济南市综合院士工作站.docx

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济南市综合院士工作站

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申报书

申报单位（盖章）:

法定代表人（签章）：

申报日期:

济南市科学技术协会制

填表说明

一、本表填写内容须实事求是、内容详实、文字精炼。

表中如有需要说明的重要事项可附页。

二、本表内栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。

三、用A4纸双面打印单独装订，一式7分，同时提交电子版。

一、申报单位基本情况

单位全称

牵头产业联盟名称（产业园区名称）

单位性质

□企业□科研院所□高校□园区

法定代表人

联系人及联系方式

注册时间

注册资本

注册地址

近三年经营情况

年度

产值

销售收入

利润

纳税额

产业技术联盟（产业园区）情况

联盟单位成员（园区内骨干企业）

联盟（园区）产业领域情况

理事长（园区牵头）单位情况

研发基础和创新能力

市级以上技术创新平台情况

近三年研发投入情况

年度

投入研发经费（万元）

研发经费占总销售收入的比例

研

发

人

员

情

况

研发人员数量

人

按学历分

按职称分

博士研究生

人

正高级

人

硕士研究生

人

副高级

人

大学本科

人

中级

人

近三年以来新获高新技术产品、国家重点新产品、国家和省科技计划、知识产权情况

为院士及其团队提供工作设施和生活条件情况

工作站计划研发经费投入（三年）

万元

办公场所

㎡

生活配

套设施

已与院士合作情况

院士工作站发展重点

二、进站院士基本资料（此页可复制填写）

姓名

性别

出生年月

职务、职称

研究领域

何院院士

□中国工程院

□中国科学院

工作

单位

通讯

地址

邮编

联系电话

电子邮箱

所属学会（协会、研究会）等

学会中所任职务

院士简介和在工作站中的作用

三、院士与申报单位合作项目情况

项目名称

合作方式

□技术合作□成果转化□人才培养

□战略咨询和技术指导□其他

项目合作

起止时间

项目所属

领域

研发经费总预算（万元）

项目研发人员（人）

项目简介

预期项目完成时突破的关键共性技术和形成的自主知识产权

预计项目实施期内经济效益

对产业推动作用

主要研发工作与目标

四、进站院士团队基本情况

姓名

性别

出生年月

学历

职称或职务

联系电话

专业及研究领域

五、申报单位进站研发团队情况

姓名

性别

出生年月

学历

职称或职务

联系电话

专业及研究领域

六、申报意见

本申报书中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。

本人对其真实性负责。

法定代表人（签字）（单位盖章）

年月日

进站院士意见：

签字盖章

年月日