中华中医药学会科学技术进步奖提名书.docx
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中华中医药学会科学技术进步奖提名书
中华中医药学会科学技术进步奖提名书
（年度）
一、项目基本情况
专业评审组：
序号：
编号：
推荐单位
或推荐专家
项目
名称
项目名称
公布名
主要完成人
主要完成单位
项目密级
定密日期
保密期限（年）
定密机构（盖章）
学科分类
名称
1
代码
2
代码
3
代码
所属国民经济行业
所属国家重点发展领域
任务来源
具体计划、基金的名称和编号：
已呈交的科技报告编号：
授权发明专利（项）
授权的其他知识产权（项）
项目起止时间
起始：
年月日
完成：
年月日
二、推荐意见
（适用于单位推荐）
推荐单位
通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
电子邮箱
传真
推荐意见：
声明：
本单位遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极调查处理。
法人代表签名：
单位（盖章）
年月日年月日
二、提名意见
（适用于院士提名）
姓名
身份证号
院士
学部
最高奖
□是□否
年度
工作单位
职称
学科专业
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
联系电话
责任专家
□是□否
提名意见：
声明：
本人遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，保证积极调查处理。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
专家签名：
年月日
三、项目简介
（限1页）
四、主要科技创新
1.主要科技创新（限5页）
2.科技局限性（限1页）
五、客观评价
（限2页。
围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。
填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
）
六、推广应用情况、经济效益和社会效益
（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。
）
1．推广应用情况
2．近三年经济效益
单位：
万元人民币
自然年
完成单位
其他应用单位
新增销售额
新增利润
新增销售额
新增利润
累计
主要经济效益指标的有关说明：
其他经济效益指标的有关说明：
注：
新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。
3．社会效益
七、主要知识产权证明目录（不超过10件）
知识产权类别
知识产权具体名称
国家
（地区）
授权号
授权日期
证书编号
权利人
发明人
发明专利有效状态
承诺：
上述知识产权用于推荐中华中医药学会科学技术奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
第一完成人签名：
八、主要完成人情况表
姓名
性别
排名
国籍
出生年月
出生地
民族
身份证号
归国人员
归国时间
技术职称
最高学历
最高学位
毕业学校
毕业时间
所学专业
电子邮箱
办公电话
移动电话
通讯地址
邮政编码
工作单位
行政职务
二级单位
党派
完成单位
所在地
单位性质
参加本项目的起止时间
至
对本项目技术创造性贡献：
曾获中华中医药学会科技奖励情况：
声明：
本人同意完成人排名，遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度被推荐的唯一项目。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
本人签名：
年月日
完成单位声明：
本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
工作单位声明：
本单位对该完成人被提名无异议。
单位（盖章）
年月日
九、主要完成单位情况表
单位名称
排名
法定代表人
所在地
单位性质
传真
邮政编码
通讯地址
联系人
单位电话
移动电话
电子邮箱
对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：
声明：
本单位同意完成单位排名，遵守《中华中医药学会科学技术奖奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
法定代表人签名：
单位（盖章）
年月日年月日
十、附件
一、必备附件
1．核心知识产权证明
2．应用证明（模板见附表1）
3．国家法律法规要求审批的批准文件
4.完成人合作关系说明及情况汇总表（模板见附表2）
5.提名专家意见表（已获通知中所述奖励的项目无需填写，模板见附表3）
二、其他附件
附表1
应用证明
项目名称
应用单位
单位注册地址
应用起止时间
经济效益（万元）
自然年
新增销售额
新增利润
累计
所列经济效益的有关说明及计算依据：
具体应用情况：
应用单位法定代表人签名：
年月日
应用单位盖章
年月日
注：
社会公益类和国家安全类项目如无经济效益，可不填经济效益相关栏目。
附表2
完成人合作关系说明
承诺：
本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此声明。
第一完成人签名：
完成人合作关系情况汇总表
序号
合作方式
合作者
合作时间
合作成果
证明材料
备注
附表3
专家签名（要求专家亲笔签名,五位）:
序号
姓名
单位
签名
1
2
3
4
5
提名专家意见表
《中华中医药学会科学技术进步奖推荐书》填写要求
第一部分总体要求
《中华中医药学会科学技术进步奖推荐书》是评审的基础文件和主要依据，原则上应由推荐者提供，以第三人称表述。
推荐意见、项目简介、客观评价必须由推荐者客观、如实、准确作出；主要科技创新、推广应用情况、经济效益和社会效益、主要知识产权证明目录，以及主要完成人情况、主要完成单位情况等客观内容及其证明材料可以由被提名的项目完成人、完成单位提供，但提名者要对有关内容认真严格审查，并承诺对提名材料的真实性负责。
请按照本文要求认真填写提名书，形式审查不合格的项目不予提交评审，提名书退回提名者。
第二部分具体要求
《中华中医药学会科学技术进步奖推荐书》，按结构分为主件和附件，按提交方式分为电子版和纸质版。
电子版提名书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分），应在指定的提名系统中填写和上传。
主件第三、四、五部分的页边距左右各3.2㎝，上下各2.8㎝（以提名系统提供下载的模版为准），正文文字使用宋体，不小于小四号，行距不小于18磅，标题和图表文字格式自行设置（建议以黑体、仿宋、楷体为主）。
纸质版提名书包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）纸质版主件应从提名系统中直接生成并打印（包含“正式版”水印），附件不需从提名系统中打印。
主件和附件应合订，单双面不限，纸张规格A4，竖向左侧装订，以“一、项目基本情况”作为首页，不要另加封面。
填写具体要求如下：
一、项目基本情况
1．专业评审组、序号、编号：
提名书提交后，由中华中医药学会科技评审部填写。
2．推荐者：
由推荐系统根据关联的提名号自动填写。
3．项目名称：
不超过30字。
应紧紧围绕项目核心创新内容，简明、准确地反映出创新技术内容和特征，项目名称中一般不使用xx研究的表述，不得出现企业名称和具体商品品牌等字样。
科普项目应直接使用科普作品的名称。
4．公布名：
不超过30字。
如项目名称不可直接对外公布，应在此栏填写可公布名称，并且必须提供书面说明材料供审查。
不填写此栏时视为项目名称可直接公布。
通用项目一般不填写此栏。
5．主要完成人：
由提名系统根据“八、主要完成人情况表”自动填写。
6．主要完成单位：
由提名系统根据“九、主要完成单位情况表”自动填写。
7．项目密级：
在提名系统中选择经定密审查机构审查批准的密级填写。
通用项目一般填写“非密”。
填写密级的项目一律不得通过网络提交提名，且原则上不作为通用项目提交评审。
8．定密日期：
填写由定密审查机构批准的日期。
9．保密期限：
填写由定密审查机构批准的保密年限。
10．定密机构：
填写依据《中华人民共和国保守国家秘密法》有权审批项目密级的相关保密行政管理部门，并加盖审批部门公章。
11．学科分类名称：
在提名系统中
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