《室性心律失常中国专家共识》要点 之二.docx

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《室性心律失常中国专家共识》要点之二

《室性心律失常中国专家共识》要点之二

3.6SMVT诊治流程图

表7SMVT的专家建议和推荐

推荐推荐级别证据级别

（1）在持续性室速发作期间,只要条件允许,均应记录12导联心电图ⅠB

（2）对于新近诊断的SMVT患者,如静息心电图或超声心动图未发现有结构性心脏病证据,以下检查可提供辅助诊断信息：

a心脏MRIⅡbB

b信号平均心电图ⅡbC

c运动试验ⅡbB

（3）对于不能明确诊断的宽QRS心动过速的患者,可以考虑侵入性电生理检查以明确心动过速的发生机制ⅡaC

（4）对于有结构性心脏病的SMVT患者,推荐在无禁忌证情况下ICD治疗ⅠA

（5）对于有结构性心脏病且反复发作SMVT的患者,除ICD治疗外,应该考虑应用AAD（胺碘酮、美西律或索他洛尔）、导管消融及/或ICD的抗心动过速程序治疗。

在绝大多数病例,治疗结构性心脏病或心肌缺血并不足以阻止单形性室速的反复发作ⅡaB

（6）对于植入ICD用于一级预防的患者,应该考虑将ICD程控为长室速检测间期及调高室颤监测频率ⅡaA

4持续性多形性室速和室颤

多形性室速是指QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化（提示心室激动顺序不断改变）、频率大于100次/分的室性心律失常。

多形性室速患者在窦性心律时QT间期可正常或延长,发生在QT间期延长患者的多形性室速,其QRS波常围绕心电图等电位线扭转,故又称之为TdP。

4.1流行病学特征

无结构性心脏病的多形性室速或室颤通常发生在遗传性心律失常综合征患者,如LQTS、SQTS、CPVT、Brugada综合征或ERS在结构性心脏病患者中多形性室速或室颤及其复发的危险因素除了冠心病外,还包括心肌病、左室功能异常、房室传导阻滞、室内传导阻滞、左室肥厚、非特异性ST-T异常、非持续性室性心律失常、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、糖耐量异常、老年和饮酒等。

4.2病因和机制

LQTS、SQTS、CPVT、Brugada综合征和ERS等遗传性心律失常综合征患者的心脏并无结构性变化,但常发生多形性室速或室颤。

多形性室速或室颤的电生理机制主要为折返。

室颤的发生需要触发因素和维持基质。

4.3临床表现

对于无结构性心脏病患者,多形性室速或室颤发生时通常没有前驱症状,即使出现症状也是非特异性的,如胸部不适、心悸、气短及虚弱。

合并结构性心脏病患者发生多形性室速或室颤前多有相应的基础心脏疾病的表现,如冠心病、HCM和DCM、ARVC、心衰等的相应临床表现。

有些患者可有晕厥、心悸等与室性心律失常发生有关的病史。

多形性室速或室颤一旦发生可造成晕厥、意识丧失、抽搐、呼吸停止,抢救不及时最终导致死亡。

体格检查可见意识丧失,四肢抽搐,心音消失,大动脉搏动消失,血压测不出,并出现紫绀和瞳孔散大。

4.4诊断、预后评估和危险分层

多形性室速或室颤的诊断主要依据临床表现和心电图特征。

4.4.1无结构性心脏病患者

发生在无结构性心脏病的多形性室速或室颤患者可能预示有遗传性心律失常综合征倾向,应尽可能在接近室性心律失常发生的时期内记录到静息的12导联心电图,这有助于正确诊断。

基因检测

在评估疑有遗传性心律失常综合征患者方面能发挥着重要作用,对于这类患者的家族成员筛查也具有重要价值。

4.4.1.1运动试验静息状态下12导联心电图正常,运动时发生多形性室早或双向性室速提示CPVT的诊断。

对于静息状态下QT间期处于临界状态的LQTS,运动试验同样具有诊断价值。

心率增快时QTc不缩短支持LQTS的诊断。

运动试验的恢复期可发现基线状态下心电图正常的Brugada综合征或LQTS患者。

4.4.1.2药物试验多种药物试验已被用于评估无结构性心脏病合并多形性室速/室颤患者。

4.4.1.3尸检及基因检测针对原因不明的猝死患者,需进行专业的尸检以明确是否为SCD。

如怀疑为SCD而尸检结果正常,应进一步行基因检测以识别患者死亡的遗传学因素,从而明确猝死风险是否会危及其他家庭成员。

4.4.2结构性心脏病患者

急性冠脉综合征和陈旧性Q波性心梗是QTc正常的多形性室速/室颤的主要原因。

此外,短暂性心肌缺血也可能诱发多形性室速或室颤,特别是在应激或运动状态下。

4.5治疗策略和方法

4.5.1ICD治疗

ICD是不可逆原因所致的持续性多形性室速/室颤患者的主要治疗措施。

对于有可能在短时间内再发持续性多形性室速/室颤但不适合植入ICD的患者,可考虑穿戴式心律转复除颤器治疗。

4.5.2抗心律失常药物治疗

急性缺血所致的持续性多形性室速/室颤首要治疗方法为冠脉血运重建,β受体阻滞剂和静脉注射胺碘酮可治疗反复发作的多形性室速。

β受体阻滞剂同样可用于LQTS和CPVT患者。

4.5.3导管消融治疗

反复发作的多形性室速/室颤的患者,如果触发室速/室颤的室早形态仅有一种或少数几种,可考虑导管消融治疗。

4.6持续性多形性室速/室颤诊治流程图见图5。

5特殊情况下的室性心律失常

5.1冠心病合并室性心律失常

5.1.1急性冠脉综合征（ACS）

5.1.1.1ACS相关的室性心律失常概述尽管良好的血运重建、戒烟、他汀药物治疗明显降低了冠心病患者猝死发生率,但ACS及急性心梗后期的室性心律失常仍然是猝死的主要原因。

猝死多发生在ACS入院前,说明对患者的危险分层至关重要。

快速和完全冠脉血运重建,非药物治疗（电复律、电除颤、起搏和导管消融）以及适当的药物治疗（非抗心律失常药物与抗心律失常药物）都是控制室性心律失常的重要手段。

5.1.1.2ACS患者住院前期间猝死的预防见表11。

5.1.1.3ACS患者住院期间猝死的预防见表12～14。

表10持续性多形性室速/室颤专家建议和推荐

推荐推荐级别证据级别

（1）持续性多形性室速/室颤的患者应通过以下检查进行全面评估以明确是否存在结构性心脏病、遗传性心律失常综合征、冠脉痉挛以及药物的致心律失常作用

a心律失常发作时（在可行情况下）和窦性心律时记录12导联心电图ⅠC

b超声心动图ⅠB

c冠脉造影ⅠB

（2）对于持续性多形性室速/室颤的患者,应立即电复律或除颤ⅠC

（3）对于持续性多形性室速/室颤电风暴的患者,应纠正可逆性因素,如电解质紊乱、致心律失常药物、心肌缺血和慢性心衰失代偿等ⅠC

（4）所有持续性多形性室速/室颤电风暴患者均应考虑应用β受体阻滞剂、胺碘酮和/或利多卡因治疗ⅡaC

（5）对于多形性室速/室颤电风暴患者,推荐在有经验的中心对室速或室颤的触发灶进行导管消融治疗ⅡaC

（6）特殊的AAD如特发性室颤患者应用奎尼丁、LQTS3应用钠通道阻滞剂、CPVT强化自主神经抑制或

Brugada患者应用奎尼丁等,应该考虑与擅长上述疾病的专家密切合作,以降低复发风险,这类治疗可作为多形性室速幸存者ICD治疗的辅助治疗手段ⅡaB

（7）对于有严重结构性心脏病的持续性多形性室速/室颤电风暴患者,在事件发生后的早期应考虑植入左室辅助装置或进行心脏移植评估ⅡaC

（8）对于不稳定的、药物难以控制的持续性多形性室速/室颤电风暴患者,可考虑进行神经调节、机械通气、导管消融和/或麻醉治疗ⅡbC

5.1.1.4ACS患者合并室性心律失常的处理急性缺血患者心肌电活动不稳定,易导致室性心律失常。

早期应用β受体阻滞剂可减少ACS患者室速或室颤发生,在一些患者中纠正低镁及低钾血症可能有益。

他汀类药物通过预防冠脉事件的反复发作,减少冠心病患者的死亡率,因此推荐常规应用。

①ACS患者应用抗心律失常药物的原则

电复律或电除颤可紧急终止ACS患者的室性心律失常。

早期应用β受体阻滞剂可能会预防心律失常复发。

如果室速或室颤频繁发作,且不能被电复律或电除颤有效控制,可考虑应用胺碘酮治疗。

如果β受体阻滞剂或胺碘酮无效,或者胺碘酮禁用,考虑静脉应用利多卡因。

由室早触发的室速或室颤常常起源于部分受损的浦肯野氏纤维,导管消融非常有效,应该推荐。

②ACS患者合并室性心律失常

推荐应用β受体阻滞剂预防室性心律失常。

应用抗心律失常药物预防室性心律失常,尤其是I类抗心律失常药物已被证实无益甚至有害,不推荐应用。

③ACS患者合并室早的处理

ACS患者合并室早和NSVT非常常见,尤其在STEMI患者经皮冠脉介入（PCI）治疗期间（通常为再灌注心律失常）,很少与血流动力学相关,无需特殊治疗。

持久或频繁的室早需要进一步血运重建（如再次血管造影和/或PCI）。

血流动力学相关的NSVT,可考虑给予胺碘酮治疗。

④ACS患者合并持续性室速或室颤的处理

反复持续性室速,尤其是多形性室速或室颤是不完全血运重建、急性缺血复发的提示,应立即冠脉造影检查。

复发的多形室速易蜕变为室颤,β受体阻滞剂有效。

此外,深度的镇静治疗可能减少室速或室颤发作。

应用胺碘酮可紧急抑制血流动力学相关的室性心律失常。

不推荐应用其他抗心律失常药物如普鲁卡因胺、普罗帕酮、阿马林和氟卡尼。

⑤持续性室速、反复发作的室颤和电风暴的导管消融治疗对于经完全血运重建和最佳药物治疗后的室速或室颤仍频繁发作者,可考虑射频导管消融治疗。

5.1.2心梗后早期

5.1.2.1心梗后早期（10天内）心脏性猝死的危险分层心梗后早期心脏性猝死的危险分层见表15。

SCD是心梗后死亡的主要原因,通常是由于心梗再发。

理想的血运重建、药物治疗（包括β受体阻滞剂、双联抗血小板及他汀治疗）和防治心衰是预防猝死的基石。

5.1.2.2心梗后ICD植入的时机ACS患者在出现以下特殊情况时可考虑早期（<40天）植入ICD（表16）：

不完全血运重建；心律失常出现在ACS发生48h后；或患者之前心律失常类型（单形性室速,多形性室速和室颤）。

5.1.3心梗后稳定冠心病

5.1.3.1危险分层大多数研究对于非侵入性检查用于左室功能受损（LVEF<0.40）或混合人群的危险分层评估给予了充分肯定。

5.1.3.2最佳治疗策略推荐根据冠脉血运重建指南,对于冠心病合并室性心律失常的患者,评估其冠脉阻塞和缺血非常必要。

外科血运重建可能增加存活率,预防SCD。

但在冠脉搭桥（CABG）时在心外膜植入ICD电极并非能降低

5.1.3.3抗心律失常药物的应用对于心梗后左心功能维持在正常范围的患者,应用抗心律失常药物预防SCD的作用有限。

5.1.3.4导管消融约1%～2%的患者常常在心梗后的几年内发生室速。

在有经验的心脏中心导管消融可有效治疗反复发作的室速。

5.2先天性心脏病（简称先心病）室性心律失常

室性心律失常常见于先心病患者,多数在常规心电监测时发现室早和NSVT,其中部分患者需要接受治疗。

室性心律失常常见于先心病患者,多数在常规心电监测时发现室早和NSVT,其中部分患者需要接受治疗。

目前导管消融房性快速性心律失常是一种有效的治疗方法并可降低SCD风险。

5.2.1先心病患者心电生理检查适应证

选择合适的先心病患者进行心电生理检查时应该综合考虑多种因素,包括症状、血流动力学状态和外科手术史。

对于危险度较低的患者,如心功能正常、不频发的室早和临床症状轻微等,应该随访观察,暂不考虑心电生理检查。

5.2.2先心病患者合并室速和室早的治疗

先心病合并自发持续性室速患者,应考虑侵入性血流动力学检查和电生理检查以行风险评估,推荐的治疗包括导管消融或外科手术切除病灶以彻底消除室速,如果不适合或者不成功,推荐植入ICD。

植入ICD术后的先心病患者如频繁放电,治疗策略包括抗心律失常药物,消融（导管或外科）以及抗心动过速起搏治疗。

目前尚无前瞻性的临床研究提供指导性的治疗建议,因此此类患者的治疗目前仅基于专家共识推荐（表20）。

抗心律失常药物常用于室早和低危NSVT的治疗,患者症状明显改善或者室早减少定义为有效,但是否能降低死亡率目前尚无定论。

表20在先心病患者中预防心脏性猝死和治疗室性心律失常的专家推荐

推荐推荐级别证据级别

心脏骤停后幸存的先心病患者在评估事件诱因并排除可逆性因素后,均应植入ICDⅠB

经血流动力学及电生理检查评估后的症状性持续性室速先心病患者推荐植入ICDⅠB

先心病伴反复单形性室速或频繁ICD治疗的患者,如若再程控及药物治疗无效,导管消融可作为附加

或选择性治疗措施ⅠC

LVEF<0.35的成人先心病患者,经优化的药物治疗后仍有症状性心衰（NYHAⅡ～Ⅲ级）,推荐植入ICDⅠC

不明原因的晕厥伴严重心功能障碍或心室程序性刺激诱发的持续性室速或室颤的先心病患者,应考虑植入ICDⅡaB

法洛四联征伴SCD多危险因素（包括左室功能障碍、NSVT、QRS波时限>180ms或程序性心室刺激可

诱发的持续性室速）的患者,应考虑植入ICDⅡaB

已植入ICD的先心病伴症状性SMVT患者,导管消融可作为药物治疗的选择性治疗方法ⅡaB

明显的右室功能障碍伴有其它危险因素如NSVT,NYHAⅡ～Ⅲ级或严重的房室瓣膜返流患者,应考

虑植入ICDⅡbB

法洛四联征伴有一项或多项危险因素（如左室功能障碍、NSVT和QRS波时限>180ms）的患者,应考

虑行心室程序刺激以便用于SCD的危险分层ⅡbB

先心病伴NSVT患者可考虑心室程序刺激,以评定发生持续性室速的风险ⅡbC

先心病伴临床持续性室速和诱发的SMVT患者,在心脏外科手术时,可考虑在电生理标测指导下行外

科消融治疗ⅡbC

对于无其它危险因素或无症状的先心病患者,不推荐心室程序刺激用于危险分层ⅢB

心室功能正常的先心病患者合并无症状且不频发的室早,不推荐导管消融及预防性AADⅢ