附表11创投企业基本情况表.docx
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附表11创投企业基本情况表
附表1.1：
创投企业基本情况表
创投企业名称：
填表日期:
年月日
设立日期
备案日期
工商注册号
税务登记号
通讯地址
邮编
联系人
联系电话
网址
电邮
企业性质
中资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）
企业形式
有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）
管理类型
自聘管理团队[]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）
委托其他创投企业管理[]受托机构名称：
委托创投管理顾问企业管理[]受托机构名称：
管理资产
规模（万元）
自有资产
代理其他创投企业资产
代理其他机构和个人资产
合计
企业职员基本情况
职员总数：
人；高管人员：
人
学历构成
本科以下：
人
本科：
人
硕士：
人
博士：
人
从业背景结构
1.以创业投资为主要从业背景：
人
2.以企业管理经验为主要从业背景：
人
3.以投资咨询为主要从业背景：
人
4.技术研究与产品开发为主要从业背景：
人
5.以市场营销为主要从业背景：
人
6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：
人
7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：
人
8.直接从学校毕业
注：
一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。
为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。
二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。
附表1.2：
创投管理企业基本情况表
创投管理企业名称：
填表日期:
年月日
设立日期
备案日期
工商注册号
税务登记号
通讯地址
邮编
联系人
联系电话
网址
电邮
企业性质
中资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）
企业形式
有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]其他[]（注明具体形式）
管理资产
规模（万元）
自有资产
代理创投企业资产
代理其他机构和个人资产
合计
企业职员基本情况
职员总数：
人；高管人员：
人
学历构成
本科以下：
人
本科：
人
硕士：
人
博士：
人
从业背景结构
1.以创业投资为主要从业背景：
人
2.以企业管理经验为主要从业背景：
人
3.以投资咨询为主要从业背景：
人
4.技术研究与产品开发为主要从业背景：
人
5.以市场营销为主要从业背景：
人
6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：
人
7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：
人
8.直接从学校毕业
注：
一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。
二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。
附表2.1：
创投企业高管人员情况表
创投企业名称：
填表日:
年月日
姓名
性别
国籍
职务
任职时间
学历
专业
出生年月日
家庭住址
办公电话
手机
E-mail
通讯地址
邮编
受教育经历
工
作
简
历
从业经验
创投及相关经验类别
供职机构与职务
年限
1.创业投资
2.企业管理
3.投资咨询
4.技术研究与产品开发
5.市场营销
6.企业上市辅导及行业分析
7.在政府机构从事经济管理
业绩
：
为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员情况不在此表填写。
附表2.2：
创投管理企业高管人员情况表
创投管理企业名称：
填表日:
年月日
姓名
性别
国籍
职务
任职时间
学历
专业
出生年月日
家庭住址
办公电话
手机
E-mail
通讯地址
邮编
受教育经历
工作简历
从业经验
创投及相关经验类别
供职机构与职务
年限
1.创业投资
2.企业管理
3.投资咨询
4.技术研究与产品开发
5.市场营销
6.企业上市辅导及行业分析
7.在政府机构从事经济管理
业绩
附表3：
创投企业资本资产情况表
创投企业名称：
单位：
万元填表日期：
年月日
资本来源
设立时承诺出资
年初实收资本
年末实收资本
1.国有资本
a.政府财政出资
b.国有实业企业
c.国有保险公司
d.国有银行
e.国有证券公司
f.其他国有金融机构
2.非国有资本
a.非国有实业企业
b.非国有保险公司
c.非国有股银行
d.非国有证券公司
e.其他非国有金融机构
f.个人
g.外资
合计
资金来源
年初数
年末数
1.所有者权益
a.实收资本
b.资本公积
c.盈余公积
d.未分配利润
2.负债
a.银行贷款
b.债券融资
c.其他
总资产
资金运用
年初数
年末数
1.创业投资
2.固定收益类投资
3.货币资金（含银行存款）
4.自用固定资产
5.其他资产
资金运用总额
注：
一、“国有”包括国有独资和国有控股两大类，其他计入“非国有”。
二、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。
三、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。
附表4：
创投企业从事创业投资情况表
（填前年结转投资和上年新投项目）
创投企业名称：
填表日期：
年月日
被投企业名称
实施
投资
日期
投资
金额
（万元）
系对同一企业的第几轮投资
投资方式
（普通股、
优先股
及其他）
持股比例
是否
中小企业
是否高新技术企业
行业性质编码
创业阶段编码
合计
前年结转投资
上年新增投资
上年股本退出
上年末投资余额
项目数量（个）
金额（万元）
注：
一、中小企业标准：
投资时职工数不超过500人，年销售额不超过2亿元，资产总额不超过2亿元。
二、被投企业所属行业类别：
1）软件产业；2）计算机硬件产业；3）网络产业；4）通讯；5）IT服务业；6）半导体；7）其他IT行业；8）环保工程；9）生物科技；10）新材料工业；11）资源开发工业；12）光电子与光机电一体化；13）科技服务；14）新能源、高效节能技术；15）核应用技术；16）医药保健；17）消费产品和服务；18）媒体和娱乐业；19）传统制造业；20）农业；21）金融服务；22）零售和批发；23）其他。
三、创业阶段系指投资时的阶段，包括：
1、种子期：
企业尚处在构想中；2、起步期：
企业已注册，业务开始起步；3、扩张期：
企业已有销售收入，资产不断增长；4、成熟前的过渡期，企业已相对成熟但还没有完全成熟，此时经营风险已经较低，但由于缺乏抵押担保资产，寻求银行借款仍较困难；5、重建期：
企业因产品、市场营销模式、企业组织体系或财务等原因，不能适应市场创新需要，需要通过并购重组和企业内组织制度创新等方式实行重建。
四、被投资企业有部分退出的，加注（*个部分退出）。
附表5：
创投企业投资退出情况表（填上年实现退出项目）
创投企业名称：
填表日期：
年月日
被投企业名称
实施
投资
日期
投资
金额
（万元）
系对同一企业的第几轮投资
退出日期
退出
股本
金额
（万元）
退出方式
上市
转让
协议转让
被整体
收购
企业回购
清算
合计
往年实现退出
上年实现退出
存续期内累计实现退出
项目数量（个）
退出股本金额（万元）
注：
一、分次退出的，每退出一次填写一栏。
二、退出股本金额，系指与投资股本金额相对应的退出股本金额，而非退出兑现金额。
三、协议转让，包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所进行的竞价转让。
四、创业企业回购，包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式，来实现对创业投资企业所持股权的回购。
附表6：
创投企业投资收益与应纳税所得抵扣情况表
创投企业名称：
填表日期：
年月日
科目
评价指标
数值（万元，%）
资产情况
上年末总资产
上年末净资产
上年实现收入
股权转让收入
其他应税收入
非应税股息、红利收入
上年投资损失与费用
投资损失
费用
上年税前收益
税前收入
税前总资产收益率
税前净资产收益率
上年应纳税所得
及享用抵扣
上年应纳税所得额
上年可享用抵扣额
其中：
前年结转抵扣额
上年新核定抵扣额
上年实际享用抵扣额
上年税后收益
税后收益
税后总资产收益率
税后净资产收益率
今年可望享受
应纳税所得抵扣
上年结转抵扣额
今年拟新申报抵扣额
今年可望享受抵扣额
注：
由于合伙制创投企业目前尚不能享受所得税抵扣，其收益必须每年全部分配给合伙人，由合伙人缴税，故收益指标按“税前收益”计。
附表7：
被投企业经济社会贡献情况表（被投企业填写）
创投企业名称：
被投企业名称：
填表日期：
年月日
科目
评价指标
数值（万元,个,%）
对被投企业
的投资情况
投资金额
占被投企业股权比重
被投企业
就业增长
上年末就业岗位
前年末就业岗位
上年就业岗位增长率
被投企业
研发投入增长
上年研发投入
前年研发投入
上年研发投入增长率
被投企业
销售增长
上年销售额
前年销售额
上年销售额增长率
被投企业研发投入
占销售额比率
上年研发投入占销售额比率
前年研发投入占销售额比率
被投企业工业或服务业增加值（核算口径，见
注二）
上年增加值
前年增加值
上年比前年增长率
被投企业
上缴税金
增长
上年上缴税金
前年上缴税金
上年上缴税金增长率
被投企业
净资产增长
上年末净资产
前年末净资产
上年净资产增长率
被投企业
净利润增长
上年末净利润
前年末净利润
上年净利润增长率
注：
一、被投企业为非高技术企业的，仍需填写研发投入和新产品与服务销售额数据。
二、填写“被投企业工业或服务业增加值”是为了体现创投所投资企业对GDP的贡献率，是衡量创投经济社会贡献的最重要指标。
为统一口径，请一律按收入法核定，即汇总“劳动者报酬、生产税净额、税后盈余、固定资产折旧”等四项之和。
附表8：
创投企业经济社会贡献情况汇总表（创投企业填写）
创投企业名称：
填表日期：
年月日
科目
评价指标
数值（万元,个,%）
对被投企业的
投资情况汇总
投资金额合计
占被投企业股权比重
被投企业
就业增长
上年末就业岗位合计
前年末就业岗位合计
上年就业岗位增长率
被投企业
研发投入增长
上年研发投入合计
前年研发投入合计
上年研发投入增长率
被投企业
销售增长
上年销售额合计
前年销售额合计
上年销售额增长率
被投企业研发投入
占销售额比率
上年研发投入占销售额比率
前年研发投入占销售额比率
被投企业
工业或服务业增加值
上年增加值
前年增加值
上年比前年增长率
被投企业
上缴税金
增长
上年上缴税金合计
前年上缴税金合计
上年上缴税金增长率
被投企业
净资产增长
上年末净资产合计
前年末净资产合计
上年净资产增长率
被投企业
净利润增长
上年末净利润合计
前年末净利润合计
上年净利润增长率
注：
一、占被投企业股权比重=（投资金额合计÷所有被投企业股本金额合计）×100%。
二、上年就业岗位增长率=（所有被投企业上年就业岗位合计-所有被投企业前年就业岗位合计）÷所有被投企业前年就业岗位合计×100%。
三、其他年增长率计算，请参照注二。
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