一般诊疗技术定稿版.docx
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一般诊疗技术定稿版
目录
体格检查评分标准—一般检查（100分）0
体格检查评分标准—头部检查（100分）2
体格检查评分标准—颈部检查（60分）4
体格检查评分标准—胸肺检查（100分）5
体格检查评分标准—心脏乳房检查（100分）7
体格检查操作流程及评分细则—腹部检查（100分）8
体格检查评分标准—脊柱四肢检查（60分）10
体格检查评分标准—神经系统检查（60分）11
徒手单人心肺复苏操作考核评分标准（100分）13
双人法心肺复苏现场操作考核的评分标准（100分）15
胸腔穿刺术评分标准（100分）18
腹腔穿刺术评分标准（100分）20
腰椎穿刺术评分标准（100分）22
骨髓穿刺术评分标准（100分）24
穿脱隔离衣法评分标准（100分）26
外科刷手评分标准（100分）28
遮背式手术衣、无接触戴无菌手套评分标准（100分）29
常用手术体位摆放评分标准—平卧位（腹部手术100分）30
常用手术体位摆放评分标准—平卧位（胸部手术100分）31
常用手术体位摆放评分标准—垂头仰卧位（100分）32
常用手术体位摆放评分标准—侧卧位（100分）33
常用手术体位摆放评分标准—俯卧位（100分）34
常用手术体位摆放评分标准—膀胱截石位（100分）35
换药术评分标准（100分）36
清创缝合技术评分标准（100分）38
切开缝合术评分标准（100分）40
切开缝合术问答41
切口拆线评分标准（100分）42
切口拆线问答43
切开缝合技能操作（100分）44
伤口包扎（100分）50
骨折固定（100分）51
外科包扎技能操作52
骨折固定图解62
体格检查评分标准—一般检查（100分）
体检内容
分值
得分
检查内容
口述：
一般检查内容。
性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育、体型、营养状态、意识状态（神志）、面容、表情、体位、姿势、步态、皮肤、粘膜、浅表淋巴结（9分）。
9
发育
口述：
发育的判断。
通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。
发育正常者，其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致（4分）。
4
营养
简便营养判断方法：
用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下1/3处皮下脂肪，直尺测量厚度（4分）。
判断指标：
皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉（3分）。
7
体位
口述常见体位：
自主体位、被动体位、强迫体位（3分）。
3
皮肤弹性
①以左手握住受检者右腕部；②将其上臂轻度外展；③右手拇指与示指捏起患者上臂内侧肘上3～4cm处皮肤；④片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况（4分）。
4
蜘蛛痣
模拟检查并口述：
选择额部，用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现（4分）。
4
淋
巴
结
检
查
1、检查顺序耳前、耳后（包括乳突区）、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上、腹股沟（上群、下群）、腘窝的淋巴结（5分）。
2、检查方法：
滑行触诊法（3分）
（1）头部淋巴结：
双手或单手检查：
耳前、耳后（乳突区）、枕部（3分）。
（2）颈部淋巴结：
包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角（4分）。
①手指紧贴检查部位；②嘱受检者头稍低或偏向检查侧；③由浅及深进行滑动（3分）。
（3）锁骨上淋巴结①受检者取坐位或仰卧位；②头部稍向前屈；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（4分）。
（4）腋窝淋巴结：
一般先检查左侧，后检查右侧（2分）。
以右手检查左腋窝，左手检查右腋窝（2分）。
①左侧腋窝：
受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；以左手握住受检者左腕外展45°角；右手指并拢；掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部；按下列顺序进行检查：
尖群－中央群－胸肌群－肩胛下群－外侧群（6分）。
②检查右侧腋窝淋巴结，右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧（6分）。
（5）滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围的一组淋巴结（2分）。
一般先检查左侧，后检查右侧（2分）。
以右手检查左侧，左手检查右侧（2分）。
①检查左侧滑车上淋巴结：
受检者采取坐位或仰卧位，检查者面对受检者；左手握住受检者左手腕抬至胸前；右手掌面向上；小指抵在肱骨内上髁；无名指、中指、示指并拢；在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸（2分）。
②右侧滑车上淋巴结：
右手握受检者右手腕，左手触摸，方法同检查左侧（2分）。
（6）腹股沟淋巴结①受检者取仰卧位；②髋关节稍屈曲；③用双手触诊，左手触右侧，右手触左侧；④按上群、下群顺序由浅逐深滑动触诊（4分）。
（7）腘窝淋巴结检查一般以右手扶起（或托起）被检查者小腿，以左手触摸淋巴结（3分）。
3、口述淋巴结检查临床意义：
（6分）
61
水
肿
检
查
检查部位：
眼睑、踝部、胫骨前缘、尾骶部（4分）。
检查方法：
视诊与触诊相结合（4分）。
8
体格检查评分标准—头部检查（100分）
体检内容
分值
得分
头围
测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆，再到眉间（2分）。
2
眼检查内容
口述：
包括四部分：
视功能、外眼、眼前节和底眼。
视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查；外眼包括：
眼睑、泪囊、结膜、眼球检查；眼前节包括：
角膜、巩膜、虹膜、瞳孔（4分）。
4
视力
口述视力记录：
根据识别视力表记录、数指、手动、光感（2分）。
2
泪囊
请病人向上看（1分），检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊（3分），口述：
有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出（1分）。
5
结膜
①下睑结膜：
嘱受检者眼向上看，检查者拇指向下按睑边缘（3分）。
②上睑结膜：
拇指和示指捏住上睑中外1/3处；嘱受检者向下看；轻轻向前下方牵拉；示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼睑翻开（3分）；检毕嘱受检者向上看，上眼睑即复原（1分）。
③口述检查注意：
检查结膜时注意颜色（充血、苍白），颗粒、滤泡、出血点等（2分）。
9
眼球
①视诊：
有无突出、凹陷、运动、斜视、震颤（2分）。
②眼球运动：
受检者坐位或仰卧位（1分）；检查者面对受检者或站在受检者右侧（1分）；嘱受检者固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制，仅眼球随检查者手指移动（1分）；一般先查左眼，后查右眼（1分）；检查者伸右臂，竖示指；置于距患者眼前约30--40cm左右并嘱受检者注视（1分）；检查者手指按以下顺序移动：
左水平一左上一左下，右水平一右上一右下，共6个方向（5分）。
③眼球震颤：
嘱受检者眼睛随检查者手指所示的方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤（2分）。
14
瞳孔
1、口述内容，注意形状、大小、位置，两侧是否对称，是否等大、等圆，对光反射及调节反射等（3分）。
瞳孔的大小和形状：
正常人瞳孔直径约3～4mm。
两侧等大等圆（2分）。
2、对光反射：
口述：
有直接对光反射与间接对光反射两种，描述为对光反射灵敏、迟钝或消失（1分）。
直接对光反射：
嘱受检者注视正前方（1分）；检查者用手电简直接照射一侧瞳孔，观察动态反应，正常人被照的瞳孔立即收缩；移开光源后很快复原（2分）。
间接对光反射：
嘱受检者注视正前方（1分）；检查者以手隔开两眼（2分）；光照一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔是否同时收缩（2分）。
记录检查结果：
灵敏、迟钝、消失（1分）。
②集合反射：
检查方法：
嘱受检者两眼注视正前方1m以外的目标（一般用检查者的示指尖）（1分），然后将目标逐渐移近距眼球约5--10cm处，正常人此时可见双眼内聚（1分），瞳孔逐渐缩小（1分）。
18
耳
口述内容：
外耳、中耳、乳突、听力（2分）。
2
耳廓
视诊：
外形、大小、位置、对称性。
触诊：
牵拉引起疼痛（2分）。
2
外耳道
视诊：
分泌物、出血、流脓（2分）；
耳廓牵拉（2分）。
4
乳突
视诊及按压触诊（2分），询问被检者有无压痛（1分）
3
粗测听力
在静室内，嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道（1分），检查者持手表或以拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止（1分），测量距离（1分），同样方法检查另一耳（2分）。
口述正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声（1分）。
6
鼻
检查内容：
包括鼻外形，有无鼻翼扇动、分泌物、出血，中隔偏曲，穿孔，鼻窦压痛等（2分）。
2
鼻窦
①检查顺序为上颌窦—额窦—筛窦（1分）。
②上颌窦检查方法：
检查者双手固定于受检者两侧耳后，双手拇指分别于左右颧部向后按压（3分）。
③额窦检查方法：
检查者一手扶持患者枕部，用另一手拇指或手指置于眼眶上缘内侧向后向上按压或以两手固定头部，双拇指置于眼眶上缘内侧向后向上按压（3分）。
④筛窦检查方法：
检查者双手固定受检者两侧耳后，双手拇指分别置于受检者鼻根部与眼内眦之间处向后方按压（3分）。
10
口
口述并检查：
口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈（注意牙齿形态、有无龋齿、缺齿、义齿和残根。
齿龈有无红肿、出血、溢脓及牙龈缘有无沿线等）、舌、咽部与扁桃体、口腔气味（5分）。
5
咽部与扁桃体
①检查方法：
让受检者坐位，头略后仰（1分），口张大并发“啊”音（1分），此时检查者用压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压（1分），在充足的光线下，口述可见到软腭、悬雍垂、腭弓、扁桃体、咽后壁等（2分）。
②咽：
有无充血、分泌物。
有无咽后壁淋巴滤泡增殖（2分）。
③扁桃体：
大小、颜色、渗出物、假膜（2分）。
扁桃体肿大分三度。
不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度（3分）。
12
体格检查评分标准—颈部检查（60分）
体检内容
分值
得分
颈部分区
口述颈部分区：
颈前三角和颈后三角，指出如何区分（2分）。
2
颈部皮肤
视诊：
口述注意有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等（2分）。
2
颈部包块
口述：
注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点（2分）。
2
颈静脉
口述：
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露（1分），平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内（2分）。
超过正常水平为颈静脉充盈（1分），在坐位或半坐位（身体呈45度）时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象（1分）。
平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态（1分）。
6
甲状腺
口述正常甲状腺：
位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及（1分）。
1
甲状腺视诊
口述视诊：
观察甲状腺的大小和对称性（1分）。
正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大（1分）。
检查时嘱被检查者做吞咽动作（1分），可见甲状腺随吞咽动作而向上移动（1分），如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显（2分）。
6
甲状腺触诊
（1）甲状腺峡部：
位于环状软骨下方第二至第四气管环前面（1分）。
站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸（2分），并请受检者作吞咽动作（1分），可感到此软组织在手指下滑动，判断气管前软组织有无增厚、肿大和肿块（1分）。
（2）甲状腺侧叶：
前面触诊：
一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧（2分），另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状
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