别

定义

建议所用的措词

Ⅰ类

特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的

给予推荐/是适应症

Ⅱ类

关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致

Ⅱa

证据/意见的权衡支持有用/有效

应当考虑

Ⅱb

有用/有效未经证据/意见充分明确

可以考虑

Ⅲ类

特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的

不推荐

表B证据水平

证据水平A

数据来源于多个随机临床试验或汇总分析

证据水平B

数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究

证据水平C

专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究

写作和复习小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。

这些表格被编辑成一个文件，并能在ESC网站（http:

//www.escardio.org/guidelines）上找到。

在写作期间出现的利益声明的任何变化，必须通知ESC并进行更新。

工作组从ESC领到其完全的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵连。

ESCCPG监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写的新指南的准备工作。

委员会还负责这些指南的认证。

ESC指南要由CPG和外部专家进行广泛的复审。

经适当地修正后，指南要经工作组的全部专家认可。

定稿的文件须经CPG批准才能在欧洲心脏杂志发表。

开发ESC指南的工作不仅包含了最近研究的汇总，而且也包含了教育工具和推荐实施方案的创造。

为了实施这个指南，制作了浓缩的口袋指南版本、简易的幻灯片、基本信息的小册子和数字应用的电子版本（智能手机，等）。

这些版本是省略的，因此，如果需要的话人们应经常参考在ESC网站免费可用的全文版本。

ESC的各国学会被鼓励支持、翻译并执行ESC指南。

实施方案是必需的，因为已经表明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐的有利影响。

调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推荐的要求一致，从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间的循环。

然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患者并在适当和必须时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的责任。

在开处方时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责任。

2．介绍

本文件的目的是提供实用、循证的心衰诊治指南。

与2008年版相比，新指南的主要变化涉及到:

（1）盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）适应症的扩大；

（2）窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症；

（3）心脏再同步化治疗（CRT）扩展；

（4）冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；

（5）认识到心室辅助装置的使用不断增长；

（6）经导管瓣膜介入治疗的出现。

指南的结构和格式也有变化。

现在治疗推荐以表格式陈述得到推荐类别和证据水平支持的治疗效果；对由于LV收缩功能不全所致的CHF患者，推荐重点为死亡率和发病率预后。

提供了支持一般推荐治疗关键证据的详细摘要。

对较重要的改变疾病的药物和利尿剂的使用，提供了指导。

在可能的情况下,引用相关的指南、共识声明和立场文件，以避免过分冗长的文字。

所有的表应该与其附加的文本一起阅读，不要孤立地阅读。

3．定义和诊断

3.1心衰的定义

心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）1。

就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。

心衰的诊断可能是困难的（见3.6节）。

心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限2-6。

心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。

因此，证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键（见3.6节）。

这通常是引起心室收缩功能不全的心肌病变。

然而，心室舒张功能异常或瓣膜、心包、心内膜、心脏节律和传导异常（和存在一种以上的异常）也能引起心衰（见3.5节）。

检出潜在的心脏问题对治疗也是重要的，因为正确的病理诊断决定所用的特殊治疗（即对瓣膜病变的瓣膜手术，对LV收缩功能不全的特殊药物治疗，等）。

3.2与LV射血分数相关的术语

用于描述心衰的主要术语是历史性的，且建立在LVEF测量的基础上。

数学上，EF是搏出量（舒张末容量减去收缩末容量）除以舒张末容量。

在LV收缩和排空降低（即收缩功能不全）的患者，搏出量由舒张末容量的增加（因为LV扩张）来维持，即心脏射出较大容量的小部分血液。

一般来说，收缩功能不全越严重，EF比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。

对于心衰EF被认为是重要的，不仅因为其预后意义（EF越低，生存率越差），而且还因为大多数临床试验根据EF选择患者（通常用放射核素技术或超声心动图测量）。

对心衰和EF降低（HF-REF）或“收缩性心衰”患者的主要试验，主要入选EF≤35％的患者，至今仅仅在这些患者有效的治疗已得到证实。

最近，另一些试验征集了心衰和EF为40–45％、且没有其它原因心脏异常（如瓣膜或心包疾病）的患者。

其中有些患者没有完全正常的EF（一般认为小于50％），但也没有收缩功能的显著降低。

因此，“保留”EF的HF一词（HF-PEF）被创造出来，以描述这些患者。

因此，EF在35–50％之间的患者，代表一种“灰色区域”，并最可能有轻度的收缩功能不全。

HF-PEF的诊断要比HF-REF的诊断更困难，因为它主要是一个排除性的诊断，即患者症状的潜在非心脏原因（如贫血或慢性肺病）必须首先要排除（表现）7，8。

通常这些患者没有心脏扩大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。

大多数有舒张功能不全的证据（见4.1.2