临床护理实践指南 第十五章.docx

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临床护理实践指南第十五章

临床护理实践指南

（2011版）

第十五章新生儿及婴幼儿护理

一、眼部护理

二、脐部护理

三、臀部护理

四、沐浴

五、奶瓶喂养

六、非营养性吸吮

七、经胃、十二指肠管饲喂养

八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测

九、吸氧

十、暖箱护理

十一、光照疗法

十二、气管插管内吸痰

十三、脐静脉插管换血疗法护理

十四、脐静脉置管术后护理

十五、外周动、静脉同步换血疗法

十六、新生儿复苏

十七、体重测量

十八、身高测量

十九、头围、胸围、腹围测量

二十、婴幼儿喂养

二十一、口服给药

第十五章新生儿及婴幼儿护理

新生儿、婴幼儿许多生理特点、病种、病理特点均不同于其他年龄组患者，因此，护理人员应严密观察患儿，客观评估患儿生长发育状况，根据患儿生理特点，实施安全准确的护理措施，同时与患儿家长沟通，共同促进患儿康复。

一、眼部护理

（一）评估和观察要点。

观察眼部及评估身体状况。

（二）操作要点。

1.用生理盐水棉签从内眦到外眦清洁眼部。

2.遵医嘱选择眼药水或眼药膏。

（三）指导要点。

告知家属保持小儿眼部清洁、预防感染的方法。

（四）注意事项。

1.动作轻柔。

2.1根棉签只能擦拭1次。

3.发现异常及时处理。

二、脐部护理

（一）评估和观察要点。

观察脐部及周围皮肤状况。

（二）操作要点。

1.暴露脐部。

2.环形消毒脐带根部。

3.如脐轮红肿并有脓性分泌物，加强换药，必要时送分泌物做细菌培养。

（三）指导要点。

告知家属保持脐部干燥，勿强行剥落脐带，发现异常及时报告。

（四）注意事项。

1.观察脐部及周围皮肤状况，如有异常及时报告，结扎线如有脱落应重新结扎。

2.保持脐部的清洁、干燥，每日彻底清洁消毒脐部1～2次，直至脱落。

3.沐浴时注意保护好脐部，沐浴后要及时擦干脐部。

三、臀部护理

（一）评估和观察要点。

观察臀部皮肤及评估身体状况。

（二）操作要点。

1.撤掉尿布，温水冲洗臀部，用柔湿巾擦干净。

2.根据臀红程度不同，采取相应护理措施。

（三）指导要点。

告知家属预防臀红的方法。

（四）注意事项。

1.选择合适的尿布，勤换尿布，保持臀部清洁、干燥。

2.采取暴露法要注意保暖，远红外线灯照射时要专人看护，避免烫伤。

四、沐浴

（一）评估和观察要点。

1.评估环境温度。

2.评估身体及皮肤情况。

（二）操作要点。

1.调节室温26～28℃，用手腕内侧试水温。

2.流动水洗浴顺序由头到脚，先正面后背部、会阴、臀部。

3.洗毕，用毛巾包裹，擦干并给予相应护理。

4.更换衣物。

（三）指导要点。

1.告知家属避免在喂奶前后1h内沐浴。

2.指导家属新生儿沐浴方法和注意事项，避免耳、眼、口、鼻进水。

3.告知家属保持皮肤皱褶处清洁、干燥。

（四）注意事项。

1.减少暴露时间，动作轻快。

2.沐浴过程观察新生儿反应。

五、奶瓶喂养

（一）评估和观察要点。

评估日龄、体重、病情、发育及喂养情况。

（二）操作要点。

1.配奶，用手腕内侧测试温度，注意奶嘴孔大小及流速。

2.颌下垫小毛巾。

3.将奶嘴送入患儿口中。

4.喂奶后擦净口角。

5.抱起患儿轻拍背部排出奶嗝，取右侧卧位。

（三）指导要点。

1.告知家属喂奶过程中奶嘴应充满奶液，不能有空气。

2.告知家长当奶嘴吸瘪时，稍转动奶瓶，负压即消失。

3.指导家长选择奶嘴孔大小合适的奶嘴。

（四）注意事项。

1.出现呛咳或发绀时，暂停喂奶，观察患儿面色及呼吸，待症状缓解后再继续喂奶。

2.喂奶时持奶瓶呈斜位，使奶嘴充满乳汁，防止吸奶的同时吸入空气，哺喂完毕轻拍小儿背部，驱除胃内空气。

3.奶具需经灭菌后使用，严禁混用。

六、非营养性吸吮

（一）评估和观察要点。

评估生命体征，吸吮能力。

（二）操作要点。

1.将安慰奶嘴放入患儿口中。

2.每次吸吮时间5～10min。

（三）指导要点。

告知家属喂奶前、后均可使用，使用过程中观察患儿反应。

（四）注意事项。

1.哭闹患儿使用安慰奶嘴前，应先查明哭闹原因。

2.使用安慰奶嘴前要保证呼吸道通畅，必要时吸痰。

3.安慰奶嘴应煮沸消毒，严禁混用。

七、经胃、十二指肠管饲喂养

（一）评估和观察要点。

1.给奶或给药前查看喂养管位置、刻度。

2.观察腹部情况，听诊肠鸣音。

（二）操作要点。

1.遵医嘱确定给奶量。

2.经胃管饲喂养

（1）确认胃管在胃内。

（2）抽取胃内残留液，胃内残留液超过管饲奶量的1/4时，报告医生酌情减量或禁食。

3.经十二指肠管饲喂养

（1）用5ml注射器抽取十二指肠残留液，检测pH在6～9之间，确认喂养管在十二指肠内。

（2）十二指肠残留液超过0.5ml，报告医生酌情减量或禁食。

4.奶液的温度保持在38～40℃，缓慢注入。

5.管饲后，抽温开水1～2ml，冲净喂养管。

6.封闭喂养管末端。

（三）指导要点。

告知家属肠内营养的重要性,以取得配合。

（四）注意事项。

1.使用一次性无菌注射器，严禁重复使用。

2.每天口腔护理2次，每周更换胃管1次。

3.必要时使用营养泵泵入奶液。

4.观察患儿耐受情况。

八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测

（一）评估和观察要点。

1.评估缺氧程度、呼吸型态及频率。

2.观察传感器探头接触部位皮肤完整性。

3.观察光照条件，是否有电磁波干扰。

（二）操作要点。

1.清洁传感器探头及其接触的局部皮肤。

2.将传感器正确安放于患儿手、足、耳垂或手腕处，确保接触良好。

3.根据患儿病情设置报警界限。

（三）指导要点。

告知家属监测的目的和意义，避免在监测仪附近使用手机或其他带有电磁干扰的设备。

（四）注意事项。

1.下列情况影响监测结果：

休克、体温过低、黄疸、皮肤色素，局部动脉受压以及周围环境光照太强、电磁波干扰等。

2.患儿体温过低时，采取保暖措施。

3.观察患儿局部皮肤情况，定时更换传感器探头位置，防止局部皮肤损伤。

4.监测结果异常时及时报告。

九、吸氧

（一）评估和观察要点。

1.评估病情、缺氧程度。

2.观察呼吸型态及吸氧效果。

（二）操作要点。

1.清理呼吸道。

2.遵医嘱给予适宜的吸氧方式和流量。

3.观察呼吸状况及吸氧效果。

（三）指导要点。

1.告知家属不可随意摘除吸氧管或调节氧流量。

2.告知家属用氧安全知识。

（四）注意事项。

1.每天更换湿化液，保持吸氧管道通畅。

2.在氧疗过程中，应密切监测吸入氧浓度（FiO2）、经皮氧饱和度（TcSO2）等并记录；早产儿在吸氧条件下，应以最低的氧浓度维持经皮氧饱和度在85%～93%。

十、暖箱护理

（一）评估和观察要点。

评估胎龄、日龄、出生体重、生命体征。

（二）操作要点。

1.调节暖箱温度及相对湿度。

2.患儿穿单衣、裹尿布后放入暖箱。

3.关好暖箱门。

（三）指导要点。

告知家属不可随意调节暖箱温度，不可随意开暖箱门。

（四）注意事项。

1.暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。

2.使用暖箱时室温不宜过低。

3.每日清洁暖箱，更换蒸馏水。

4.治疗、护理应集中进行，如需抱出患儿时，注意保暖。

5.每周更换暖箱并进行彻底消毒，定期进行细菌学监测。

6.经常检查，暖箱出现异常及时处理。

十一、光照疗法

（一）评估和观察要点。

1.评估黄疸的范围及程度、黄疸消退情况。

2.评估生命体征及胆红素检查结果。

（二）操作要点。

1.清洁皮肤、戴护眼罩，除会阴部用纸尿裤遮盖外，其余均裸露，男婴注意保护阴囊。

2.记录入箱时间及灯管开启时间。

3.根据体温调节箱温，体温保持在36～37℃为宜。

4.单面光疗应定时翻身。

5.严密观察患儿体温及箱温变化，若患儿体温超过38.5℃要暂停光疗，待体温恢复正常后再继续。

6.光疗后观察皮肤黄疸情况，仔细检查患儿皮肤有无破损，观察有无光疗不良反应，记录。

（三）指导要点。

告知家属患儿皮肤不要擦抹爽身粉或油剂。

（四）注意事项。

1.光疗过程中随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物完好，皮肤无破损。

2.保证水分及营养供给。

3.最好在空调病室中进行，冬天注意保暖，夏天防止过热。

4.灯管应保持清洁并定时更换。

十二、气管插管内吸痰

（一）评估和观察要点。

1.观察双侧呼吸音情况。

2.评估生命体征、血氧饱和度、血气分析、呼吸机参数等。

3.观察痰液的性状、量及患儿对吸引的耐受程度。

（二）操作要点。

1.调节负压在0.02～0.04Mpa。

2.吸痰前给高浓度氧（基础氧浓度+10%～20%）1min。

3.戴无菌手套，连接吸痰管在负压吸引管上。

4.一名护士从呼吸机上取下气管插管，另一名护士将吸痰管迅速插入气管插管内，遇到阻力后上提1cm后吸引，并螺旋快速拔出吸痰管。

5.气管插管与呼吸机连接，冲洗管路关闭负压。

6.观察血氧饱和度变化，调整吸入氧浓度（FiO2）到基础值并记录。

（三）指导要点。

告知家属吸痰的重要性。

（四）注意事项。

1.需2人同时进行。

2.吸引过程中出现发绀、心率减慢，应立即球囊加压给纯氧，病情稳定后再次行吸引。

3.吸痰时间不超过10～15s。

4.吸痰时先清除气管插管内分泌物，再吸引口腔及鼻腔分泌物。

5.吸痰管插入深度是气管插管深度加0.5～1cm。

十三、脐静脉插管换血疗法护理

（一）评估和观察要点。

1.评估身体状况、黄疸的程度、进展等。

2.观察脐带情况。

（二）操作要点。

1.消毒腹部皮肤配合医生脐静脉插管。

2.换血中密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及胆红素、血气、血糖变化。

3.详细记录每次出量、入量、累积出入量及用药等。

4.换血后配合医生拔管、结扎缝合、消毒，覆盖纱布，轻轻压迫固定。

5.继续蓝光治疗，密切观察病情变化和伤口情况。

（三）指导要点。

告知家属脐静脉换血的目的。

（四）注意事项。

1.换血过程中抽注速度均匀，注射器内不能有空气。

2.注意保暖；输入的血液要预先加热。

3.观察生命体征及全身反应。

4.在换血前、中、后抽取血标本。

5.观察伤口出血情况。

十四、脐静脉置管术后护理

（一）评估和观察要点。

1.观察脐部有无渗血、渗液、脐部有无红肿及异味。

2.观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱。

3.观察双下肢及会阴部有无水肿。

4.观察脐静脉置管的深度、输液各接头是否完好。

（二）操作要点。

1.观察病情变化，发现问题及时处理。

2.妥善固定，防止牵拉导管，记录导管外露长度。

3.每日更换输液器及输液接头。

4.留置期间应连续输液，输液速度≥3ml/h。

5.观察有无脐炎﹑败血症、空气栓塞、静脉栓塞、急性肺水肿等并发症。

（三）指导要点。

告知家属导管保留7天左右，一旦出现感染、血栓﹑空气栓塞等异常情况应立即报告。

（四）注意事项。

1.未证实导管进入下腔静脉前不能输液。

2.不能从导管处取血。

3.宜采用输液泵输入，严格控制输液速度。

十五、外周动、静脉同步换血疗法

（一）评估和观察要点。

1.评估身体状况、黄疸的程度、进展等。

2.观察外周动、静脉情况。

（二）操作要点。

1.换血前暂停喂奶1次，保持患儿安静。

2.外周动、静脉留置套管针，标识清楚。

3.换血过程要匀速，密切监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及胆红素、血气、血糖变化。

4.详细记录每次出量、入量、累积出入量及用药等。

5.换血后继续光疗，密切观察病情变化。

（三）指导要点。

告知患儿家属观察换血后黄疸变化情况。

（四）注意事项。

1.换入换出通道同步进行，观察患者生命体征及全身反应。

2.注意保暖。

3.在换血前、中、后抽取血标本。

十六、新生儿复苏

（一）评估和观察要点。

1.了解产妇妊娠史、羊水性状。

2.评估新生儿Apgar评分。

（二）操作要点。

1.判断新生儿无自主呼吸,将新生儿置于远红外复苏台上保暖,头轻度向后仰，头部处于“鼻吸气位”。

2.清理呼吸道分泌物,再次判断有无自主呼吸。

3.快速擦干全身，必要时给予刺激（用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部）诱发自主呼吸，如新生儿仍无呼吸或喘息样呼吸，给予正压通气。

4.选择适宜面罩扣住口鼻，给予气囊面罩正压通气，按压频率40～60次/min，氧流量5～10L/min，按压与放松气囊的持续时间比为1:

2。

5.经30s气囊面罩正压通气后，如心率<60次/min，开始胸外按压，操作者将一手拇指或食指、中指置于新生儿胸骨体下1/3（两乳头连线下方），按压深度为胸廓前后径的1/3；同时进行正压通气，胸外按压与正压呼吸的比例为3∶1（胸外按压90次/min;正压呼吸30次/min）。

6.胸外按压和正压通气30s后应重新评估心率，如心率仍<60次/min，除继续胸外按压外遵医嘱使用肾上腺素。

（三）注意事项。

1.持续气囊面罩正压通气时间较长时可产生胃充气，可插入新生儿胃管，用20ml注射器抽吸胃内容物及气体。

2.早产儿吸入氧浓度应＜40%。

3.注意保暖，动作轻柔，复苏后密切监护。

十七、体重测量

（一）评估和观察要点。

评估月龄、病情、意识状态、合作程度。

（二）操作要点。

1.清洁布垫于婴儿磅秤上，调整零点。

2.脱去患儿衣服、尿裤或尿布测量。

3.待指针稳定后读数并记录。

（三）指导要点。

1.告知家长应空腹测量体重。

2.告知家长测量时注意小儿安全，保暖。

（四）注意事项。

1.测量前磅秤调至零点。

2.1个月后的婴儿测量单位为千克。

3.两次体重相差较大时，应重新测量。

4.年龄较大的患儿可用成人磅秤，先固定秤盘，待患儿站稳后，再测量体重。

5.不合作的患儿，测量者可将患儿抱起一同测量，测量后再减去测量者的体重及患儿的衣服。

6.体温低或病重患儿，可着衣物一同测量，测量后再减去衣物重量。

十八、身高测量

（一）评估和观察要点。

评估患儿年龄、病情、意识状态、合作程度。

（二）操作要点。

1.选择合适的测量工具。

2.身长测量法：

3岁以内儿童使用仰卧位身长测量法。

将清洁布铺在测量板上，协助患儿脱去帽、鞋，仰卧于测量板中线上，头顶部接触测量板顶端，双手自然放置于身体两侧，双脚并拢，测量者按住患儿双膝，右手推动滑板贴至双足底部。

3.身高测量法：

3岁以后可立位测量身高。

脱去鞋、帽，立正姿势足跟靠拢，足尖分开，足跟、臀部和两肩胛同时靠在量杆上，将推板至头顶。

（三）指导要点。

告知幼儿测量时平视前方。

（四）注意事项。

1.测量者应站立于婴儿一侧。

2.测量者的眼睛要与滑测板同一水平。

3.不宜选用塑料尺。

十九、头围、胸围、腹围测量

（一）评估和观察要点。

评估病情、意识状态、合作程度。

（二）操作要点。

1.头围：

软尺零点放于眉弓连线的中点，沿眉毛、枕骨粗隆绕回到眉弓连线中点读数。

2.胸围：

脱去衣服安静站立，两臂下垂，均匀呼吸，软尺上缘经背侧两肩胛骨下角下缘绕至胸前两乳头连线的中心点测量。

（1）呼气末吸气开始前为平静状态下胸围。

（2）深吸气末为吸气胸围。

（3）深呼气末为呼气胸围。

3.腹围：

解开上衣露出腹部，松开腰带，平脐将皮尺环绕腰部1周，待呼气末读数。

4.以厘米为单位，记录到小数点后一位。

（三）指导要点。

告知患儿家属测量时的配合方法。

（四）注意事项。

1.注意保暖，安静状态下测量。

2.软尺贴紧皮肤，左右对称，不宜选用纯塑料尺。

二十、婴幼儿喂养

（一）评估和观察要点。

1.评估月龄、病情、体重、进食情况。

2.观察有无口腔溃疡、唇腭裂等。

3.了解既往史、过敏史。

4.评估并选择合适的进食餐具。

（二）操作要点。

1.佩戴围嘴。

2.根据患儿进食能力，选择喂食或自行进食。

3.待充分咀嚼并吞咽后，方可递送下一口。

4.擦净口角残留食物。

（三）指导要点。

1.告知家长4个月时逐渐增加动物血、蛋黄等富含铁的食物。

2.告知家长辅食添加应遵循从稀到稠、从细到粗、从少到多（每次添加一种）的原则。

3.告知家长食物种类应多样化、合理搭配，不宜选用坚果类食物，烹调时注意切碎、煮烂。

4.告知家长不可被动喂食或强迫进食，养成定时间、定场所进食的习惯。

（四）注意事项。

1.餐具需消毒处理。

2.婴儿患病期间不添加新的辅食。

3.呛咳或发绀时，要暂停进食，排除气管内异物，观察患儿面色及呼吸，待症状缓解后，可继续进食。

二十一、口服给药

（一）评估和观察要点。

1.评估年龄、体重、意识状态、疾病状况、合作程度及用药情况。

2.评估吞咽能力，有无口腔或食管疾患、有无恶心、呕吐等。

3.了解患儿及家长对所服药物相关知识的了解程度。

（二）操作要点。

1.发药前，双人核对后执行。

2.床前再次核对。

3.必要时将药片捣碎加水调匀。

4.年长儿：

倒温开水协助患儿服药。

5.婴幼儿：

将患儿头部抬高，头侧位。

用小毛巾围于患儿颈部。

操作者左手固定前额并轻捏其双颊，右手拿药杯从患儿口角倒入口内，并停留片刻，直至其咽下药物，服药后服少许温开水或糖水。

喂药完毕仍使患儿头侧位。

也可将婴儿抱起放在两膝之间喂药。

（三）指导要点。

根据药物性能，指导患儿及家长合理用药，以提高疗效，减少不良反应。

（四）注意事项。

1.根据药物及患儿的情况选择给药方式。

2.婴儿喂药应在喂奶前或两次喂奶间进行。

3.任何药物不得与食物混合喂服。

4.婴儿哭闹时不可喂药，以免引起呕吐呛入气管。

5.服药后不宜立即平卧，防止呕吐窒息。

6.因故暂不能服药者，暂不发药，并做好交班。