中医质控中心检查细则.docx
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中医质控中心检查细则
一、山东省中医病案管理质控中心质控检查细则3
二、山东省中药饮片质控中心质控检査细则11
三、山东省针灸质控中心质控检查细则18
四、山东省推拿质控中心质控检查细则24
十一、山东省中医肺病质控中心质控检査细则85
十二、山东省中医脾胃病质控中心质控检查细则91
十三、山东省中医儿科质控中心质控检査细则98
十四、山东省中医急症质控中心质控检查细则102
1/154
十五、山东省中医妇科质控中心质控检查细则
十六、山东省小儿推拿质控中心质控检查细则十七、山东省中医皮肤质控中心质控检査细则十八、山东省中医贴敷质控中心质控检査细则十九、山东省中药制剂质控中心质控检查细则二十、山东省中医康复质控中心质控检查细则二十一、山东省中医脑病质控中心质控检查细则
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124
130
135
142
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山东省中医病案管理质控中心质控检查细则
被检查单位:
总分合计：
第一部分组织管理（20分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
扣分原因
1.1按照有关要求设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
（4分）
1.1.1设置病案管理部门，有专用场所开展
■
现场查看
未设置病案科，无固定场所，不得分
1
1.1.2配置病案管理人员满足工作需要。
现场查看
人员结构梯队合理
1
1.1.3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科。
现场查看
主管人员具备高级职称任职资格且有5年以上临床工作经历
1
1.1.4配设计算机系统等相应的设施、设备。
现场查看
未配备计算机系统不得分
1
1.2制定病案管理相关的制度、规范等文件。
并对相关人员进行培训与教育。
（3分）
1.2.1有病案工作制度和人员岗位职责。
查阅相关资料
符合要求
1
1.2.2有人员培训规划。
查阅相关资料
符合要求
1
1.2.3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
查阅相关资料
不知道岗位职责、相关制度不熟悉不得分
1
1.3医院有病案管理委员会，根据《病历书写基本规范》对住院病历质量实施监控与评价。
（5分）
1.3.1有医院病案管理委员会，统一领导和协调病案管理委员会，工作人员结构合理，职责明确。
查阅相关资料
有相关正式红头文件
1
1.3.2有病历书写基本规范与住院病历质量管理规定。
查阅相关资料
符合要求
1
1.3.3病历书写作为医师'‘三基”训练主要内容之一。
查阅相关资料
有培训支撑材料
1
1.3.4病历书写作为医师岗前培训的基本内容之一。
查阅相关资料
有培训支撑材料
1
1.3.5有病历书写的相关培训与训练计划。
查阅相关资料
符合要求
1
1.4采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对病案进行分类编码。
（3分）
1.4.1编码员有相关资质与技能。
查阅相关资料
需提供编码证
1
1.4.2有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
查阅相关资料
有培训计划
1
1.4.3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
现场查看
无信息系统支持不得分
1
1.5病历质量控制与评价。
（5分）
1.5.1有院科两级病历质控员，开展病历质控活动，并有记录。
查阅相关资料
提供名单及检查记录
2
1.5.2有病案质量监控评价标准。
提供支撑材料
1
1.5.3主管部门定期对病案质量进行督导检查，作为科室考核内容。
提供支撑材料
1
1.5.4医院至少每季度对病案质量进行总结、分析.评价，提出整改措施，改进病案质疑。
提供照片、课件
1
第二部分病案服务（15分）
评价指标
评价方法
评价标准
分值
实得分
扣分原因
2.1为每一位住院患者建立并保存病案。
（4分）
2.1.1对门、急诊病历应包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
为急诊留观患者建立病历。
现场查看
信息不全扣1分；急诊留观未建病历扣1分
2
2.1.2每位住院患者有姓名索引系统，每位患者有唯一识别病案资料的病案号。
无姓名索引系统，扣1分；病案号不唯一，扣1分
2
2.2保持病案的可获得性。
（6分）
2.2.1有方法（病案示琮系统）控制每份病案的去向，保持病案的可获得性。
现场查看
无系统不得分
2
2.2.2有3年病案存放的发展空间。
符合要求
1
2.2.3对未归的病案有催还的实际记录。
查阅相关资料
提供支撑材料
1
2.2.4对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
提供管理规定
1
2.2.5患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案达$90%。
提供统计数据
1
2.3有病案服务管理制度，为医务人员及相关人员提供病案服务。
（5分）
2.3.1有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。
查阅相关资料
提供支撑材料
1
2.3.2病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，有关司法机关，医疗保险机构相关人员。
提供支撑材料
1
2.3.3依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务。
提供支撑材料
1
2.3.4有完整的病案服务登记信息，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
查阅相关资料
提供支撑材料
2
第三部分病案首页质控（20分）
评价指标
评价方法
评价标准
分值
实得分
扣分原因
3.1首页信息填写不完整。
（4分）
3.1.1身份证号未填写或填写错误。
随机抽查四份已归档病历。
其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历。
符合要求
0.5
3.1.2血型未填写或填写错误。
符合要求
0.5
3.1.3病理诊断未填写或填写错误。
符合要求
1
3.1.4药物过敏未填写或填写错误。
符合要求
1
3.1.5损伤中毒原因未填写或填写错误。
符合要求
0.5
3.1.6离院方式未填写或填写错误。
符合要求
0.5
3.2主要诊断未填写或填写错误。
（8分）
随机抽查四份已归档病历。
其
中两份手术科室病历，两份非手术科室病历。
主要诊断未填写扣8分，填写错误扣4分
8
3.3主要手术、操作未填写或填写错误。
（3分）
主要手术、操作未填写扣3分，填写错误扣2分
3
3.4其他诊断、手术及操作未填写或填写错误（3分）
其他诊断未填写或填写错误扣2分，其他手术及操作未填写或填写错误扣1分
3
3.5未签字或签字潦草无法辨认。
（2分）
一处未签字扣1分，扣完为止。
每一处签字潦草无法辨认扣0.5分，扣完为止
2
第四部分住院病历质控（30分）
评价指标
评价方法
评价标准
分值
实得分
扣分原因
4.1书写基本要求。
（4分）
4.1.1病历内容客观，不得矛盾。
随机抽查四份已归档病历。
其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历进行评价。
病历内容有矛盾，每处扣0.2
分
1
4.1.2各种记录应有书写医师签名。
医师签名不符合要求，每处扣
0.2分
1
4.1.3用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
符合要求
1
4.1.4规范使用医学术语；标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。
排序正确，内容齐全，不缺页、少页。
符合要求
1
4.2入院记录。
（8分）
4.2.1主诉：
主诉一般不超过20个字，能导出第一诊断
随机抽查四份已归档病历。
其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历进行评价。
超过20个字或未能导出第一诊断
2
4.2.2主诉：
体现症状（或体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉描述有明显缺陷
2
4.2.3既往史：
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等
缺药物过敏史、输血史、手术外伤史
1
4.2.4辅助检查：
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
写明检查日期，外院检查注明检查机构名称及检查号
必要的辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
4.2.5初步诊断确切，疾病名称规范，依据充分，主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断
主要诊断漏诊不得分，中医诊断缺主病或主证诊断不得分。
2
4.3病程记录。
（10分
4.3.1首次病程记录：
对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
要求重点突出，逻辑性强
随机抽查四份已归档病历。
其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历进行评价。
缺一项扣1分，照搬入院记录内容不得分。
1
4.3.2首次病程记录：
中医诊断依据及鉴别诊断：
根据病例特点，提出初步中医诊断和诊断依据，并作相关辨证依据
首次病程记录中缺中医辨证依据、鉴别诊断。
1
4.3.3上级医师查房：
主任医师查房记录：
病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者7天内必须有主任医师查房记录，疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
首次主治、主任医师查房未对诊疗方案提出具体意见，该确诊、补充或修正诊断的未体现，急危重、疑难病历，上级医师查房指导作用不明显
3
4.3.4日常病程记录：
要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。
有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
未做相应记录每处扣1分。
2
4.3.5术前小结：
包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前看患者相关情况等。
择期手术无术前小结不得分。
有缺陷、漏项等每处扣0.5分。
1
4.3.6术前讨论：
所有住院患者手术都要进行术前讨论（紧急抢救生命的急诊手术除外），术者必须参加。
对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。
三级以上的手术必须书写术前
随机抽查四份已归档病历。
其中两份手术科室病历，两份非手术科室病历
无术前讨论不得分。
1
4.3病程记录。
（10分）续
讨论记录，二级以下的手术的术前讨论的结论应当记入病历。
进行评价。
4.3.7术后首次病程：
术后首次病程记录要及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
三级以上手术术后首次病程及术后第一天病情记录未记载四大生命体征、神志、尿量或手术后三天内无上级医师查房
1
4.4知情同意书。
（4分）
4..4.1手术、麻醉、输血、待殊检查（治疗）、病危（重）等需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。
随机抽查四份手术科室运行病历。
缺患方签名的知情同意书或患方签名的人不具有签名资
格
2
4.4.2知情同意书上医、患方签名符合规定。
缺医方签名
2
4.5运行病历完成时限。
（4分）
4.5.1首次病程记录应在患者入院后8小时内完成
每份扣1分
2
4.5.2入院记录应在入院24小时内完成。
每份扣0.5分
1
4.5.3手术记录应在术后24小时内完成。
每份扣0.5分
1
第五部分信息化建设（15分）
评价指标
评价方法
评价标准
分值
实得分
扣分原因
5.1有病案信息数据统计、报送流程与制度，能提供国家要求的各类统计报表。
（3分）
5.1.1有病案信息数据统计、报送制度与流程
查阅相关资料
符合要求
1
5.1.2能提供国家卫计委要求的各类报表
提供近一年数据报表
1
5.1.3首页信息上报率全90%
提供统计数据
1
5.2医院有电子病历系统建设方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。
（4分）
5.2.1有电子病历系统建设方案与计划
查阅相关资料
提供支撑材料
1
5.2.2在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制
提供支撑材料
1
5.2.3有具体措施、有信息需求分析文件
提供支撑材料
1
5.2.4建立电子病历系统
实地查看
符合要求
1
5.3建立出院病案首页信息的查询系统。
（4分）
5.3.1有出院病案首页信息的查询系统
实地查看
无系统不得分
2
5.3.2至少能提供2年以上的完整病案首页信息
不符合要求不得分
2
5.4医院有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。
（4分）
5.4.1有并知晓保护病案及信息安全的应急预案及处置流程
查阅相关资料
提供支撑材料
1
5.4.2病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施
实地查看
不符合要求不得分
2
5.4.3配置相应的消防器林，消防安全符合规范
不符合要求不得分
1
专家签名:
2019年12月日
二、山东省中药饮片质控中心质控检查细则
被检查单位：
总分合计：
一、本质控指标依据《中华人民共和国药品管理法》、《医院中药饮片管理规范》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等相关规定拟定，适用于本省三级甲等医疗机构。
二、本质控指标分7个部分，其中前6部分为必查项，实行百分制，其中：
医疗机构中药饮片管理职责（20分）、中药饮片采购质量管理（10分）、中药饮片验收质量管理（15分）、中药饮片储存养护质量管理（15分）、中药饮片调剂质量管理（20分）、中药饮片煎煮质量管理（20分）。
第7部分为加分项（8分）：
中药饮片临方炮制质量管理（8分）。
三、采用评分的办法，有累计扣分的单项分扣完为止。
总分60分以下为“不合格”；60-74分为“合格”；75-89分为“优良”；90分以上为“优秀”。
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
扣分原因
1医疗机构中药饮片管理职责（20分）
1.1医疗机构主要负责人是本机构中药饮片管理第一责任人。
查阅相关管理组织文件。
主要负责人非中药饮片管理第一责任人，不得分。
2
1.2将中药饮片管理作为医疗质量和医疗机构管理的重要内容，纳入年度工作安排。
查阅相关管理资料等。
未将饮片质量管理纳入年度工作计划，不得分。
2
1.3建立完善中药药事管理组织机构，每年至少2次对中药饮片质量进行监替、评价和指导。
查阅相关组织文件、工作资料等。
管理组织不完善，没有相应医院文件，不得分；未对中药饮片质量进行监督、评价和指导，扣2分；每年少于2次，扣2分。
4
1.4医院设立中药饮片质量管理小组,建立健全工作质量标准与考评办法、工作制度，有年度工作计划及总结。
（4分）
查阅相关组织文件、制度、工作资料等。
未设立中药饮片质量管理小组，不得分；无工作质量标准与考评办法、工作制度，扣2分；无年度工作计划及总结，扣2分。
4
1.5药学部门设立中药饮片采购、验收、调剂、煎煮临方炮制质量管理小组，小组人员组成合理、制度职责明确；小组有年度工作计划与总结；每年度开展工作不少于4次，有工作记录。
（4分）
查阅相关文件、资料等。
质量管理小组组织不健全，制度职责不明确，不得分；无年度工作计划与总结，扣2分；每年开展工作少于4次，扣2分。
4
1.6中医院中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例260%；每年度至少有4次中药饮片质量管理相关培训。
（4分）
查阅相关人事档案及相关证明材料。
人员比例不符合要求，扣2分；每年度相关培训少于4次，扣2分。
4
2中药饮片采购质量管理（10分）
2.1有中药饮片采购制度；采购程序符合规定。
查阅中药饮片采购制度、采购计划单等。
无中药饮片采购制度，不得分；未按规定程序采购，扣1分。
2
2中药饮片采购质量管理（10分）续
2.2饮片供应商资质齐全；医院定期对供应商进行评估。
供应商资质档案、评估记录等。
供应商资质不符合要求，不得分；无评估细则及记录，扣1分。
2
2.3医院与中药饮片供应单位签订“质量保证协议书”，供应中药饮片质量合格。
查阅相关资料。
无或缺少质量保证协议书，不得分。
2
2.4从合法企业采购合法中药饮片，采购野生保护动植物中药饮片需按规定备案；采购毒性、麻醉中药饮片从有生产资质的企业购进；进口药材需查验《进口药材批件》及口岸药检所的《进口药材检验报告书》等，确保来源合法。
查阅相关资料。
采购不合法、无生产经营资质或有明令禁止购销的中药饮片，不得分。
2
2.5医院购进中药饮片，建立采购记录，内容应包括：
药品名称、产地、生产厂商、供货单位、数量、购货日期等。
采购记录至少保存3年。
查阅采购记录。
无采购记录，不得分；采购记录不完整，扣1分。
2
3中药饮片验收管理（15分）
3.1有中药饮片验收制度；有验收记录，且记录完整；特殊中药饮片双人验收，专簿记录。
查阅中药饮片验收制度及验收记录。
无中药饮片验收制度，不得分；无验收记录或记录不完整，扣1分；特殊中药饮片无入库验收记录和账簿或不完善，扣1分。
3
3.2负责中药饮片验收的人员，应具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验，或是具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
查阅相关人事档案及相关证明材料。
验收人员任职资格达不到要求，不得分。
2
3.3制定适合本医疗机构的中药饮片的验收标准，该标准应标注符合《中国药典》、省市中药饮片炮制规范等的规定。
查阅相关资料。
无验收标准，不得分；标准不完善，扣2分。
4
3中药饮片验收管理（15分）续
3.4验收人员每月对供应商供应的中药饮片质量进行评估打分。
查阅评估打分记录。
无供应商评估打分记录，不得分。
2
3.5对验收入库的中药饮片质量检查。
现场查看，随机检查饮片20种。
中药饮片有假冒伪劣情况存在，不得分。
4
4中药饮片储存养护管理（15分）
4.1中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积及保证饮片质量的设施设备。
实地考查。
饮片仓库面积不适应，扣1分；地架、通风、防潮、防鼠、防虫等设施设备不完善，扣1分。
2
4.2中药饮片储存设立常温库、阴凉库和冷藏库（柜）；按照饮片属性和类别分库、分区、分垛存放，存放距离符合制度规定，库区实行色标管理。
实地考查。
无阴凉库或冷藏库（柜）扣2分；存放不符合制度规定，扣2分。
4
4.3有饮片储存、养护管理制度。
查阅相关资料。
无储存、养护管理制度，不得分。
2
4.4库房温湿度的监测和管理规范。
查阅温湿度记录，并实地考查。
无温湿度记录，或记录不及时、不完整，扣2分。
2
4.5毒性、麻醉中药饮片按特殊药品专人专账、双人管理。
查阅相关资料，并实地考查。
毒性、麻醉中药饮片无专人专账管理，或账物不相符，不得分；入库出库发放记录不完整或无双签字，扣1分。
2
4.6开展中药饮片养护检查，并有完整记录；确定重点养护品种目录。
查阅相关资料，并实地考查。
无定期检查养护记录，不得分。
未制订重点养护品种目录，扣1分。
中药饮片有霉变、虫蛀、串味、眨油、污染等现象，扣1分。
3
5中药饮片调剂管理（20分）
5.1调剂室应远离各种污染源，应宽敞明亮，地面、墙面、屋顶应平整、洁净、无污染、易清洁，应配备有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水以及消防等设施。
实地考查。
调剂室距各种污染源较近或不整洁，扣1分；缺少有效的通风、调温、调湿、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分，分值扣完为止。
2
5.2调剂室应当有与调剂量相适应的面积，配备相适应的设备设施；调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验并有相关记录，不合格的不得使用。
实地考查，查看衡量器具校验记录。
调剂室面积、设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，扣1分；调剂用计量器具未校验的，扣1分。
2
5.3调剂室的药斗品名标签完备，名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称，标签和药品名称要相符。
实地考查。
饮片品名标签不完备，或饮片名称不符合标准规定的规范名称，或标签和药品名称不相符的，每一种扣0.5分，分值扣完为止。
2
5.4有中药饮片处方调剂制度和操作规范。
查阅相关制度及规范。
无饮片调剂制度和操作规范，不得分。
2
5.5饮片调剂人员应具有初级以上专业技术职务任职资格，复核人员应具有中级以上专业技术职务任职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格）。
中药房负责人应当具有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。
查阅评审周期的人事档案及相关证明材料，并实地考查。
饮片调剂人员资质不符合要求，扣1分；饮片（小包装饮片）调剂复核人员资质不符合要求，扣1分；中药房负责人资质不符合要求，扣1分。
3
5.6制定本机构的处方用名及调剂给付规定。
查阅相关规定，现场抽查10种中药饮片的调剂给付。
无本机构给付规定，不得分；未执行本机构给付规定，不得分。
2
5中药饮片调剂管理（20分）续
5.7中药饮片装斗时要认真核对，装量适当，不得错斗、串斗。
实地考查。
有串斗现象，每发现一处扣
0.5分，分值扣完为止。
2
5.8严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率1
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