材 料 与 方 法.docx
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材料与方法
材料与方法
MATERALSANDMETHODS
1．研究对象来源
选取2009年12月~2010年12月在厦门市第二医院血液净化中心长期维持性透析患者66例。
2.病例选择
1）病例选择标准：
于我科血液透析患者，透析时间大于3个月，每周透析3次，均采用动静脉内瘘、醋酸纤维膜透析器（面积1.2m2），普通肝素体外抗凝，血流量200-250ml/min，碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min。
2）排除病例标准：
透析时间小于3个月、近期不规律透析者、近三个月内每周透析<2次者、各种原因退出透析者。
3.观察指标
1）左心室肥厚评估
患者于透析后1小时达干体重时，于厦门第二医院血液净化中心测身高、体重，计算体表面积（体表面积计算公式采用中国人体表面积公式BSA＝0.0061×H＋0.0124×W-0.0099[3]）,并在厦门市第二医院彩超室，采用彩色多普勒超声诊断仪，由经验丰富对本试验毫不知情的超声科熊主任医师测定，连续3次测定受试者室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室舒张末期内径（LVEDD），得出平均值。
采用Devereux的心室重量校正公式:
左心室心肌重量（LVM）=0.8x1.04[（IVST+LVEDD+PWT）3-LVEDD3]+0.6，体表面积矫正计算左心室重量指数，左心室重量指数（LVMI）=LVM/BSA（体表面积）,左心室肥厚及肥厚程度参考Devereux标准判断[4]：
男:
LVMI≥125g/m2，Ⅰ度肥厚≥125g/m2,Ⅱ度肥厚≥145g/m2,Ⅲ度肥厚≥≥165g/m2;女:
LVMI≥110g/m2，Ⅰ度肥厚≥110g/m2,Ⅱ度肥厚≥135g/m2,Ⅲ度肥厚≥155g/m2
2）成纤维细胞生长因子23测定
①采血：
于透析前采取静脉血3ml,立即3000r/min离心3分钟，提取上清液，保存于-70℃冰箱冻存。
②用双抗夹心酶联免疫法测定成纤维细胞生长因子23水平，ELISA试剂盒购于上海蓝基生物科技有限公司。
测定时样本置于室温复融后严格按照说明书进行。
3）透析患者中医血瘀证的定量评分
透析患者于透析第二日，在厦门市第二医院中医科主任医师门诊协助下进行血瘀证定量评分。
根据2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》血瘀证症状分级量化表，结合王阶、陈可冀“血瘀证诊断标准记分”所设定的分值制定本评分表[5]，对所有纳入病例进行评分。
评分表如下：
表1.透析患者中医血瘀证的定量评分表
症状
轻
分
中
分
重
分
刺痛，痛有定处，拒按
偶尔发生，半小时可自行缓解
6
每天疼痛时间小于3小时，按之痛甚，服一般药可缓解
8
持续疼痛，疼痛难禁，拒按，需服止痛药才可缓解
10
肢体麻木
肢端发麻/偶有麻木，可自行缓解
3
持续麻木仅限于手足/自觉肢体麻木，不能缓解
4
膝以下或肘以下持续麻木
5
肌肤甲错
手足皮肤粗糙不起鳞屑
3
手足皮肤粗糙起鳞屑
4
全身多处皮肤粗糙，鳞屑脱落
5
皮下瘀斑
全身2处以下瘀斑，因碰撞而起
6
全身3处以上瘀斑
8
全身3处以上瘀斑、青紫，自行发生
10
脉络瘀血
1个部位少量脉络瘀血
6
2个以上部位脉络瘀血
8
3个以上部位或肢端末梢严重脉络瘀血
10
离经之血
----
--
----
--
有
6
偏瘫
----
--
轻度偏瘫
5
偏瘫或双侧瘫痪
7
痴癫狂躁
偶有发作，可自行平息
4
时有发作，劝慰可止
6
经常发作，须强行制止或服药治疗
8
善忘
偶有健忘
3
近事遗忘
4
远事遗忘
6
症积
按之微硬，轻微疼痛
4
按之较硬，疼痛
6
按之坚硬，疼痛拒按；或自觉疼痛
8
月经
偶有痛经，月经色黑
6
时有痛经，色黑有块
8
经行腹痛，色黑血块多，闭经
10
外伤、手术、人流史
----
--
----
--
上述3史半年之内为有
5
舌象
舌暗红，有瘀点
6
舌紫暗，有瘀斑、瘀点
8
舌青紫，或舌下静脉粗张
10
脉象
脉结代/弦迟
8
脉涩/沉弦
10
无脉
10
4.统计方法：
计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数表示；两组计量资料间比较采用t检验，不符合正态分布的资料采用秩和检验；计数资料采用卡方检验；各因素之间的相关关系用Spearman相关分析。
用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，以P<0.05为差异有显著性。
结果
RESULTS
1.本研究中纳入透析患者66例，其中男37例，女29例，年龄27-82岁，其中慢性肾小球肾炎37例，糖尿病16例，高血压肾损害4例，多囊肾3例，痛风肾2例，系统性红斑狼疮1例，血管炎1例，梗阻性肾病1例，淀粉样变1例。
所有纳入的透析患者经左心室重量指数测定，43例为左心室肥厚，患病例达65.15％,将其分为左心室肥厚组，另23例为无肥厚组。
经检验两组在年龄、性别上无统计学差异。
肥厚组和无肥厚组一般临床资料统计结果如下（见表2）：
表2.两组在一般临床资料上的比较
组别
例数（例）
年龄（岁）
性别（男/女）
透析时间（月）
肥厚组
43
53.11±14.09
24/19
63.93±29.47
无肥厚组
23
48.13±15.94
13/10
57.52±21.89
t=1.308P=0.196
X2=0.03P=0.96
t=0.915p=0.364
由表2可以看出：
两组病例的年龄经两样本t检验示：
P﹥0.05，差异无统计学意义；性别经卡方检验示：
P﹥0.05，差异无统计学意义；透析时间经两样本t检验示：
P﹥0.05，差异无统计学意义。
2.透析患者左心室肥厚组与无肥厚组的血瘀证评分结果显示：
1肥厚组血瘀证评分显著高于无肥厚组；将肥厚组左心室肥厚程度与血瘀证分值经Spearman相关分析显示：
透析患者左心室肥厚程度与血瘀证分值呈显著的正相关关系。
表3肥厚组与无肥厚组血瘀证评分的比较
组别
例数（例）
血瘀证评分
左心室肥厚组
43
23.37±14.06
无肥厚组
23
10.04±8.126
t=4.599P=0.000
由表3可以看出:
左心室肥厚组的血瘀证评分高于无肥厚组，经两样本t检验示P<0.01，差异显著。
图1左心室肥厚与无肥厚血瘀证评分比较
图2左心室肥厚程度与血瘀证分值相关性
经Spearman相关分析，透析患者左心室肥厚程度与血瘀证评分呈显著的正相关关系：
γ=0.679，P<0.01。
3．透析患者左心室肥厚组与无肥厚组的FGF-23浓度比较结果显示：
左心室肥厚组的FGF-23浓度明显高于无肥厚组；将肥厚组左心室肥厚程度与FGF-23浓度经Spearman相关分析显示：
透析患者左心室肥厚程度与FGF-23浓度呈显著的正相关关系。
表4左室肥厚组与无肥厚组FGF-23的比较
组别
例数（例）
FGF-23浓度（pg/ml）
左心室肥厚组
43
1307.1±1515.4
无肥厚组
23
451.1±518.4
z=-3.674P=0.000
由表4可以看出:
左心室肥厚组的FGF-23浓度高于无肥厚组，经秩和检验示P<0.01，差异显著。
图3左心室肥厚组与无肥厚组FGF-23浓度比较
Spearman相关分析，透析患者左心室肥厚程度与FGF-23浓度呈显著的正相关关系：
γ=0.691，P<0.01。
讨论与分析
DISCUSSION
一．中医学对慢性肾功能衰竭的认识
虽然传统中医学没有“慢性肾功能衰竭、尿毒症”的病名，但对于慢性肾功能衰竭、尿毒症的认识早有记载，根据临床表现，可将其归属在“癃闭”、“关格”、“溺毒”等病范畴。
《素问·五常政大论》：
“其病癃闭，邪伤肾也”,《景岳全书·癃闭论证》中提出:
“小便不通，是为癃闭，此最危急证也。
水道不遂，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再攻上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆”。
汉代张仲景《伤寒论·平脉法第二》中指出“关则不得小便，格则吐逆”。
龚延贤在《寿世保元》中指出:
“溺渡不通，非细故也，期朝不通，便令人呕，名日关格”。
《重订广温热论》曰:
“溺毒入血，血毒攻心，甚或血毒，其证极危”其候为:
“头痛而晕，视物朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或碎发癫痈状，甚或神昏痉厥不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。
”现代医家通过大量的临床实践研究，对于慢性肾衰竭患者的病机及其演变规律目前有了广泛的共识，大部分医家认为慢性肾衰竭的基本病机是：
本虚标实，本虚是指气血阴阳俱虚，脏腑功能障碍，尤以脾肾两虚为主；标实是指在本虚前提下，水湿、痰浊、瘀血等毒邪蕴结。
【】对于慢性肾衰患者早、中期的治疗，国内以中西医结合治疗为主流方向，但对于进入对终末期肾衰的患者，多以血液透析治疗，且由于血液透析的普及，其清除毒素、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、改善症状的有效性，透析患者的中医证候有了新的变化。
目前对于血液透析患者中医证侯的研究认为，血液透析患者的基本病机特点是：
本虚标实，本虚以气虚、阴虚为主,兼挟血虚、阳虚；邪实以瘀血为主,或挟水湿、浊毒等。
【】王身菊,陈岱,张福产,等.维持性血液透析患者的中医病机探讨
[J].江苏中医药,2008,40（12）:
101，李燕林.尿毒症规律血液透析阶段的中医证候学特点[J].中国中西医结合急救杂志,2004,11（6）:
333-335·
二．左心室肥厚与血瘀证的关系
1．中医对血瘀证的认识
血瘀学说最早源于《内经》，虽然《内经》没有明确血瘀的病名，但其对于“恶血”、“留血”及“脉不通”等的记载，即是血瘀思想的起源。
经过历代医家的努力不断完善了血瘀学说理论，现中医基础理论认为，凡离经之血未能及时排出或消散，停留于体内或血液运行不畅，聚积于脏腑、器官、组织之内，失去正常生理功能者，均属瘀血，瘀血内阻，血行不畅在外则表现为血瘀证。
中医基础理论对于瘀血的产生机制可概括如下：
（1）血出致瘀：
各种外伤，致使脉管破损而出血，成为离经之血；或其他原因，如脾不统血、肝不藏血而致出血，以及妇女经行不畅、流产等，如果所出之血未能排出体外或及时消散，留积于体内则成瘀血。
（2）气滞致瘀：
气行则血行，气滞则血瘀。
若情志郁结，气机不畅，或痰饮等积滞体内，阻遏脉络，都会造成血液运行不畅，进而导致血液在体内某些部位瘀积不行，形成瘀血。
《血证论·吐血》说：
“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。
气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。
”（3）因虚致瘀：
气分阴阳，是推动和调控血液运行的动力，气虚则运血无力，阳虚则脉道失于温通而滞涩，阴虚则脉道失于柔润而僵化。
津血同源互化，津液亏虚，无以充血则血脉不利。
因此，气与津液的亏损，亦能引起血液运行不畅，导致血液在体内某些部位停积而成瘀血。
（4）血寒致瘀：
血得热则行，得寒则凝。
若外感寒邪，入于血脉，或阴寒内盛，血脉挛缩，则血液凝涩而运行不畅，导致血液在体内某些部位瘀积不散，形成瘀血。
如《灵枢·痈疽》说：
“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。
”《医林改错·积块》说：
“血受寒则凝结成块。
”（5）血热致瘀：
外感火热邪气，或体内阳盛化火，入舍于血，血热互结，煎灼血中津液，使血液黏稠而运行不畅；或热灼脉络，迫血妄行导致内出血，以致血液壅滞于体内某些部位而不散而成瘀血。
如《医林改错·积块》说：
“血受热则煎熬成块”。
2.左心室肥厚与血瘀证的关系
左心室肥厚是一种病理改变而不是一个疾病，传统中医学没有这方面的记载，当然也不会从这种病理改变去认识疾病的演变。
现在我们关心的是这种病理改变是否会导致血瘀证的发生，虽然现阶段文献尚无此相关论述，但从本研究的结果显示左心室肥厚组的血瘀证评分（23.37±14.06）显著高于无肥厚组（10.04±8.126），且随着左心室肥厚程度的增长其血瘀证评分越高，经Spearman相关分析显示，透析患者左心室肥厚程度与血瘀证评分呈显著的正相关关系γ=0.679，这种迹象表明透析患者左心室肥厚此种病理改变可能是血瘀证的病理基础之一。
现在从以下及方面试述其可能产生的病机：
（1）、因虚致瘀：
慢性肾衰者其起病首先病位在肾，病久体虚，病邪耗尽人体气血阴阳可出现心肾同病，心病日久，加之慢性肾衰者常伴贫血、营养不良，久病气血生化乏源，或因外邪反复侵袭、劳累过度、脏腑功能失调等因素而致心气不足、心阳不振，其病理上出现左心室的肥厚。
心主血脉，血液运行有赖于心气的推动，其中心的搏动泵血作用尤为重要。
而心脏的搏动，主要依赖心气的推动和调控作用。
心气充沛，心脏搏动有力，频率适中，节律一致，若心气不足，心阳不振，心脏搏动迟缓而无力，均可导致血液运行失常。
透析患者出现左心室肥厚已是心气不足、心阳不振的失代偿性表现，左心室肥厚必然导致左室收缩功能的减退，使心气更加不足，心阳更加不振，气虚阳弱，鼓动无力，则血脉不通，瘀血内阻。
（2）、气机阻滞：
慢性肾衰患者脾肾虚衰，气血津液输布不利，则津液不运，水湿内停，阻碍气机，耗伤心气，其临床可表现为体内储留多余水分造成容量依赖性高血压出现左心室肥厚，导致左室收缩功能的减退，使心气更加不足，《血证论·阴阳水火气血论》说：
“运血者，即是气。
”“气为血之帅，血随之而运行。
”气的充盛，气机调畅，气行则血行，气滞则血瘀。
透析患者出现左心室肥厚不但使本身心气耗伤不足，其无力运血导致血脉瘀阻于全身脏腑经络，更加导致气机阻滞，气少则无力推动血行，气机郁滞不通则不能推动血行，都能够产生血瘀的病变。
（3）、血寒致瘀：
血得热则行，得寒则凝。
若外感寒邪，入于血脉，或阴寒内盛，血脉挛缩，则血液凝涩而运行不畅，导致血液在体内某些部位瘀积不散，形成瘀血。
透析患者出现左心室肥厚则心气不足、心阳不振，心为“君主之官”心位于胸中，在五行属火，为阳中之阳，心阳不振，失于温煦鼓动，则导致血液运行迟缓，瘀滞不畅。
（4）、病久致瘀：
慢性肾衰者其起病首先病位在肾，发展到左心室肥厚，出现心肾同病，是一个漫长的过程。
《素问·痹论》指出：
“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。
”久病使正气亏损，阴阳气血虚损俱重，如前所述，阴阳气血不足使血液涩滞，运行无力，血脉瘀阻，停留成瘀血。
由以上可见，透析患者左心室肥厚可能从多种病机导致血瘀证的发生，左心室肥厚可能是透析患者血瘀证的病理基础。
那么血瘀证形成后是否也促进透析患者左心室肥厚的发展。
瘀血形成之后，停积体内不散，瘀血不化，新血不生，不仅失去濡养作用，而且可加重原来病变，透析患者常出现贫血，其是导致左心室肥厚的主要因素。
瘀血阻滞脉中，血液运行不畅，耗伤心气，心气不足可使心室耗尽去代偿功能，其病理上出现左心室肥厚发生。
瘀血阻滞脉中，阻滞气机，气血津液输布不利，则津液不运，水湿不布，其临床可表现为体内储留多余水分造成容量依赖性高血压出现左心室肥厚。
因此左心室肥厚可能是透析患者血瘀证的病理基础，其可以导致患者血瘀证的发生，而血瘀亦可能促进透析患者左心室肥厚的发展，其可以相互促进互为因果。
3．FGF-23与透析患者左心室肥厚的关系
（1）FGF-23在透析患者的心血管危害
多肽激素成纤维细胞生长因子（FGFs）家族由22个不同功能的成员组成，FGF-23是其成员之一，主要由骨细胞和格根包尔氏细胞产生和分泌,骨髓静脉窦的外膜细胞、大脑的腹外侧丘脑核、胸腺、淋巴结也有FGF-23的表达。
成纤维细胞生长因子23是新近发现的钙磷代谢和维生素D代谢的重要生理性调控因子。
肾脏是FGF-23主要靶器官，在肾脏中它的主要作用是促进磷排泄和抑制1α-烃化酶的活性，FGF-23主要通过结合肾klotho-FGFR抑制近曲小管钠磷共同转运体IIa[NaPi－IIa]和IIc[NaPi－IIc]磷转运，造成尿排磷增多；FGF-23通过抑制肾脏近曲小管25-（OH）D-1α羟化酶和激活24羟化酶灭活1,25（OH）2D3来抑制1,25（OH）2D3的产生，1,25（OH）2D3水平降低可减少胃肠道磷和钙的吸收[6]。
FGF-23对肾脏以外器官的作用还没有充分阐明，甲状旁腺是FGF-23的另外一个靶器官，FGFR和Klotho因子共表达于甲状旁腺，FGF-23对甲状旁腺激素（PTH）的分泌是促进还是抑制目前还存在争议，在慢性肾脏病中，FGF-23升高的程度和甲状旁腺功能亢进的严重程度呈强相关，但是FGF-23介导1,25（OH）2D3生成减少，继发PTH升高使解释FGF-23和甲状旁腺功能亢进的相关性产生了困扰，相反，近来有研究表明，FGF-23对PTH的mRNA表达和甲状旁腺细胞分泌PTH有抑制作用[6]。
成纤维细胞生长因子23（FGF-23）不但在慢性肾脏疾病中钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制中起关键作用，其与透析患者发生的心血管事件、存活率明显相关，现已被视为透析患者心血管危险因素之一。
目前许多研究显示FGF-23增加与血管钙化密切关系,FGF-23不但引起外周血管钙化，亦可引起颈动脉、主动脉等大血管钙化[7-9]。
NasrallahMM在一项透析患者腹主动脉钙化研究显示：
FGF-23与透析患者腹主动脉钙化强相关，FGF-23是透析患者腹主动脉钙化的独立影响因素[9]。
类似研究显示FGF-23是透析患者颈动脉内-中膜增厚、颈动脉硬化的独立危险因素[10]。
尽管许多研究多证实了FGF-23与血管钙化的相关性，但对于FGF-23如何促进血管钙化的发生机制仍未详尽阐述。
有学者指出FGF-23可通过作用于下游Egr-1（earlygrowthresponse）因子，参与促进动脉粥样硬化的发生[11]。
也有学者提出FGF-23能调节磷肾脏近曲小管II型钠磷共同转运体的表达，推测它可能对广泛分布的III型钠磷共同转运体也有影响，进而促使血管钙化[12]。
（2）FGF-23与透析患者左心室肥厚的关系
透析患者容易导致左室肥厚，其是导致透析患者预后差、死亡率高的主要因素。
本研究结果显示，65.15%的血液透析患者存在左心室肥厚，与文献报到的基本一致。
根据以往研究表明，高血压、贫血是引起透析患者左心室肥厚的主要因素，然而事实上，透析患者即使严格控制血压、纠正贫血，其左心室肥厚的发生率仍高达60-90%[13]。
因此我们相信除了既往认识的高血压、贫血等危险因素外，尚有我们还未认识的潜在危险因素参与透析患者左心室肥厚的发生中。
新近有关FGF-23与慢性肾脏病患者左心室肥厚的关系已经被提到，Orlando等证实，FGF23是尚未进人维持性透析的CKD患者LVH发生的独立危险因素，LogFGF23每增加一个标准差，LVMI增加5%[14]。
本研究结果显示透析患者左室肥厚组FGF-23浓度（1307.1±1515.4）明显高于无肥厚组（451.1±518.4），差异具有统计学意义，我们将其肥厚程度进行分级，发现随着肥厚程度的增加FGF-23亦增加，经Spearman相关分析显示，左心室肥厚程度与FGF-23浓度呈显著的正相关γ=0.679,进一步提示FGF-23可能参与维持性透析患者左心室肥厚的发生与发展。
那么FGF-23通过哪种可能的途径参与维持性透析患者左心室肥厚的发生与发展，目前国内外的研究结果尚未对其进行阐述。
现有的研究结果对于FGF-23导致透析患血管钙化、动脉粥样硬化的发生比较明确。
根据现有研究提出可能机制:
FGF-23首先先参与透析患者血管钙化、动脉粥样硬化的发生，导致管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小、僵硬度增加导致动脉壁发生生理和机械特性的改变，使收缩压升高增加左室后负荷，导致左室肥大。
透析患者FGF-23参与血管钙化、动脉粥样硬化的发生已有报道，但其参与左心室肥厚发生发展的途径是否与该过程有关有待进一步研究。
4． 存在不足与今后研究方向
由于时间问题，本研究未能进行对透析患者血管钙化、动脉僵硬度与左心室肥厚级FGF-23浓度相关性的研究，以进一步揭示FGF-23引起左心室肥厚的机制。
今后希望能在这方面一步的研究。
结论
CONCLUSION
1、血液透析患者左心室肥厚与血瘀证评分呈正相关，血瘀证表现可作为左心室肥厚程度的初步判断依据。
2、血液透析患者左心室肥厚程度与血瘀证积分呈正相关，提示血液透析患者左心室肥厚可能是血瘀证的病理基础，血瘀状态可能加速血液透析患者左心室肥厚的进程。
3、血液透析患者左心室肥厚程度与FGF-23浓度呈正相关，FGF-23可能参与维持性透析患者左心室肥厚的发生与发展。
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