偏瘫的病理变化及障碍学过程burnstrom.docx

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二、偏瘫的病理变化本质及障碍学过程

通过上一个问题的介绍，使我们认识到人体的正常神经反射发育规律是：

在中枢神经系统中，低一级的原始反射逐步被高一级的神经反应所整合，不再独立存在。

而较高级的神经反应则参与人的正常生命活动，且终身保持。

随着皮质中枢的神经发育的完成，一个人就具备了基本运动功能。

那么接下来就是运动的控制问题了。

（一）运动控制的基本知识

1、Horak的运动控制理论：

正常运动控制是指中枢神经系统利用现有及以往的信息，将神经能转换为动能，并使之完成有效的功能活动。

这种活动是一种随意的、协调的、精确适度的动力。

这一理论说明，运动不仅需要骨骼、关节、肌肉的参与，更需要中枢神经系统的有效协调和控制。

如果说骨骼、关节、肌肉是运动的外部条件的话，那么中枢神经控制就是运动的内在因素。

2、运动控制的方式：

（1）、反射性运动：

运动形式固定，反应迅速，不受意识控制。

（2）、模式化运动：

运动有固定的形式，有节奏和连续性，受意识控制。

（3）、意向性运动：

整个运动过程均受意识控制，通过运动学习使运动趋于灵活，并获得运动技巧。

3、低位中枢对躯体运动的控制：

脊髓是完成躯体运动最基本的反射中枢，来之四肢躯干的各种感觉冲动经脊髓的上行纤维束传达到高位中枢，进行高级综合分析。

同时，高位中枢的活动经脊髓下行纤维束，支配脊髓神经元的活动。

这种活动是通过各种反射完成的。

（1）、脊髓姿势反射，如：

a.牵张反射：

由神经支配的骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，能产生反射效应，引起受牵拉的肌肉收缩。

这主要是因为牵拉使肌张力增高的原因。

其类型有腱反射和肌紧张两种。

其生理功能在于对抗肌肉的牵拉，以维持身体的姿势，是一切身体运动的基础。

b.屈肌反射与对侧伸反射：

屈肌反射的特征是屈肌收缩，伸肌弛缓。

其意义使肢体离开伤害性刺激的保护性反射；对侧伸反射的特征是受到刺激侧的肢体屈曲同时，对侧肢体伸展。

其意义是维持肢体平衡，防止歪倒。

c.节间反射：

其特征为上、下节段神经元的协同活动。

其表现如脊椎动物的骚爬反射。

也是引起联带运动的重要原因。

d.脊休克：

其特征为脊髓与高位中枢之间离断后，反射活动能力暂时丧失而进入无反应状态。

这种状态是暂时的，脊髓反射可逐渐恢复。

但恢复的快慢由以下因素决定：

一是与种族进化有关，低等动物恢复快，高等动物恢复慢；二是与反射弧的复杂程度有关，简单的反射如屈反射、腱反射先恢复，复杂的反射如对侧伸反射后恢复。

（2）、脊髓的其它反射，如：

a.交互抑制：

其特征为当伸肌兴奋时，与之相拮抗的屈肌松弛。

b.联合反应：

当身体某一部位进行抗阻力运动或主动运动时，没有主动运动的患侧肌群所产生的反应。

是原始的异常性张力反射。

c.联带运动：

是脊髓水平的运动形式，其特征为不能做单个关节的随意运动。

运动的启动可以有意识支配的，但运动形式却不受意识支配。

其形成机制与脊髓的节间反射有关。

联带运动和痉挛都是脊髓水平的病理变化。

但前者是运动模式，后者是牵张反射。

大多数偏瘫患者即是没有过度的肌紧张，但仍不能完成分离运动。

这是由于两者肌群的反应强度比较一致，使动作模式固定。

而且动作模式都不以独立的症状表现出来，而是交叉重叠。

这时如果肌痉挛，则更影响了选择性运动和分离运动的进行。

因此，康复治疗手段就在于打破痉挛模式，促进分离运动的出现。

4、脑干对肌紧张的调节

（1）、脑干的网状结构与去大脑强直：

脑干的网状结构中有抑制区和易化区两个区域分别负责抑制或加强肌紧张和肌运动的。

其中抑制区的范围较小，正常情况下活动较弱。

而易化区的范围较大，正常情况下活动较强，在肌紧张的平衡调节中占居优势。

这一生理功能可以用去大脑强直实验得到证明。

在动物中脑上下丘脑之间切断脑干，动物出现伸肌过度紧张现象。

表现为：

四肢伸直，头尾昂起，脊椎挺硬的现象。

这种现象的发生机制为：

因为较多的抵制系统被切除，特别是来之皮层和纹状体等部位的抑制性联系被切断，造成了脑干网状结构的抑制区与易化区之间力量失衡，易化区活动明显占居优势的结果。

5、脑干对姿势反射的控制

脑干对姿势反射的控制主要是通过对状态反射和翻正反射的控制。

其中状态反射是指头部空间位置改变以及头部与身体相对位置发生改变时，将反射性地引起躯干和四肢肌紧张性改变，如颈紧张反射、迷路紧张反射、阳性支持反射、抓握反射等。

翻正反射，如正常动物可保持站立姿势，若将其推倒后，则可翻正过来。

像躯干旋转调整反应、静力反射、静力――动力反射等。

此外，还有大脑通过锥体系和锥体外系对运动的控制功能，将在以后的讲课介绍。

上述知识，又从运动控制方面为我们进行偏瘫康复工作提供了为什么要进行控制和抑制以及控制和抑制什么的理论依据。

（二）、脑卒中、运动模式发育倒退和大脑的可塑性修复

1、脑卒中，又叫脑血管意外，脑中风。

指脑动脉系统病变引起的脑血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害为特点的疾病。

2、偏瘫的病理改变实质――运动模式发育倒退。

与神经生理发育由低级到高级不同的是，偏瘫的病理是由于高级神经中枢的功能被破坏，而失去了对低级中枢的调控和抑制能力，使低级中枢中早已被抑制或整合并不独立存在的原始反射又释放了出来，干扰了正常的运动传导。

导致成年病人导向性地表现出了许多类似婴幼儿时期的各种姿势和运动模式。

临床上常将这种现象形象地称为“运动模式发育倒退”。

简单地说就是三方面的原因造成了这种“倒退”现象：

一是锥体束功能被破坏，导致随意运动功能丧失；二是锥体外束功能被破坏，导致肌张力和协调运动能力异常；三是低位中枢失去了高位中枢的控制而兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的一些反射活动亢进夸张出现。

3、大脑的可塑性修复功能：

人的机体损伤后，并不是消极地让其继续损伤下去，而是迅速地主动地调动一切有利因素进行积极地抵抗和修复。

大脑损伤后亦是一样的，也会积极地进行一系列的修复活动。

这一功能活动即大脑的可塑性修复活动。

大脑的可塑性修复活动可以有多种途径，其中主要有：

一是生理功能相近、组织结构相似的脑细胞的代偿，如左半球指挥右半球；再如处理时间觉的脑细胞与处理空间觉的脑细胞就可以相互代偿。

二是大脑皮质的功能重组和重建，通俗的说就是将残存的细胞组织等进行重新整合，恢复功能活动。

三是神经的可塑性再生，虽然受损但没有死亡的神经元重新出芽，与邻近细胞相连，重新建立沟通。

大脑的这种可塑性修复功能对于脑损伤的患者来说是非常关键的。

但这种功能不是天上掉馅饼式的坐享其成，而是需要病人主动的、自觉的、正确的、不断的各种训练才能发挥作用和达到目的。

这就为我们偏瘫康复的教育和训练提供了强有力的神经生理学和形态学理论依据。

另外，近年还有大量报道称：

大脑的可塑性，不但可以帮助脑损伤的病人康复，还可以帮助正常人变得聪明。

如有一份报道说：

“科学家现已确认了神经形成的影响要素，无论是精神的还是物理的大脑锻炼都能够增加新生神经元的存活能力。

”该报道还同时列举了六种让大脑越来越聪明的办法，它们是：

①、锻炼，②、节食，③、兴奋剂物质，④、电子游戏，⑤、音乐，⑥冥想。

还有，美国杜克大学胡特尔博士的研究结论是：

“富人的一切奥秘尽在大脑。

”他认为，成年人采取以下几种方法，依然有机会重新改造自己的大脑，进而追求成功人生。

他的方法是：

①抱有好奇心，刻意接触新事物，②、规律练习计算题，玩棋盘游戏，③阅读新闻标题，整合其脉络，④观赏抽象画，发挥创意诠释，⑤、运动活化小脑，增强学习能力，⑥、休闲放松，创造顿悟良机。

不管怎样，适当的科学的运动锻炼和学习教育，以及良好的生活习惯，不论对谁都是有益无害的，对于脑损伤后的偏瘫病人就更是如此。

（三）偏瘫的障碍学表现过程

上面介绍的是脑损伤后，在大脑内部的破坏和修复过程。

下嘛介绍其病理变化及临床表现的演绎过程以及障碍学分析。

与婴儿的神经反射发育和运动发育要经过脊髓、脑干期、皮质期相类似，偏瘫彬彬人的从发病到基本恢复，临床上往往表现出如下特点，概括地说就是：

三个时期四大异常，六个阶段。

1.三个时期和四大异常

这是英国神经生理学家，kbobath和物理治疗师b.bobath夫妇集30年的临床经验于上世纪70年代总结并创立的理论，观点，整个理论和治疗体系，见他们的专著《成人偏瘫的评价与治疗》一书。

在这部书里，bobath夫妇处于准确有效收集偏瘫病人训练计划的需要，依据偏瘫患者的主要的运动功能特征，将偏瘫患者的运动功能改善过程分为三个时期，即①迟缓阶段（initialflaccidstage）②痉挛期（stage偶发spasticity）③相对恢复阶段（stageofrelativerecovery）这三个时期的运动障碍表现将在下面的六个阶段中体现。

Bobath认为脑卒中以及其它类型大脑损伤的病人必然导致人体姿势的异常和运动模式的异常，并阐明了导致这种异常的四大异常因素，我简称为四大异常。

首先，肌张力分布异常，（由于脊髓反射释放所引起的），肌张力是指即溶的紧张程度，正常的肌张力是维系各种正常姿势和运动的基础。

正常情况下，肌张力与正在进行的活动程度相匹配，同时肢体亦随之自如运动，使人体在尽可能轻松的状态下完成各种运动。

若运动需要，肢体会在某个时段处于抗重力位置不动，这就是运动疗法中常提到的“滞空现象”。

但几乎所有的中枢神经系统损伤的患者都存在肌张力的异常。

尤其脑卒中患者在急性期患侧躯干和肢体的肌张力低下，而引起迟缓，滞空现象消失，急性期过后，患侧躯干和质地肌张力又逐渐增高，引起痉挛。

并且由于患侧肢体肌张力增高的程度在各肌群间分布不一致，一般是上肢屈肌比伸肌张力高，下肢是伸肌比屈肌张力高，同时，旋前、旋后肌的张力分布亦不一致，如此导致了偏瘫患者特有的痉挛模式：

上肢肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌曲尺偏，手指屈曲；下肢髋关节内收、内旋，膝关节伸展，踝关节zhe曲内翻，足趾屈曲（有类似2-4个月婴儿的姿势）。

其二，姿势控制能力丧失（姿势控制异常），由于脑干水平的反射释放引起，姿势控制反应是人掌握平衡，进行正常运动和功能活动的基础。

这一能力是在人体中枢神经发育的最高水平阶段，即皮质阶段形成并保持下来的一系列反应，包块：

各种姿势反应，调整反应，平衡反应和肌群对姿势变化的自主调整。

如：

头为了维护在空间的正常位置，（颜面部与地面成垂直位），儿自主地实时地，与躯干共同修正和保持器协调姿势和运动，即自主调整反应，再如当人体失去平衡受到跌倒危险时（即是细微的平衡失调），人体会通过肌张力的变化和头、躯干骨盆等的调整，迅速形成人体防止跌倒的第一道防线。

但身体失去平衡跌倒时，上肢会迅速出现保护性的伸展反应，构成了第二道防线，以防止头、面部的损伤。

上述这些反应赖于实现的物质基础是躯干、骨盆，肩甲带肌的控制力和身体重心在各个方向转移及负重的能力。

这些在正常人是不成问题的，但对于偏瘫病人，可就是很困难的，也是我们治疗师应关注的重点之一。

偏瘫病人，由于肌张力的异常，肢体肌肉的痉挛，也由于脑干水平反射的异常释放，使患者被控制在一种固定的、刻板的，经治的异常模式之中，他们不能向侧方移动，肢体，不能向各个方向进行躯干运动和重心转移，躯干、骨盆和肩甲带肌也失去了控制能力，总之使患者的姿势控制系统受到了破坏，调整反应、平衡反应以及肌群对姿势变化的自主调整等各种保护性反应均丧失了，患者的姿势表现，有些类似于4-6个月婴儿的姿势，如：

躯干、肩胛带及下肢呈不对称姿势，坐位或站立位时，由于躯干肌异常而无法维持其姿势的稳定性；由于躯干肌异常而无法维持其姿势的稳定性；由于不能利用患侧上肢进行功能活动或维持平衡，使患者在功能活动中过多地依赖健侧，或使用手杖等辅助器具一代偿其平衡功能，从某种意义上说更加重了患侧的废用症状和健侧的过用症状。

其三，运动协调性异常

在正常的运动中，上下肢的主动肌、拮抗肌、协同肌之间互相协调，又在躯干的姿势反应密切配合下，产生出平滑、省力而又有效的运动模式，