年会.ppt

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一、携手基层医师推动呼吸疾病防治-王辰二、小气道病变新评估-钟南山三、下呼吸道感染领域相关进展-刘又宁一、携手基层医师推动呼吸疾病防治呼吸疾病是严重危害我国人民健康的常见病、多发病，其防治形势极其严峻。

呼吸疾病的防治需要全体医务人员的共同努力，其中，基层医生应在呼吸疾病的防治过程中起到主力军的作用。

现阶段，呼吸疾病在社会及医务界中远未得到应有的重视，其中基层医生呼吸疾病防治意识、能力、资源不足的问题尤为突出，严重影响了我国呼吸疾病整体防治水平的提升。

一、携手基层医师推动呼吸疾病防治据国家卫生统计数据，我国城乡居民呼吸疾病的两周患病率、两周就诊率、住院人数构成长期居第一位。

在未将肺癌、肺心病、肺结核归入呼吸疾病的情况下，2012年我国城市居民呼吸疾病的死亡率为75.61/10万，农村居民死亡率为103.90/10万。

如将肺癌、肺心病、肺结核归入呼吸疾病，则2012年我国城市居民呼吸疾病的死亡率为138.62/10万，占我国城市居民总死因的22.6%，农村居民死亡率为163.30/10万，占我国农村居民总死因的25.1%，呼吸疾病城乡居民死亡率均超过心脏病、脑血管病及恶性肿瘤，位居各类疾病之首。

慢性非传染性疾病对人类健康构成重大威胁，其中心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸疾病、糖尿病被世界卫生组织列为全球“四大慢病”，作为重点疾病防治。

在我国，与心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病相比，以慢阻肺、哮喘、肺癌为代表的慢性呼吸疾病远未受到重视，其防治体系和能力建设严重滞后，成为我国重大疾病综合防控体系中亟须加强的“短板”，影响我国人口平均寿命。

一、携手基层医师推动呼吸疾病防治一、携手基层医师推动呼吸疾病防治除慢性呼吸疾病之外，呼吸道传染病亦是重要的呼吸疾病。

尤其近十年来，我国出现了多次全国性新发呼吸道传染病疫情，如2003年的SARS、2009年的新型甲型H1N1流感、2013年的H7N9禽流感，皆导致了人民生命与健康的巨大损失，对社会安全构成严重威胁。

一、携手基层医师推动呼吸疾病防治切实提升基层医生呼吸疾病防治能力和水平，可以从以下几方面着手：

（一）影响和参与国家卫生政策的制定

（二）开展多种形式的基层医生呼吸疾病防治培训（三）探索上级医院与基层医疗机构的联动模式（四）整合各方面力量共同帮助基层医生二、小气道病变新评估小气道的概念：

肺是一种呈分支状结构的器官，从气管（1级气道）到肺泡（23级气道）可细分为很多节段。

其中，小气道被定义为：

内部直径小于2毫米的气道（其包括第8-23级气道）；而大气道的内部直径则大于2毫米（包括了第1-7级气道）。

此外，肺组织也可分为输送吸入空气的传导性气道区（包括第1-16级气道），和参与气体交换的呼吸肺泡区（包括第17-23级气道），以及介于二者之间、位于终末细支气管水平的过渡区等。

二、小气道病变新评估支气管树的分布特点，决定了分级越高，管径越细，但是，总截面积却大大增加。

气管与16根第4级亚段支气管的总截面面积约为2.5cm2，但从第5级起，小支气管的总截面面积开始增加，随着小支气管的7级分支成2050根时，总截面面积上升到19.6cm2，约为气管的8倍。

此后，又反复分成6万余根终末细支气管时，总面积达到了180cm2，是气管总截面面积的72倍。

二、小气道病变新评估小气道本身特点到气管、大支气管分叉处，涡流更明显，气道阻力上升，随着支气管分支越细，到了7级以下的小气道部分时，管径总截面面积迅速增加，空气分散形成层流，气流阻力骤然下降，使吸入的空气均匀地分布到所有的肺泡内。

故当小气道有炎症或痰液阻塞、或当气道外压大于气道内压时，很容易造成闭合、萎陷。

阻塞性肺部疾病，如COPD、支气管哮喘等，病变多从小气道开始。

二、小气道病变新评估方法一、肺脉冲震荡法（IOS）方法二、光学相干成像技术（OCT）二、小气道病变新评估方法一、肺脉冲震荡法（IOS）脉冲震荡肺功能（IOS）测定技术是集脉冲强迫震荡远离和计算机频谱分析技术于一体的新仪器设备，优点是受试者可以自主呼吸，无需配合，测试过程更符合生理，重复性好，结果更能反映患者呼吸生理的动力学特征。

二、小气道病变新评估可用于所有需进行肺功能检查者，特别是老年、儿童和不能配合的患者气道阻力测定二、小气道病变新评估主要参数主要参数：

Zrs代表呼吸总阻抗，正常一般小于0.5kPa/（Ls）。

R代表呼吸阻抗中的黏性阻力部分。

R5代表气道总阻力，R20代表中心气道阻力，其值正常应在预计值的150%以内;健康人两者非常接近，也就是说周边气道阻力很小，用R5-R20代表。

X代表呼吸阻抗中弹性阻力和惯性阻力之和。

X5代表周边弹性阻力，其预计值与实测值之差不大于0.2kPa/（Ls）为正常。

Fres代表响应频率（即共振点），该点表示弹性阻力与惯性阻力相等。

它是支气管功能检查中最为敏感的指标，其敏感度为FEV1的2倍。

正常人Fres不超过10Hz。

二、小气道病变新评估方法二、光学相干成像技术（OCT）光学相干断层成像术（opticalcoherencetomography，OCT）是一种高分辨率，非接触性、无创的生物组织成像技术。

自从20世纪90年代初应用于眼科临床以来，这项技术使我们能在活体上获得类似于眼组织病理改变的影像，提高了我们对一些疾病发生发展过程的认识，是继眼科放射诊断、超声诊断、血管造影诊断后又一全新的影像学诊断技术。

其利用近红外光源，可检查生物组织微米级结构，有“活体显微镜”之称。

OCT通过测量反射回来的近红外光的密度反映组织结构信息。

二、小气道病变新评估方法二、光学相干成像技术（OCT）成像原理是将发光源的光束分为两束，利用两束反射光发生干涉作用，组织的反射光信号随组织的性状不同而显示出不同的强弱。

收集的光信号经过计算机处理，通过比较分析反射波和参考波即可获得关于组织反射性和距离的数据，由此得到组织断层成像。

从成像原理上讲与超声类似，不同的是，OCT使用的是近红外光（波长1310m，波宽40-50nm），故与传统的检查技术如X光、超声波等相比，其成像更清晰，图像分辨率可达到5-20m，甚至有1-3m的报道，并且具有独特的空间分辨率。

二、小气道病变新评估结论：

1、COPD小气道特征性改变（OCT）管腔变小，粘膜增厚，边界模糊，管腔粘膜占管腔的百分比增大。

2、肺功能正常的吸烟者具有一定程度的小气道结构改变，与COPD小气道重塑相似，程度较轻。

3、评估小气道病变以Aw%（管壁面积占起到横截面积的百分比）作为评估指标更为可靠。

二、小气道病变新评估对常规肺功能正常的部分吸烟人群在早期即可出现小气道的病变（应该恢复COPD0期），以便于早期干预，早期治疗。

三、下呼吸道感染领域相关进展共三方面内容：

1、指南共识的发布与更新2、某些有应用价值的研究3、吸入用抗感染药及新抗感染药的研发三、下呼吸道感染领域相关进展指南共识的发布与更新

（一）国际指南的制定与更新

（二）国内指南的制定与更新三、下呼吸道感染领域相关进展

（一）国际指南的制定与更新2014美国医疗机构流行病学会/美国感染病学会（SHEA/IDSA）实践建议：

急重症医疗机构呼吸机相关性肺炎的预防策略；WHO2014版潜伏性结核感染指南。

三、下呼吸道感染领域相关进展急重症医疗机构呼吸机相关性肺炎的预防策略由美国医疗机构流行病学会、美国感染病学会、美国医院学会、感染控制和流行病专业学会共同参与。

为预防呼吸机相关肺炎（VAP）和其他呼吸机相关事件（VAEs），改善成人、儿童、新生儿机械通气的预后提供可实施的最佳策略。

三、下呼吸道感染领域相关进展成人VAP/VAEs预防建议基本措施：

适应人群首先应用无创通气，减少有创通气；尽量减少或不用镇静剂，必要时间断使用；每日均进行拔管评估；镇静剂停止后及时进行自主呼吸试验；一旦管路出现污染或者故障，应立即更换；提倡早期床上自主运动；有创机械通气48-72h，建议使用带有声门下引流端口的q气管插管，以利于排除气囊上痰液；将患者头部抬高30-45三、下呼吸道感染领域相关进展成人VAP/VAEs预防建议特殊措施：

选择性的口腔和/或消化道去污染；定期使用洗必泰进行口腔护理；预防性使用益生菌。

三、下呼吸道感染领域相关进展WHO2014版潜伏性结核（LTBI）感染指南定义高风险人群的确定LTBI的应对策略LTBI的治疗三、下呼吸道感染领域相关进展潜伏性结核（LTBI）LTBI是机体对结核分支杆菌抗原刺激产生的持久性免疫应，临床上并没有任何活动性结核的征象。

WHO首次提出对LTBI应早期发现并适当治疗，将结核病的诊治向前提了一大步。

三、下呼吸道感染领域相关进展LTBI高危人群的确定：

1、下列人员应进行LTBI的检测：

HIV感染人群，与肺结核患者密切接触的成人和儿童、接受抗肿瘤坏死因子治疗的患者、接受透析治疗的患者、准备接受器官或血液移植的患者以及硅肺患者。

2、下列人员有条件的开展LTBI的检测：

羁押人员、医务人员、来自结核病高负担的国家的移民、无家可归者以及吸毒人员。

3、下列人员建议不常规地开展LTBI的检测：

糖尿病患者、酒精依赖者、吸烟成瘾者、低体重者、并不属于以上1、2情况时。

三、下呼吸道感染领域相关进展LTBI的治疗：

6个月异烟肼治疗9个月异烟肼治疗3-4个月利福平单药治疗3-4个月利福平+异烟肼每周一次利福喷丁+异烟肼治疗3个月三、下呼吸道感染领域相关进展

（二）国内指南的制定与更新铜绿假单胞菌下呼吸道感染的专家共识抗菌药物超说明书用法专家共识三、下呼吸道感染领域相关进展铜绿假单胞菌下呼吸道感染的专家共识由中华医学会呼吸病学分会感染学组制定对铜绿假单胞菌的微生物学特点、流行病学特点、耐药机制、感染危险因素、临床表现、感染与定植的鉴别、治疗与预防等方面进行了阐述。

2014年发表以来受到临床各科专家重视与好评。

三、下呼吸道感染领域相关进展抗菌药物超说明书用法专家共识由中华医药教育协会感染疾病专业委员会（TDSC）、中华结核和呼吸杂志编辑委员会、中国药学会药物临床评价与研究专业委员会联合制定。

共列出48种在国内外文献中超说明书用法出现比较频繁的抗细菌、真菌、非典型致病菌药物。

依据循证医学根据强弱与多少，制定出每一种的推荐等级。

全书10万余字，是我国多学科参与制定的首部也是目前唯一一部此类共识。

三、下呼吸道感染领域相关进展呼吸病学分会感染学组正在进行CAP、HAP指南的更新，可望近期内发表。

三、下呼吸道感染领域相关进展对国内指南、共识制定现状的一点看法感染性疾病致病原分布与耐药与国外有很大的差别，如CAMRSA所致CAP目前在我国仍较罕见，而我国肺炎链球菌与肺炎支原体对大环内酯类耐药更严重，不能照抄国外指南。

有时国内“C”级证据的研究要比国外“A”级证据更重要，更有参考意义。

应避免指南、共识制定过于草率、过于随意、过多过滥、应杜绝过分求大、求详、求全，无论谁牵头，不要轻易冠以中国、国家等名词来吓人。

三、下呼吸道感染领域相关进展2、某些有临床应用价值的研究国外呼出气检测对曲霉菌感染的判定呼吸机相关肺炎抗感染疗程与预后的关系IL-1和IL-8检测排除呼吸机相关性肺炎三、下呼吸道感染领域相关进展2、某些有临床应用价值的研究国内细菌性肺炎与支原体肺炎的临床鉴别（建立符合中国临床特点的评分法鉴别两种肺炎的评价体系，双份血清抗体的测定作为区分支原体与非支原体肺炎的“金标准”）我国肺隐球菌病的临床与微生物特征（前瞻性，以肺活检为诊断依据，观察我国肺隐球菌病不同地区发病率差别、临床特征、预后及荚膜抗原检测临床意义。

已进行1年半，入组近200例）三、下呼吸道感染领域相关进展3、吸入用抗感染药及新抗感染药的研发

（1）吸入抗生素在呼吸机相关肺部感染中的应用背景：

耐药革兰氏阴性病原菌所致的呼吸机相关呼吸道感染是呼吸科的一大挑战；正确使用吸入抗生素可能成为治疗这些感染的有效措施；与全身应用抗生素不同，吸入抗生素可能减少新的耐药的产生。

美国FDA已批准和正在接受申请雾化吸入抗生素有：

阿米卡星、阿米卡星类制剂、多粘菌素、头孢他啶、庆大霉素、妥布霉素、妥布霉素类制剂、阿米卡星/磷霉素制剂、西索米星、万古霉素。

三、下呼吸道感染领域相关进展（2