先兆流产完整病历doc.docx

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先兆流产完整病历doc

纳雍县中医院妇产科

入院记录

王玉婷年龄：

28岁科室：

妇产科床号：

2床住院号：

12100131

王玉婷

籍贯：

性别：

女

住址：

纳雍县沙包乡黄泥田村二组

年龄：

20岁

族别：

汉

丈夫：

卢林玉

职业：

农民

入院时间；2012-10-08-11:

00；婚姻状况：

已婚

记录时间：

2012-10-08-12:

00O病史诉者：

患者本人。

可靠程度：

可靠

发病节气：

寒露

主诉：

停经16代周，阴道间断性少量流血30

现病史：

患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12Bo自测尿妊娠试验（+）。

于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰紙部酸胀痛。

无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。

为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：

宫早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。

病来精神欠佳，睡眠叮，大、小便正常。

入院症见：

阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

既往史：

患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。

否认地方病。

否认食物及药物过敏史。

2年前行卵巢肿瘤切除术。

个人史：

生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。

月经婚育史：

14岁2012-3-17,经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。

19岁结婚，孕2产1,配偶体健。

现有1子，身体健康。

家族史：

父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。

BP:

100/6OnImHg

T：

36.6OCP：

92次/分R：

20次/分

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切

题。

全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。

气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。

双肾区无叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，运动灵活。

生理反射正常，病理反射未引出。

舌质黯淡，苔

薄白，脉沉滑。

妇

科

检

—U-*

因妊娠、阴道流血未查。

辅

助

检

查

第1

页

纳雍县中医院妇产科

王玉婷

年龄:

28岁

科室：

妇产科

床号：

2床住院号：

12100131

日期

检查项目

结果

2012

年10

月

日

尿常规示

潜血+-。

B超提不：

2012

年10

月

日

尿HCG

（+）

2012

年10

月

日

B超提示

宫早孕（胚胎发育正常）

初步诊断：

中医诊断：

胎漏

肾虚

西医诊断：

1•孕4'δWG2P1

2•先兆流产

3.上呼吸道感染

住院医师：

主治医师：

第2页

纳雍县中医院妇产科

王玉婷年龄：

28岁科室：

妇产科床号：

2床住院号：

12100131

首次病程记录

2012年10月08013：

金艳，女，32岁，停经33天，阴道间断性少量流血3Bo于2012年10月

8011:

00门诊以“先兆流产”收

住。

病例特点：

1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP:

2012年06月12BO

2、因“停经16+6周，阴道间断性少量流血3日”入院。

患者既往月经规律，

该患者末次月经2012年06月12Bo自测尿妊娠试验（+）。

于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰舐部酸胀痛。

无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。

为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：

宫早孕（胚胎

发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。

病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。

入院症见：

阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。

体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。

4、辅助检查：

尿常规示：

潜血+-。

尿HCG（+）。

B超提示：

宫早孕（胚胎发育正常）

辨病辨证依据：

患者为已婚女性，以“停经33天，阴道间断性少量流血3日”收入院。

患者冲任损伤，肾气不足，胎元不固，则见阴道少量流血，色暗红，纳差，舌质黯淡，苔薄，脉沉滑，四诊合参，辨病为胎漏，病位在胞宫，辨证属肾虚，预后一般。

西医诊断依据：

1、女性患者，28岁，停经16+6周，阴道间断性少量流血3日。

2、患者阴道少量流血，色暗红，纳差。

轻微咳嗽，体查咽部充血。

3、辅助检查：

尿常规示：

潜血+-O尿HCG（+）oB超示：

宫早孕（胚胎发育正常）

鉴别诊断：

依据临床资料可确诊，无须鉴别。

初步诊断：

中医诊断：

胎漏

肾虚

西医诊断：

1•孕16+6周G2P1

2•先兆流产

3.上呼吸道感染

诊疗计划：

1、按妇科中医常规护理，II级护理

2、积极完善相关检查

3、调护：

避风寒，调情志，安卧养，饮食清淡富营养。

第3页

纳雍县中医院妇产科

王玉婷年龄：

28岁科室：

妇产科床号：

2床住院号：

12100131

4、止血治疗：

5%葡萄糖氯化钠250m1,酚磺乙胺3g,氨基酸25Om1,分组静脉滴注。

5、中药拟养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。

方药：

当归身6克

熟地10克

白芍（酒炒）3

克

炙甘草3

克

白术5克

阿胶（蛤粉炒）5克

杜仲（盐水炒）

4.5克

枸杞子6

克炒山药6克

水煎服，每日1齐U,3次/日，大枣为引。

住院医师:

主治医师:

第4页

纳雍县中医院妇产科

王玉婷年龄：

28岁科室：

妇产科床号：

2床住院号：

12100131

2012年10月0909：

00敏主治医师查房记录

病例特点：

1、患者为已婚女性，既往月经规律，LMP:

2012年06月12BO

2、以“阴道间断性少量流血”为主要症状。

入院症见：

阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

3、生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。

体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。

4、辅助检查：

尿常规示：

潜血+-O尿HCG（+）oB超提示：

宫早孕（胚

胎发育正常）

敏主治医师听取病情汇报并详查病人后指示：

根据患者症状、体征及辅助检查：

西医诊断：

1•孕4+%G2Pl；2•先兆流产;

3.上呼吸道感染。

但应与其相似的疾病相鉴别：

1、不全流产：

出血量多，甚至可出现失血性休克。

有组织样物排出，下腹阵痛比先兆流产重，查子宫颈扩有组

织堵塞，子宫较妊娠月份小，尿妊娠试验多呈阴性反应。

B超可协助诊断。

2、

妊娠合并子宫颈糜烂或息肉出血：

此种出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鲜红。

窥器检查见宫颈糜烂或息肉处有活动性出血。

子宫大小于妊娠月份相符。

B超检

查胚囊外侧无回声区。

西药继续给予酚磺乙胺止血对症治疗。

根据患者患者症状、体征及辅助检查：

中医诊断：

胎漏，证属肾虚型，中药

以养血舒肝，固肾安胎为治，用自拟养血舒肝汤加减。

方中

方药如下：

医师签名：

2012年10月1009：

00勇副主任医师查房记录

今为患者入院后第二天，患者今一般情况可，阴道少许流血，色黯红，自诉

咳嗽较前加重，无咳痰，饮食、睡眠佳，二便正常。

无腹痛等不适。

舌质黯淡，

苔薄白，脉沉滑。

查体：

生命体征平稳，心肺听诊无异常。

腹软，肝脾肋下未触

及，肠鸣音正常。

勇副主任医师查房后指示：

患者咳嗽较前加重，今日给予双黄

连抗病毒治疗，余治疗不变。

遵嘱执行。

医师签名：

2012年10月11日9：

今为患者入院后第三天，患者一般情况可，阴道无流血，无腹痛不适。

自诉轻微咳嗽，无咳痰。

饮食、睡眠佳，二便正常。

舌质偏黯，苔薄白，脉滑。

查体：

生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。

腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

今口停止血药物。

继续观察。

医师签名：

2012年10月13日9:

今为患者入院后第五天，患者，无腹痛及阴道流血。

精神、饮食、睡眠好。

大小便正常。

查体：

生命体征平稳，心肺听诊无明显异常。

腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

患者家属要求出院，经请示上级医师后准予出院。

出院嘱：

注意休息，加强营养，1月后复查，不适随诊。

医师签名：

纳雍县中医院

出院小结

王玉婷

入院日期：

2012、10、08

性别：

女

岀院日期：

2012、10、13

年龄：

28岁

入院时情况:

患者因“停经16代周，阴道间断性少量流血3日”入院。

入院症见：

阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

生命体征平稳，精神欠佳，面色欠润。

体格检查咽部充血，余未见异常，舌质黯淡，苔薄［|,脉沉滑。

尿常规示：

潜血+-。

尿HCG（+）oB超示：

宫早孕（胚胎发育好）。

入院诊断：

中医诊断：

胎漏

肾虚

西医诊断：

1•孕16+6周G2P1,先兆流产

2∙上呼吸道感染

治疗经过：

入院后积极完善各项检查，给予保胎、止血、抗病毒感染等对症治疗。

今患者精神佳，无腹痛及阴道流血。

要求出院。

出院诊断：

中医诊断：

胎漏

肾虚

西医诊断：

1•孕5哪G2P1,先兆流产

2.上呼吸道感染

出院医嘱：

1、注意休息，加强营养；2、1月后复查3、不适随诊。

医师签名：

中医住院病案首页

健康卡号:

第1次住院

病案号：

12100131

医疗机构纳雍县中医院（组织机构代码：

42986001-1

医疗付费方式：

□

王玉婷性别□1.男2.女出生日期1984年_月］6日年龄28岁国籍中国

（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重_克新生儿入院体重-克

出生地省（区、市）市纳雍县籍罠—省（区、市）市民族汉族

号职业婚姻□1.未婚2.己婚3.丧偶4.离婚9.其他

现住址省（区、市）匝纳雍县沙包乡黄泥田村二组I迈934780802邮编

户口地址省（区、市）市纳雍县沙包乡黄泥田村二组邮

工作单位及地址一单彳邮编-

联系人卢林玉关系夫妻地址

入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他

治疗类别□1.中医（1.1屮医1.2民族医）2.中西医3.西医

入院时间2012年10月08FI11:

00时入院科别妇产科病房二转科科别-

门（急）诊诊断（中医诊断）

门（急）诊诊断（西医诊断）实施临床路径:

□1.屮医

胎漏（肾虚）疾病编码Z

出院时间2012年10月—13Fl11上00时出院科别妇产科病房二实际住院—5天

1、孕16代周G2P1,先兆流产2、上呼吸道感染疾病编码

2.西医3否使用医疗机构中药制剂：

□1.是2.否

出院中医诊断

疾病编码

入院

病情

出院西医诊断

疾病编码

入院

病情

主病：

胎漏

慢性

主要诊断：

孕16+6

周

慢性

G2P1,先兆流产

使用中医诊疗设备:

□1.是2.否使用中医诊疗技术：

□1.是2.否辨证施护：

□1.是2.否

主证：

肾虚

其他诊断：

上呼吸道感染

入院病情：

1•有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因-疾病编码-

病理诊断：

-疾病编码-

-病理号-

药物过敏□1.无2.有，过敏药物：

死亡患者尸检□1.是2.否

血型□1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查

科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师

责任护士进修医师实习医师编码员

病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师-质控护士质控日期年丄日

手术及操作编码

手术及

操作日

期

手术级

别

手术及操作名称

手术及操作医师

切口愈

合等级

麻醉方

式

麻醉医师

术者

I助

II助

—

——

—

离院方式□1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称:

—

4.非医嘱离院5.死

是否有出院

31天再住院计划□1.无2.有，目的：

—

颅脑损伤患者昏迷时间：

入院前-天

—

小时刁｝钟入院后-天

-小时-

分钟

住院费用（元）

总费用

_（自付金额：

）

1.综合医疗服务类：

（1）一般医疗服务费:

（中医辨证论治费：

屮医辨证论治会诊

费:

）

（2）一般治疗操作费：

（3

）护理费:

（4）其他费用：

2.诊断类：

（5）病理诊断零：

（6）实验室诊断费:

（7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：

（9）非手术治疗项目费：

（临床物理治疗费：

）

（10）手术治疗费：

（麻醉费:

手术费：

）

4.康复类：

（

11）康复费：

5.中医类（中医和民族医医疗服务）（12）中医诊断：

.（13

）中医治疗

（中医外治

中医骨伤:

针刺与灸法：

屮医推拿治疗：

中医肛肠治疗

中医特殊治

疗：

）（14

）屮医其他：

（中药特殊调配加工：

辨证施膳：

）

6.西药类：

（15）西药弱：

（抗菌药物岳用：

）

7.中药类：

（

16）中成药零：

_（医疗机构屮药制剂费：

、

）（17）中草药费：

8.血液和血液制品类：

（18）血费：

（19）白蛋白类制品费：

（20）球蛋白类制品

费：

（21）凝血因子类制品费：

（22）细胞因子类制品费：

9.耗材类：

（23）检查用一次性医用材料费：

（24）治疗用一次性医用材料费：

（25）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：

（26）其他费：

说明：

（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗

4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

纳雍县中医院

长期医嘱单

王玉婷年龄：

28岁科室：

妇产科床号：

02住院号121:

00131

医嘱开始

月曰时

医生

签名

护士开始月Il

时

护士签名

长期医嘱容

医嘱停止

月日时

医生签名

护士

停止

时

护

士

签

名

08/10/11:

1、按屮医妇科常规

、、

2、II级护理

、、

3、清淡营养饮食

、、

4、左侧卧床

、、

5、陪护1人（家属）

、、

6、密切观察生命征及阴

、、

道流血情况

、、

7、中药煎服3次/日

、、

8、5%葡萄糖25Om1

、、

酚磺乙胺3.0g

、、

静滴1次/日

、、

9、复方氨基酸25Om1

08/10/11:

静滴1次/日

纳雍县中医院

临时医嘱单

王玉婷年龄：

28岁科室：

妇产科床号：

02住院号：

12100131

起始

临时医嘱容

医生

签名

护士

签名

执行

时间

日期

时间

0810

11:

体査

、、

查血常规、定血型、凝血四项、肝肾功能、

、、

乙肝两对半、梅毒、HW

08Λ0

11:

大小便常规

12/L0

09:

复查产科B超

13Λ0

11:

今日出院

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