主管护师外科讲义第二十六章 外科急腹症病人的护理.docx
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主管护师外科讲义第二十六章外科急腹症病人的护理
第二十六章 外科急腹症病人的护理
——总结性章节
本节主题——回忆
那些我们曾经复习过的重点
【大纲】
1.急腹症的鉴别诊断
(1)病理生理
(2)临床表现
(3)辅助检查
(4)诊断和鉴别诊断要点
(5)治疗要点
2.护理
(1)护理评估
(2)护理措施
第一节 急腹症的鉴别诊断
(一)腹痛类型
1.内脏性疼痛
2.躯体性疼痛
3.牵涉性疼痛
还记不记得?
【西游记】三盗芭蕉扇
1.内脏性疼痛——特点
①痛觉迟钝,对刺、割、灼等刺激不敏感,但对较强的张力(牵拉、膨胀、痉挛)及缺血、炎症等刺激较敏感;
②痛感弥散,定位不准确;
③疼痛过程缓慢、持续,常伴有焦虑、不安、恐怖等情绪反应。
2.躯体性疼痛
是壁腹膜受腹腔病变(血液、尿液、消化液、感染)刺激所致。
特点:
定位准确,且感觉敏锐。
3.牵涉性疼痛
如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛,伴有右肩背部疼痛。
(二)临床表现
1.现病史
(1)腹痛
1)腹痛的部位及范围:
腹痛部位一般就是病变器官的部位,且范围越大提示病情越重。
但是某些炎症性、梗阻性疾病等早期,腹痛的定位常不明确,或引起一定部位的牵涉痛。
2)腹痛的性质——重要!
A.阵发性绞痛——平滑肌痉挛所致,见于机械性肠梗阻等;
B.持续性钝痛——腹腔炎症、缺血、出血性病变的持续性刺激所致;但溃疡病穿孔等可引起化学性腹膜炎——刀割样锐痛;
C.持续性痛,阵发性加剧——空腔脏器梗阻合并绞窄;
D.持续性胀痛——麻痹性肠梗阻;
E.间歇性剑突下“钻顶样”剧痛——胆道蛔虫病。
3)腹痛的程度:
A.炎症性疾病——较轻;
B.梗阻性疾病的绞痛——较重;
C.消化道穿孔、急性胰腺炎等化学性腹膜炎——剧烈。
腹痛加剧常提示病情加重,例外——阑尾炎穿孔后腹痛减轻。
(2)伴随症状
1)呕吐:
初期——反射性呕吐,呕吐次数少,为少量胃内容物;
机械性肠梗阻——频繁而剧烈;
麻痹性肠梗阻——溢出性;
高位肠梗阻——吐出多量胆汁;
低位肠梗阻——粪臭样呕吐物;
绞窄性肠梗阻——血性或咖啡色呕吐物;
幽门梗阻——呕吐物无胆汁。
2)腹胀:
逐渐加重——低位肠梗阻,或腹膜炎病情恶化而发生麻痹性肠梗阻。
3)排便改变:
A.肛门停止排便排气——肠梗阻;
B.大便次数增多或里急后重感——盆腔脓肿;
C.果酱样血便或黏液血便——肠套叠或肠管绞窄。
4)发热——继发感染。
5)黄疸——肝胆疾病,或继发肝胆病变。
6)血尿或尿频尿急尿痛——泌尿系损伤、结石或感染等。
2.月经史
大多数急腹症的原因来自消化道和妇产科疾病,对有生育能力的妇女,应询问月经史。
3.既往史
如有胆管结石手术史者,就应考虑是否有胆管残余结石或复发结石。
4.体格检查
①压痛部位或压痛显著处常是病变器官所在。
②肠鸣音:
亢进、气过水声,金属高调音——机械性肠梗阻;
沉寂或消失——腹膜炎、麻痹性肠梗阻。
③直肠指诊:
指套染有血性黏液——肠绞窄。
(三)辅助检查
1.腹腔穿刺
2.腹腔灌洗
3.其他
X线、B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影或腹腔镜等。
(四)诊断和鉴别诊断要点
1.内科腹痛特点
①先发热或先呕吐,后才腹痛。
伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状;
②腹痛或压痛部位不固定,程度较轻,无明显腹肌紧张;
③查体或化验、X线、心电图等检查可确诊。
2.外科腹痛特点
①先有腹痛,后出现发热等伴随症状;
②腹痛或压痛部位较固定,程度重;
③常可出现腹膜刺激征,甚至休克;
④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。
3.妇科腹痛特点
①以下腹部或盆腔内痛为主;
②常伴有白带增多、阴道流血,或有停经史、月经不规则,或与月经周期有关;
③妇科检查可确诊。
【常见外科急腹症的特点】
(1)炎症性
(2)穿孔性
(3)梗阻性
(4)绞窄性
(5)出血性
(1)炎症性病变:
起病缓慢,腹痛由轻至重,呈持续性;
有固定的压痛点,可伴有反跳痛和肌紧张;
体温升高,血白细胞及中性粒细胞增高。
(2)穿孔性病变:
①腹痛突然,呈刀割样持续性剧痛;
②迅速出现腹膜刺激征,容易波及全腹,但病变处最为显著;
③气腹表现:
如肝浊音界缩小或消失,X线片见膈下游离气体;
④有移动性浊音,肠鸣音消失;
⑤腹腔穿刺有助于诊断。
(3)梗阻性病变:
起病较急,以阵发性绞痛为主;
发病初期多无腹膜刺激征;
伴随症状(如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等)和体征。
(4)绞窄性病变:
①病情发展迅速,常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛;
②腹膜刺激征或休克;
③黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。
(5)出血性病变:
外伤后迅速发生,也见于肝癌破裂出血;
以急性失血表现为主,常导致失血性休克+不同程度的腹膜刺激征;
腹腔积血在500ml以上时——移动性浊音;
腹腔穿刺:
可抽出不凝固性血液。
(五)治疗原则
1.诊断明确者,需紧急手术治疗。
2.暂时难以明确诊断者:
积极对症处理,密切观察病情变化,进行抗休克,纠正体液失衡及抗感染治疗;【两点强调!
】
①不轻率应用镇痛药(以免影响病情观察);
②未能排除肠坏死、肠穿孔等禁用灌肠和泻药。
3.出现下列情况,积极剖腹探查:
①疑有腹腔内出血不止;
②疑有肠坏死或肠穿孔而有严重全腹腹膜炎者;
③经积极非手术治疗后,病情无好转反而加重者。
第二节 护理
一、护理评估
二、护理措施
1.严密观察病情
(1)生命体征。
(2)腹膜刺激征出现或加重,提示病情恶化。
(3)动态观察实验室检查结果变化,如三大常规等。
2.体位:
半卧位;休克者——平卧位。
3.禁食、胃肠减压:
一般入院后暂禁饮食;并保持胃肠减压有效的负压吸引。
4.疼痛护理
对诊断明确或已决定手术——可给予解痉镇痛药;
诊断不明或治疗方案未确定者——禁用吗啡类镇痛药,以免掩盖病情;严格执行四禁——禁食、禁用镇痛药、禁服泻药、禁止灌肠。
【实战演习】
关于内脏性疼痛的描述不正确的是
A.痛觉迟钝
B.范围不明显
C.定位不准确
D.缓慢、持续
E.常引起腹肌紧张
[答疑编号700805260101]
【正确答案】E
急腹症病人未明确诊断前应禁用
A.阿托品
B.安眠药
C.泻药
D.哌替啶
E.镇静药
[答疑编号700805260102]
【正确答案】D
阵发性绞痛常见于
A.急性阑尾炎
B.溃疡性穿孔
C.机械性肠梗阻
D.肠绞窄
E.脾破裂出血
[答疑编号700805260103]
【正确答案】C
外科急腹症的特点是
A.有停经和阴道流血史
B.卧位休息后腹痛好转
C.腹痛在前,发热、呕吐在后
D.以呕吐、心悸为主要症状
E.腹部压痛一般不明显
[答疑编号700805260104]
【正确答案】C
对急腹症患者最应重视的护理问题是
A.体温过高
B.营养失调
C.潜在并发症:
休克
D.潜在的口腔黏膜损伤
E.焦虑
[答疑编号700805260105]
【正确答案】C
急腹症观察时最重要的局部体征是
A.肠鸣音变化
B.腹膜刺激征
C.腹部包块
D.腹腔移动性浊音变化
E.肠鸣音变化
[答疑编号700805260106]
【正确答案】B
外科急腹症病人未明确诊断前护理中强调的四禁不包括
A.禁食
B.禁止活动
C.禁服泻药
D.禁止灌肠
E.禁用吗啡类镇痛药
[答疑编号700805260107]
【正确答案】B
急腹症非手术治疗的病人改用手术处理的指征不包括
A.怀疑消化道穿孔
B.有明显内出血表现
C.出现休克表现
D.腹膜刺激征明显
E.腹痛反复发作4小时以上
[答疑编号700805260108]
【正确答案】E
B型题
A.炎症性病变
B.穿孔性病变
C.出血性病变
D.梗阻性病变
E.绞窄性病变
1.肝浊音界消失,X线检查见膈下游离气体
[答疑编号700805260109]
【正确答案】B
2.腹腔穿刺抽出不凝固血液
[答疑编号700805260110]
【正确答案】C
3.起病缓慢,持续性腹痛
[答疑编号700805260111]
【正确答案】A
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