结核病项目工作督导内容.docx

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结核病项目工作督导内容

结核病项目工作督导内容

（一）政府承诺

除督导组织领导、《规划》和实施计划的制定外，将重点督导以下几方面：

1.卫生行政部门组织协调:

了解卫生行政部门例会制度的制定率,用于评价省、市级。

了解卫生行政部门召开例会指标的完成率：

用于评价各级卫生行政部门,要求省、地（市）、县（区）级每季度召开一次。

2.经费:

了解政府对结核病防治工作的经费投入情况，包括是否有列入财政预算的年度专项经费，结防机构是否为全额拨款单位，当地政府人均投入经费等。

3.结防机构能力建设:

通过现场询问和填写表格、与相关人员座谈、查看人才培养计划和梯队建设制度档案。

通过现场询问、查看、填写表格（包括仪器设备的种类、品牌、数量、生产日期、装备日期、来源、已使用时间、尚能用时间），与有关人员座谈，了解各级结防机构对仪器设备的实际使用情况。

评价被督导单位：

（1）结防专业人员是否按《指南》要求配备人员。

（2）结防专业人员接受专业培训的比例。

（3）结防专业人员职称构成。

（4）主要设备配备数量和配备率：

主要设备配备是否能满足工作需要。

（5）主要仪器设备质量：

各种仪器设备是否能正常使用。

（6）某种设备的使用情况：

结防机构是否能充分使用某种

仪器设备，包括使用的时间、次数等。

（二）政策落实

通过查看转发的文件；查看当地政府下发的文件；与综合医疗机构转诊医生及乡村医生座谈；走访患者；查看结核病患者登记本、处方及免费摄片通知单；查看治疗管理补助费发放单据和转诊费发放单据（督导时2个季度以前的发放单据）。

评价被督导单位：

（1）是否对初诊肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行免费胸片检查。

（2）是否对初诊肺结核可疑症状者和治疗期间随访的肺结核患者免费进行痰涂片检查。

（3）是否对活动性肺结核患者进行免费抗结核药物治疗。

（4）是否对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位或个人发放补助费。

（5）是否对实施督导治疗的医务人员发放治疗管理补助费。

（三）经费投入与管理

1.经费来源及到位情况:

通过查看政府相关文件及会议记录：

关于落实结核病防治工作经费的文件、会议记录和批示等。

查看帐目：

查看经费的总体到位情况和不同渠道来源的经费到位情况。

评价被督导单位：

（1）经费总投入中各渠道投入所占的比例，主要评价地方政府投入与外部投入所占的比重。

（3）政府承诺经费的到位率。

2.经费使用:

通过查看帐目和财务报表、核对原始票据与帐目、查看经费支出的各种原始凭证。

评价被督导单位：

（1）经费使用率：

包括总体经费和各个项目

经费，根据各种不同渠道来源的经费使用期限分别进行评价。

（2）使用是否合理：

是否按照经费预算时的开支类别使用。

（3）是否做到专款专用：

经费在使用过程中是否存在未用于结核病防治工作中的挪用情况。

（四）肺结核患者发现

1.患者发现数量和工作质量：

从本年度开始到督导时可以得到的季报表，如果督导时本季度报表没有完成，则使用月报表进行统计。

2.查看涂阴患者诊断小组成立文件及开展活动记录；抽查20例涂阴患者。

主要查看：

肺结核患者病案记录情况，重点涂阴小组会诊记录，胸片诊断报告和胸片符合情况，涂阴患者初诊查三个痰标本情况。

评价被督导单位患者发现数量：

（1）xx肺结核患者发现率。

（2）xx肺结核患者发现任务完成率。

（3）xx肺结核患者登记率。

评价被督导单位患者发现质量：

（1）全人口初诊率：

一般应达到万。

（2）肺结核可疑症状者查痰率：

肺结核可疑症状者查痰率应达到95％以上。

（3）xx患者检出率。

（4）新涂阳肺结核患者占新活动肺结核患者比例：

此比例应在40-60%为xx。

（5）可疑肺结核症状者摄片率：

应达95%以上。

评价被督导单位xx患者诊断质量：

（1）xx患者诊断小组会诊率：

公式＝（涂阴患者由诊断小组会诊记录的病例数/抽查患者数）×100％。

（2）xx患者诊断符合率：

公式＝（涂阴患者诊断符合数/抽查患者数）×100％。

（3）xx患者初诊查三个痰标本的比例：

公式＝（初诊查三个痰标本患者数/抽查患者数）×100％。

涂阴患者诊断小组会诊率和涂阴患者诊断符合率应达到90％以上，涂阴患者初诊查三个痰标本的比例应达到80％以上。

（五）登记/记录质量

1.完整性检查:

（1）初诊患者登记本：

抽取前一个月的20例初诊患者，检查有无填写缺漏项及错项。

（2）结核病患者登记本：

抽取前一个月和上年同期各10例肺结核患者，检查有无缺漏项和错项。

（3）痰涂片检查登记本：

抽取10例查痰患者，检查有无缺漏项和错项。

（4）肺结核患者病案记录：

抽取前一个月和上年同期各10例肺结核患者（与结核病患者登记本抽取的患者相同），检查有无缺漏项和错项，主述书写是否规范，现病史是否包括重点病史，分类是否准确，有关检查结果和化验单粘贴是否完整。

（5）xx患者密切接触者登记本：

抽取前一个月10例涂阳患者及密切接触者，检查有关信息填写有无缺项和漏项。

2.准确性检查:

（1）通过资料检查：

抽查5例涂阳肺结核患者，核对初诊患者登记本、肺结核病患者登记本、痰涂片检查登记本、肺结核患者病案记录和涂阳患者密切接触者登记本上记录的基本信息（姓名、性别、年龄和住址）、诊断分型、初/复治分类、治疗方案、放射和痰检结果以及登记和报告日期是否一致。

（2）通过现场访视检查：

访视2-5例患者，核对基本信息（姓名、性别、年龄和住址）、现病史、诊断分型、初/复治分类、治疗方案、服药管理状况、复查结果以及有关日期是否与登记资料一致。

评价被督导单位：

（1）登记资料完整性：

发现一处缺项或漏项即为该例患者资料不完整。

公式＝（发现资料不完整患者数/60）×100％。

（2）登记资料准确性：

发现一处错误即为该例患者有关信息不准确。

根据登记患者的数量，设个时间段，增加复查的病例数，了解总体资料信息的准确性。

（六）肺结核患者报告、转诊和追踪

1.督导综合医疗机构：

（1）抽查当地某一家医院，走访医院分管院长、感染性疾病科（或其他指定科室）、内科和放射科等，了解医院内部相关制度的建立、培训和督导机制的建立情况。

（2）抽查最近一个月肺结核疫情报告和转诊情况：

查看门诊工作日志、出入院患者登记本、放射线科结核病患者登记本和实验室登记本，与医院肺结核患者疫情报告登记本、医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本和肺结核患者或疑似肺结核患者转诊单存根、网络专报信息进行核对，了解其漏登、漏报和漏转情况。

（3）查看本年度结防机构的督导报告。

（4）将医院的检查结果与结防机构登记资料核对。

2.督导结防机构:

（1）查看卫生行政部门关于医防合作的文件。

（2）查看县（区）结防机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪登记本，统计从本年度开始到督导时综合医疗机构报告、转诊到位、追踪和追踪到位的患者数量。

（3）询问开展追踪工作的程序。

（4）选取最近一个月上报的月报表与网络专报信息、县（区）结防机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪登记本和初诊患者登记本核对。

评价：

（1）医疗机构患者报告率、患者转诊率、转诊到位率。

（2）结防机构追踪率、追踪到位率。

（3）总体到位率。

医疗机构患者报告率和转诊率应达到95％以上，患者总体到位率应达到85％以上。

（七）密切接触者检查

访视已登记的2－3例涂阳患者，了解其密切接触者的相关信息和筛查结果。

评价：

（1）涂阳肺结核患者密切接触者（家属）筛查率。

（2）涂阳肺结核患者密切接触者（家属）中可疑症状者检查率。

涂阳肺结核患者密切接触者（家属）筛查率和涂阳肺结核患者密切接触者（家属）中可疑症状者检查率均要求达到95％以上。

（八）结核病实验室管理

1.实验室基本情况：

（1）实验室房舍布局、设备安装使用及维护情况。

（2）实验室管理制度。

（3）实验室开展的结核病检测项目。

（4）耗材供应和使用情况。

（5）实验室人员的变化（固定或轮换），及其接受培训情况。

评价：

（1）实验室设施设备和管理是否符合生物安全要求。

（2）人力资源数量和能力是否满足工作需要。

（3）耗材是否免费获得，是否不间断供应，规格是否符合要求。

2.实验室工作规范化：

（1）查看是否使用最新的实验室手册和标准化操作程序（SOP）示意图。

（2）观察实验员模拟实验操作。

（3）了解实验室废弃物处理程序。

（4）抽取3－5张涂片，检查涂片及染色质量以及与显微镜检查结果的符合情况。

如果有可能，可对

实验员进行批量测试。

评价：

（1）实验员操作是否规范化。

（2）废弃物处理是否规范。

3.室间质量评估（EQA）:

（1）询问涂片保存情况。

（2）盲法复检抽片、反馈及相应督导开展情况。

（3）查看现场评价和盲法复检报告。

（4）查看反馈后整改情况。

评价：

（1）是否按要求保存涂片。

（2）EQA开展是否达到要求的频度。

（3）是否按要求进行抽片复检、反馈和督导。

（4）盲法复检是否发现高假阴性或高假阳性错误。

（九）肺结核患者治疗和管理

1.落实治疗：

在督导患者发现工作的同时，抽查某一季度的结核病患者登记本和网络直报的信息资料，必要时可根据患者分类进行重点检查，如对新涂阳、新涂阴、复治涂阳等肺结核患者接受治疗的情况分别统计。

评价：

一般用治疗覆盖率来评价治疗落实情况。

治疗覆盖率不应低于95％。

2.治疗方案：

（1）查阅某季度结核病患者登记本和网络直报信息等资料，必要时可根据患者分类进行重点检查，如分别统计新涂阳肺结核患者治疗方案和复治涂阳肺结核患者治疗方案的使用情况等。

（2）利用督导患者发现和治疗落实等情况时抽取的20份病例记录，了解患者实际用药和标准治疗方案的一致性。

同时关注二线抗结核药物的使用情况。

评价：

所有登记治疗的结核病患者均应首选标准治疗方案。

3.治疗管理：

（1）结合肺结核患者登记本、病案、患者治疗记录卡、药房取药登记本、网络直报信息等资料，利用督导患者发现和治疗方案时抽查的约20例病例，核实患者管理方式，确定患者是否规则服药、是否按时随访查痰，了解系统管理情况。

（2）现场调查并与各级结防机构人员和患者谈话，了解当地治疗管理的组织和分工情况。

评价：

（1）患者系统管理率：

应达到95％以上。

（2）督导治疗率：

应达到90％以上。

（3）规则治疗率。

（4）总体规则治疗率：

应达到90％以上。

（3）总体随访查痰率。

（十）抗结核药物管理

1.规章制度:

现场查看是否建立药品管理规章制度，并且制作上墙。

评价：

（1）抗结核药品管理制度是否制定。

（2）抗结核药品管理制度是否上墙。

2.储存与发放：

（1）实地察看药品仓库与药品摆放情况。

（2）查阅药品出入库登记本，必要时询问药品管理人员。

评价：

（1）药品仓库是否符合要求。

（2）药品摆放是否符合要求。

（3）是否按药品发放原则发放。

3.管理记录：

（1）实地查看库房库存量。

（2）查看药品出入库登记本、药品信息季报表。

评价:

（1）前3个月库存抗结核药品缺货百分比。

（2）药品报表信息准确率。

（3）帐物相符率。

（4）药品库存合理百分比。

（5）在

失效期前药品能用完的百分比。

（6）免费抗结核药品过期或破损率。

（十一）健康促进

1.活动开展:

（1）查看年度健康促进活动计划、经费预算和经费支付的帐目情况。

（2）查看各种活动（广播、电视、报纸、宣传单、宣传栏、标语、街头宣传等）的相关资料，如健康促进活动记录、照片、宣传材料、工作总结、经费支出凭证等。

（3）查看季报表的健康促进相关资料。

评价：

健康促进活动计划完成率。

每次开展的活动应能查到相关的活动资料，同时结合督导活动查看有关健康促进活动的材料，如张贴在综合医院的结核病宣传画、农村的墙体标语等。

2.活动效果：

在督导的同时，特别是在县（区）、乡、村级进行现场督导时，随机抽查一些非结防机构的医生、护士，以及领导、群众、患者及患者家属等，询问以下3条预防控制结核病的核心信息，侧面了解结核病健康促进工作开展效果。

核心信息：

（1）肺结核的主要症状是什么？

（2）有了肺结核症状到哪去就诊？

（3）针对肺结核，我国现行的免费政策有哪些？

评价：

督导人员根据调查对象对核心信息回答情况进行评价。

（十二）督导

通过

（1）查看年度督导计划、督导经费预算和支付进度情况。

（2）查看督导通知、督导报告和督导检查单。

（3）查看督导前准备材料、督导前分析和督导方案。

（4）查看季报表有关督导的信息。

评价：

（1）计划督导次数，实际完成次数。

（2）督导报告与督导

频次是否一致。

每次督导有按《指南》要求内容的督导报告。

（3）督导情况反馈与督导频次是否一致。

每次督导有对被督导单位督导情况反馈。

（4）督导工作是否规范。

（十三）信息管理

1.数据质量：

（1）任选一个季度，将来源于结核病患者登记本的季报资料与网络专报生成的相应报表进行核对，查看两者的一致性。

（2）将相应时间段内结核病患者登记本或初诊患者登记本中的患者数按页码顺序统计，然后再查阅相关的统计资料，与其相应的季报资料数字进行核对。

（3）对季报资料间数据的一致性进行检查核对。

（4）从初诊患者登记本和结核病患者登记本上统计本年度登记的初诊患者数和结核病患者数，与网络专报系统录入的门诊和病案信息相核对，了解网络专报门诊和病案信息录入的及时性和一致性。

（5）抽取10－20例前一年同期登记的患者病案记录，与网络专报系统中患者信息管理中的门诊信息、病案信息、痰检信息、取药信息和转归结果核对，了解网络专报中门诊与病案信息录入的准确性。

评价：

（1）季报资料和网络专报生成的相应报表是否一致。

（2）报表信息与原始资料符合率：

月报表、季报资料与原始资料的符合率应达100％。

季报资料之间数据必须保持一致，必须避免逻辑错误，否则视为不合要求。

（3）网络专报与原始资料的一致性：

网络专报中的新涂阳肺结核患者数、复治涂阳肺结核患者数等信息应与原始资料一致，否则视为不符合要求。

2.信息利用和反馈:

现场查阅季报分析资料和反馈报告等资料，了解

是否定期浏览属地报告肺结核疫情信息，是否定期对辖区内收集的监测资料进行分析和反馈。

评价:

被督导单位应重视信息利用和反馈工作，定期浏览和收集属地报告的肺结核疫情信息并进行分析总结，将结果及时反馈给相关单位或部门，否则视为不符合要求。

（十四）项目管理

1.项目工作计划和档案管理：

（1）查阅下发相关计划文件。

（2）查阅各类项目实施方案或计划书。

（3）查阅项目工作资料档案。

评价：

（1）是否制定项目实施方案并及时下发。

（2）是否制定详细的年度项目工作计划及经费预算。

（3）是否有项目年度工作总结。

（4）各个项目活动（如DOTS、患者发现、治疗与管理、培训、督导、健康促进等）记录是否完整。

（5）项目资料是否进行档案化分类管理。

（十五）乡级和村级工作

1.对乡级督导:

（1）疫情报告：

将上报的相关信息，与门诊日志和传染病患者登记本等进行逐一核对，查看有无漏报和错误，并与疫情网上的信息逐一核对，查看有无漏报、迟报和错报等。

（2）转诊和追踪患者：

查看相应登记本，如门诊日志、传染病患者登记本、实验室登记本等；核查是否将发现的疑似肺结核患者转诊到结防机构，是否开出患者转诊单；查看乡级患者追踪登记本，了解乡级参与追踪的患者数量，追踪结果如何。

（3）治疗管理：

查看乡级卫生机构人员的患者管理情况记录；访视患者，了解乡医对患者治疗管理的

情况；了解外出/失访患者报告情况。

（4）乡级查痰点。

（5）村级人员培训：

查阅乡级培训记录，培训签到等资料。

（6）健康促进：

查看健康促进资料的接收和发放记录，了解主要活动的开展情况。

（7）对村级的督导检查记录：

询问或查看督导记录。

（8）报病费、治疗管理费和追踪费发放：

查看报病费、治疗管理费和追踪费的发放记录。

评价：

（1）是否按照要求进行疫情报告，有无漏报、迟报和错报。

（2）是否及时进行转诊和追踪患者。

（3）是否了解患者的治疗管理情况。

（4）是否按照要求开展乡级查痰点工作。

（5）是否对村级人员进行培训。

（6）是否及时发放健康促进材料和开展健康促进活动。

（7）是否按照要求对村级进行督导。

（8）是否及时、足额发放报病费和治疗管理费。

2.对村级督导:

（1）督导服药：

查看患者药品和患者治疗卡存放处；核对治疗卡与药品剩余数量；访视患者，了解村医开展督导服药、乡医访视患者和患者服药的实际情况；了解免费检查、免费治疗和密切接触者检查的情况。

（2）推荐和追踪患者：

询问或查看推荐和追踪可疑症状者的情况或记录。

（3）培训：

询问村医接受培训的情况。

（4）健康促进：

询问和查看健康促进工作开展情况；查看张贴的结核病防治宣传画、宣传单和墙体宣传广告。

（5）报病费、治疗督导管理费和追踪费领取：

询问村医领取报病费、治疗管理费和追踪费的情况。

评价：

（1）药品是否存放在村医处，治疗卡与药品剩余数量是否相符。

（2）村医是否进行督导服药，乡医是否按时访视患者，患者是否规则服药。

（3）患者是否获得免费检查和免费治疗，

密切接触者是否接受筛查或检查。

（4）是否推荐可疑症状者，是否及时追踪患者和疑似患者。

（5）是否接受培训。

（6）是否开展健康促进活动。

（7）是否及时足额领取报病费、治疗管理费和追踪费。