南京晓庄学院大学生参加城镇居民基本医疗保险问答.docx

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南京晓庄学院大学生参加城镇居民基本医疗保险问答

南京晓庄学院大学生参加城镇居民基本医疗保险问答

依据南京市医疗保险结算管理中心和南京晓庄学院【2012】052号文件《南京晓庄学院大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施办法》的有关规定，特将我校大学生参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的相关问题做如下回答：

为进一步做好大学生医疗保障工作，提高大学生基本医疗保险水平，重点保障大病医疗需求，根据国家、省、市有关文件的精神和要求，在宁各高校学生需要参加南京市居民医保。

我院自2010年秋季起，组织新生统一参加居民医保。

1、大学生如何办理参保登记？

大学生参保由学校组织统一办理，每年新学年开学时由学校负责采集大学生参保信息，到市医保中心办理参保登记手续，市医保中心不受理大学生个人参保申请。

2、大学生参保后如何缴费？

我院大学生参加居民医保筹资标准按南京市学生儿童参加居民医保的筹资标准执行，由个人和政府共同分担。

目前筹资标准每学年为340元/人，其中政府补助240元，个人缴纳100元。

大学生医保费按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴纳，缴费期为每年9月1日至10月25日，大学生个人缴费部分由学校财务处负责统一组织代收代缴。

享受最低生活保障的学生提供原户籍地当年度年检后的《××市最低生活保障证》复印件或原户籍所在区、县民政部门出具的相关证明（证明格式详见附件四），交由学校公共卫生管理科审核后统一报市医保中心，办理低保大学生参保审核确认手续，审核通过后个人所缴保费可减免。

大学生参保缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。

3、大学生参保后如何持卡看病？

（1）门诊。

门诊费用已由学校包干，看门诊的相关规定见本文的第4问“大学生参保后可享受哪些医保待遇？

”第（4）点“门诊待遇”。

（2）住院。

我校参保学生患病需住院治疗的，须按照附件三《南京晓庄学院大学生居民医保住院须知》的规定执行。

住院前所产生的门诊费用报销按照附件一《南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定》执行。

。

（3）门诊大病。

我校患有门诊大病的参保学生需办理门诊大病手续的，须按照附件二《南京晓庄学院大学生居民医保门诊大病就诊须知》执行。

（4）未持《南京市民卡》自行到医院住院，发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。

4、看病发生的医疗费用如何结算？

（1）住院、门诊大病及生育发生的医疗费用，由参保大学生凭《南京市民卡》直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担的，由市医保中心与定点医院结算。

（2）在非本人定点的医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

（3）日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的门诊费用由所在学校按规定结算。

（4）未参加大学生居民医保的学生在校期间个人发生的所有医疗费用由本人及其家庭承担。

5、大学生参保后可享受哪些医保待遇？

大学生参保后，发生的医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用，可按规定享受相关待遇。

待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

（1）住院待遇。

医保范围内的医疗费用，起付标准以内的医疗费用个人自付，起付标准以上的医疗费用按比例支付。

三级、二级、一级及以下医疗机构分别为500元、400元、300元。

起付标准以上费用基金支付比例分别为80%、90%、95%。

参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

（2）门诊大病待遇。

不设起付标准，发生的适应症医疗费用基金按85%支付。

（3）生育待遇。

住院分娩费用按照住院费用标准支付。

（4）门诊待遇。

门诊实行学校包干，由学校统筹使用。

大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定给予报销。

①门诊符合参保条件的在校大学生，按照南京市城镇居民医疗基本保险的政策规定，每学年由财务处完成统一收取、代缴大学生个人参保费用，并设立专项账户，报市医保中心，将中心返还的60元/人·年的门诊包干经费归入账户，用于参保学生的门诊报销。

②在校学生门诊就医实行学校医务所首诊制，即学生生病首先持南京晓庄学院医务所门诊病历去校医务所就诊。

学生在校医务所凭南京晓庄学院医务所门诊病历就诊，每次挂号费伍角，急诊挂号费壹元，没有病历者费用自理。

凡在校医务所就诊，一律凭处方取药，药费按采购成本价向参保学生收取40%，学校补贴60%。

③校医务所不能诊治需要转院的患者每次必须经校医务所批准后转指定医院就诊，一般情况回校医务所取药；在校外指定医院就诊产生的门诊医疗费用报销的具体规定按照本办法：

附件一《南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定》执行。

④新生既往病史所产生的医疗费用自理。

（5）基金最高支付限额。

在一个待遇享受期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为29万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过36万元。

（6）住院医疗费补助。

参保大学生在一个保障期内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的部分，居民医保基金再按40％予以补助，补助金额最高不超过4万元。

6、符合享受生育待遇的大学生如何办理登记？

应在怀孕后分娩前及时到市医保中心办理登记备案手续。

办理时需携带《南京市民卡》、结婚证（原件、复印件）、医院出具的相关检查报告、符合计划生育的相关证明、如生育第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》等材料，经市医保中心审核确认后，给予办理生育登记，并由本人选定1家定点医院，作为本人的分娩医院。

7、大学生在异地实习及寒、暑假期间发生的住院费用如何报销？

大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。

出院后凭病历复印件、住院发票、费用明细、出院小结等材料（自留复印件）统一交至所在高校，由高校统一报市医保中心按规定办理审核报销。

8、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？

参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。

9、大学生如何办理续保手续？

参保大学生每年需按规定办理续保手续，续保手续由学校统一到市医保中心办理，不需大学生个人办理。

10、大学生医保与商业保险之间的衔接有何规定？

大学生同时参加居民医保和商业保险的，可先按居民医保规定享受居民医保待遇后，再由商业医疗保险公司进行理赔；也可先由商业医疗保险公司进行理赔，再按居民医保相关规定给予报销。

11、大学生毕业后如何接续医疗保险？

（1）在本市被用人单位录用就业的，可随用人单位参加职工医保，享受职工医保待遇。

（2）灵活就业（本市户籍）的，也可以灵活就业人员身份参加职工医保，没有6个月等待期，参保缴费次月即可享受职工医保待遇。

（3）未就业或无稳定工作，符合居民医保参保条件的，也可选择参加居民医保，享受居民医保待遇。

（4）回原籍的，可到当地参加所在地的医疗保险。

12、哪些情况发生的医疗费用，不享受医保待遇？

（1）、在非定点医疗机构发生的费用；

（2）、中断缴费期间发生的费用；

（3）、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；

（4）、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；

（5）、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；

（6）、计划生育手术费用；

（7）、参保大学生本人违法违规所致伤害；

（8）、自杀、自残；

（9）、出国、出境期间；

（10）、整形、美容手术；

（11）、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；

（12）、其他不符合居民医保规定支付范围的。

大学生医保待遇一览表

类别

起付标准

费用段

基金支付比例

门诊大病

在门诊和住院进行病种专项治疗的，免起付标准

医保范围内费用

85%

住院

三级医院

500元

起付标准以上

80%

二级医院

400元

起付标准以上

90%

一级医院

300元

起付标准以上

95%

1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

2、因门诊大病病种住院治疗的，免收住院起付标准。

门诊

门诊医疗费实行学校包干使用，大学生发生的普通门诊、产前检查及人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定报销。

生育

住院分娩费用按照住院基金支付比例支付，由参保人员凭《南京市民卡》直接与本人选定的分娩医院结算。

基金最高支付限额

基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。

参保缴费第1年，其住院、门诊大病、和生育等医疗费用，基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到36万元。

中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

住院补助

符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助40％，补助金额最高不超过4万元/人·年

南京市人力资源和社会保障咨询电话：

025－12333

南京市人力资源和社会保障网址：

附件一

南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定

1、在校参保学生门诊就医实行学校医务所首诊制，即参保学生生病首先持南京晓庄学院医务所门诊病历去校医务所就诊。

以下情况，属于特殊情况，可暂不转诊先行去校外医院就诊。

（1）节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间突患急重病，需紧急就医的。

（2）上学期间在校外突患急重病，需紧急就医的。

2、校医务所不能诊治的患者由校医务所转入上一级指定医院就诊，并在学生病历上记录病情及转诊情况。

即使同一种疾病需要多次外出就诊的，每次也需要到校医务所办理转诊手续。

在转诊医院门诊所产生的费用，（报销时：

凭南京市民卡、发票、医务所转诊的病历或者急诊病历回校经校公共卫生管理科审核后到财务处报销。

在校期间在校外门诊就诊没有经校医务所医生转诊并在学生病历上记录转诊情况的，不予报销。

）

本校参保学生在校外就诊指定医院为公立医院。

私立医院、个人诊所、单位内部医院诊所、部队医院（南京军区总医院除外）均不是就诊定点医院。

在非定点医疗机构发生的费用不予报销。

3、门诊报销，一张发票一次一种药物费用不得超过100元，符合医保规定要求的学校报销60％；一次一种检查、治疗费用不得超过100元，超过部分自理，100元以内的学校报销60%；一次就诊一种药物处方药量不得超过半个月量。

每生每学年实际报销的医疗费用不超过600元。

4、特殊情况报销的要求为：

（1）就诊医院应选择公立医院，且仅限于急诊。

（2）回校报销须携带就诊医院病历，病历中病情记录应反映急诊病情。

（3）节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间患病紧急就医的，回校报销时，校公共卫生管理科审核后须经基建与后勤管理处分管领导签字批准。

（4）在校上学期间校外急诊就医的，待病情稳定时，须携带医院病历回校医务所复核急诊就医情况，补上医务所转诊记录。

附件二

南京晓庄学院大学生居民医保门诊大病就诊须知

1、门诊大病包括哪些？

门诊大病病种主要包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病（指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）。

2、怎样申请办理门诊大病准入手续？

患有门诊大病的参保学生，先到校公共卫生管理科领取并填写《门诊大病申请表》，再持《门诊大病申请表》和市民卡到三级定点医院（或专科医院）进行认定，由专科主任医师签字，医院医保办盖章。

学校公共卫生管理科凭已经医院认定的《门诊大病申请表》、相关检查报告单及参保人近期一寸免冠照片，统一到市医保心备案准入，办理《门诊大病专用病历》。

同时由学生选择