山东执业药师继续药学教育内部资料15.docx
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山东执业药师继续药学教育内部资料15
执业药师药患沟通技巧
李雨嘉
与人相处的学问，在人类所有的学问中应该是排在前面的，沟通能够带来其他知识不能带来的力量，它是成就一个人的顺风船。
-----戴尔﹒卡耐基
沟通，原意为两水通过开沟使其相通，其英文单词是“Communication”，其意为“达成一致，形成共识和进而共享”，是人们顺利完成学习、工作、生活的重要手段。
没有沟通，跟多事情都无法推进。
执业药师开展药学服务工作，就是与患者或患者亲属、医护人员所开展的各种沟通。
执业药师与患者、医护人员的沟通，就是执业药师在工作过程中把自身的专业知识、专业素养、业务素质、自身能力等理念和认知综合起来应用人类社会的信息传递信号，通过面谈、电话、书信和网络等交流方式，来分享执业药师进行的正确用药指导及合理化用药建议。
通过执业药师与患者之间的意见交换、观点撮合和情感释放等过程，使患者能充分理解并接受执业药师的用药指导和合理化用药建议。
这是改善医患关系的需要、也是药学服务发展的需要，更是执业药师提升自身形象、赢得社会尊重的需要。
可以说，能否顺利完成药学服务工作，良好的药患沟通占据了重要的地位。
套用卡耐基的话，对于药师而言，药患沟通就是成就药师事业的顺风船。
第一部分概述
人的沟通能力是在生活、学习和工作实践中培养和训练出来的。
我们从出生到成人，无时无刻不在和别人进行着沟通。
我们在实际工作过程中，不能有效沟通是造成工作效率低下的一个非常重要的原因。
一、沟通的含义
沟通是指为了设定的目标，把信息，思想和情感在个人或群体间传递，并达成共同协议的过程。
沟通包括语言沟通和非语言沟通，语言沟通包括口头语言和书面语言沟通，非语言沟通包括声音语气（比如音乐）、肢体动作（比如手势、舞蹈、武术、体育运动等）。
最有效的沟通是语言沟通和非语言沟通的结合。
二、沟通的三大要素
沟通包含三大要素：
既定的目标；传递信息、思想和情感；达成共同协议。
（一）沟通一定要有一个明确的目标
只有明确目标的交流才叫沟通。
没有目标的交流不是沟通，是闲聊。
有一个明确的目标，这是沟通最重要的前提。
所以，我们在和别人沟通的时候，应该很明确“这次我找你的目的是——”。
（二）达成共同的协议
沟通结束时一定要形成一个双方或者多方都共同认可的协议，只有形成了这个协议才叫做完成了一次沟通。
如果没有达成协议，那么这次不能称之为有效沟通。
因此，在结束一次沟通的时候，我们可以用这样的话来总结：
非常感谢你，通过刚才交流我们现在达成了××××！
善于总结是沟通技巧的一个非常重要的体现，也是一个非常良好的沟通行为。
（三）传递信息、思想和情感
沟通的内容不仅有信息沟通，还包括更加重要的思想和情感沟通。
信息、思想和情感三者，最容易沟通的就是信息的沟通。
比如：
今天晚饭吃的是什么？
今天天气怎么样？
下午几点钟开会？
这样的信息是非常容易沟通的。
而思想和情感是不太容易沟通的。
在我们工作过程中，很多障碍使得思想和情感无法达到统一，对提高工作效率产生不利影响。
三、沟通的基本模型
沟通的起点是信息的发送者，终点是信息的接收者。
当终点上的接收者反馈其想法、意见时，他又转变为信息的发送者，最初起点上的发送者就成为了信息的接收者。
沟通就是这样一个轮回反复的过程，而且任何复杂的沟通均遵循一个基本的沟通过程模型，见下图。
沟通的过程是一个完整的双向沟通的过程：
发送者要把他想表达的信息、思想和情感，通过语言发送给接收者。
当接收者接到信息、思想和情感以后，会提出一些问题给对方一个反馈，这就形成一个完整的双向沟通的过程。
在发送、接收和反馈的过程中，内外环境及双方的认识理解水平等均可构成障碍。
第二部分有效沟通技巧
执业药师的沟通对象，一是患者及家属，二是医护人员。
明确沟通对象，采用合适的沟通方式，是有效沟通的前提。
但是，有效沟通有一些基本技能是通用的。
一、沟通基础技能
（一）“听”与“说”的技能
衡量一切沟通技巧的最高标准是：
说者，说到听者想听的；听者，听到说者想说的。
1.如何做到“说到听者想听的”
（1）弄清楚听者想什么，说对方感兴趣的东西，如：
认同、赞美、鼓励、欣赏、关心对方的话；
对方正需要的信息资料；
对方期望听到的解决问题的方案，而非问题本身等。
（2）以对方感兴趣的方式表达，如：
不批评、不指责、不抱怨，从友善的方式开始；
保持热情、风趣、幽默；
以提出问题代替批评或命令；
保留对方的颜面，有相反意见时，尽量不要当场顶撞。
（3）学会使用“三明治”批评法
当向别人提出建议尤其是批评性建议时，为了让对方能接受，表达者最好在表达自己的核心意见之前，先对对方的相关方面表示认同；意见表达完毕之后，给他希望和鼓励，以使他保持信心和愉悦的心情，不至于有被打击的挫折感。
“三明治”法：
第一层：
认同、欣赏、关爱、幽默感
第二层：
建议、批评
第三层：
鼓励、希望、信任、支持
例如：
批评某人迟到
常见方式：
你怎么又迟到？
今天我先不罚你，但是我警告你，以后别让再我逮着！
三明治法：
第一层：
你一向表现都不错，最近怎么啦，老是迟到？
（听他解释）
第二层：
按规定你应该受到惩罚！
但我很不想这样做，这次就算了！
但是以后你别再让我难做了，好不好？
（微笑、鼓励、信任的眼神）；
第三层：
如果你有什么困难，请尽管向我提出来，我一定尽力帮你！
（拍拍对方的肩膀）。
（3）在适当的时机与场合中进行。
基本原则是：
当对方有需求的时刻，才推销你的想法；
场合不同，表达的方式与内容要作相应的变化，即所谓“到什么山头，唱什么歌”；
表扬时，应尽量公开；批评时，应尽量私下。
2.如何做到“听到说者想说的”
（1）认真地倾听对方谈话；
（2）不要轻易打断对方的谈话，不要急于发表自己的看法，尤其是不同的看法；
（3）对对方谈话内容表示强烈的兴趣；
（4）专注；
（5）适时鼓励对方继续表达；
（6）保持积极倾听的肢体语言。
（二）同理心的技能运用
同理心，就是站在对方立场设身处地思考的一种能力，即在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法、理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题。
善于站在他人立场考虑问题，并将理解他人的感受运用到沟通当中，会获得较高水平的沟通效果。
我们重点介绍同理心的“LL、L、H、HH”规律。
在人际沟通中，受话方对表达方的言行采取不同的反馈方式时，表达一方的心情也会出现完全不同的感受，双方的沟通效果会受到影响，有可能无法实现有效沟通。
我们以L（low）指代低水平、差的表现，以H（high）指代高水平、好的表现，那就会有以下4种水平的表达：
LL：
错误的方式，会得最低分。
表现是：
受话方以取笑、嘲讽、打击、强行制止表达—→表达方感到被挑剔、忽视等—→表达方心里有受伤害的感觉—→双方沟通困难—→接下来的事情处理不好
L：
不算错但也不怎么对的方式，得低分。
受话方仅仅处理了事情，却明显遗漏了表达方的感受—→表达方觉得不被理解，有交流挫折感—→双方沟通障碍—→接下来的事情往往处理不好
H：
正确的方式，可能得高分。
受话方能够准确辨认出并且能正确反馈出—→表达方重要而明显的感受—→表达方觉得被人理解了，非常乐意继续与受话方交流—→通畅的沟通和良好的心情—→接下来的事情比较容易处理
HH：
高明的方式，可得最高分。
受话方能够敏感地觉察到并艺术地反馈出超越对方明显感受的隐含感受—→会使表达方认为双方心灵相通高度默契，有知音知己的感觉—→表达方非常乐意接纳受话方—→受话方期望的事情就变成自然而然
案例1：
听到有人叫了你一声
LL：
不予理睬。
L：
表情较严肃地：
有什么事请说吧!
H：
立即应一声。
HH：
非常热情地回应一声：
哎，有什么好事找我呀？
案例2：
交谈中，对方看了好几次手表
LL：
你毫无觉察继续说话，对方已心不在焉。
L：
不好意思，可能还要占用你一点时间！
H：
你还有别的事，是吗？
HH：
立即回馈：
不好意思，打扰你这么长时间。
你好像还有别的安排，那么我改天再来向你请教吧！
案例3：
为实习公司推销产品时，有人对你说：
你们的东西怎么这么贵？
LL：
贵，你就别买！
L：
很抱歉！
价格是公司规定的，我也没有办法!
H：
噢，是吗？
HH：
是的，你的眼光真好，一眼就看出了这一款我们最新式的产品！
二、与不同沟通对象的沟通技巧
（一）与患者及家属的沟通技巧
1.全面的用药告
蜻蜓点水式的用药告知虽然可大大提高咨询速度与就诊人次，但却将患者的用药依从性与用药安全系数降到了最低。
事实证明，只有全面的用药告知才能有效提高患者的治疗成功率。
全面的用药告知并不是要把所有与药疗有关的内容都告诉患者。
合理的全面用药告知，是指药师要把能增强患者用药依从性以及与用药安全系数有关的用药注意事项，通过简明扼要、通俗易懂的语言传递给使用对象，使其配合医师或药师的治疗方案，以达到用药安全、有效的目的。
用药告知应注意以下几点：
（1）简明扼要、通俗易懂。
药师在进行用药告知时要突出重点，如用药缘由、用药方式、饮食禁忌等，把专业性、复杂性的业务知识通过比喻，转化成通俗性、简单性的生活语言，让患者听得明白、用得放心。
（2）区别对待、有的放矢。
对于老年人、儿童、孕产妇、肝肾功能障碍者等特殊患者以及农村患者要重点交待，青壮年、免疫力强的患者、知识分子可以简单告知。
（3）逻辑清晰、主次分明。
用药交待条理性强，药师的权威性就强，患者的信任度就高。
药师在进行用药交待时应以适应症、用法用量、服用方式、贮藏条件等内容为主，药物机理、副作用、药代动力学等内容为辅，主次分明，君臣有别，患者就会明白在药疗中应该注意的主要方向。
2.执业药师在开始用药指导前，必须问用药者的三个主要问题：
（1）什么药？
做什么？
“能不能请您告诉我，医师告诉您这些药物是治疗什么的?
”
①您有哪些疾病或症状需要治疗?
②这些药对您有什么帮助?
目的：
了解用药者对用药目的的认知。
（2）怎么用？
用多久？
“医师或药师告诉您怎样服用这些药呢?
”
①医师说隔多久服药一次?
②医师建议您吃多少量?
③医师说持续服药多久?
④如果忘记服药，医师说应该怎么办?
⑤一天吃三次，您会在什么时候吃?
目的：
了解用药者对用药剂量、方法的认知。
（3）要注意什么？
“医师告诉您服用这些药之后，会有什么药效反应呢?
”
①您所期待的疗效反应是什么?
②医师告诉您服药多久后会产生疗效?
③如果药物没有发挥疗效，您该怎么办?
④医师告诉您应注意的副作用是什么?
⑤如果发生副作用，您该怎么辨?
⑥服药期间，有哪些注意事项要小心?
目的：
了解用药者对药物治疗结果的期望与副作用的认知。
结束指导前，再确认用药者的认知：
“能不能请您告诉我，回家后您将如何服用您的药物?
”
目的：
了解用药者是否掌握，防止出现无用功。
结束指导的言语表达技巧：
例如：
①“真高兴我们有这个谈话的机会，其他还有什么需要我解说的吗?
”
②“真希望能跟您多谈一些，但现在我必须为其他用药者服务了。
”
3.药患沟通小技巧
（1）三个留意：
留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；
留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；
留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（2）四个避免：
避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；
避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；
避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；
避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
沟通上的“黄金定律”：
不要用自己喜欢的方式去对待别人，而要用别人喜欢的方式去对待对方。
你希望别人怎样对待你，你就怎样去对待别人。
（二）与医务人员的沟通技巧
执业药师本身就是医务人员，因此执业药师之间和其他医务人员，如医生、护士等地位平等，可以进行平等的沟通。
如何让沟通达到效果，也需要注意以下技巧：
1.不同场合沟通的方式不同。
如急诊时，执业药师只是协助者，这时候的沟通多是执业药师提醒医生注意。
平常的临床药物实验等，药师是主要执行者，执业药师和医生可以就试验的结果进行讨论。
提醒和讨论在不同的场合下采用不同的沟通方式，不能颠倒。
2.沟通时注意时机的选择。
执业药师协助医生或者护士时，要注意沟通的时机选择，不能打断或是耽误别人的工作。
3.沟通内容的准确性。
医务人员之间具有相同的专业背景，因此彼此的交流中可以尽可能地采用专门的、准确的医学术语，保证沟通内容的准确性。
4.药物的使用关系到患者的健康，因此执业药师如果发现医务人员工作中的失误会影响到治疗的顺利进行并威胁到患者的健康，这时要果断地与相关人员进行沟通，或是委婉地劝解，或是直截了当地点名，不可因为任何原因对患者健康造成伤害，这也是对一名执业药师沟通技巧的最低要求。
总之，执业药师只要本着全心全意为人民服务的思想，对病人热心，对工作负责，运用好交流的技巧，向病人传播药物知识，积极与病人交流沟通，就一定能服务好病人，促进医院、药店经济效益和社会效益的双发展、双丰收。
慢性阻塞性肺炎（COPD）的治疗及药学监护
赵翠萍郝国祥邵瑞琪
慢性阻塞性肺疾病是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。
由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。
COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。
COPD急性加重时气道内细菌负荷增加，气道内炎性介质亦明显上升。
抗菌药物治疗后气道内炎症介质和髓过氧化物酶（MPO）水平在细菌清除者明显下降，细菌未清除者则维持在原有水平，说明抗菌药物清除细菌同时也抑制了气道炎症，对COPD加重期的治疗是有利的。
药师参与临床药学监护、进行用药教育，对提高病人用药依从性保证药物疗效是很有帮助的。
一、病史摘要
患者，女，68岁，65kg,160cm。
反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月。
患者于10余年前出现咳嗽咳痰反复发作，以秋冬季及气候变化时好发，活动耐量进行性下降，近3年来出现活动后气喘，平素不用药，半月前出现畏寒、发热，体温最高39.5℃，每日夜间明显，并有咳嗽、咳黄脓痰，活动后气急略加重，在当地医院予抗感染退热（不详）等治疗，症状无好转，于2012年6月3日来我院就诊，入院后体格检查：
T38℃，P82bpm，R16bpm，BP123/77mmHg神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。
实验室检查回报血常规：
WBC12.5×109/L，中性粒细胞87.9%，胸部CT显示：
右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。
痰培养：
大肠埃希菌。
血气分析：
PO2：
65.30mmHg，PCO2：
33.80mmHg,SPO2:
94.7%予“美洛西林”抗感染治疗4天，体温无明显下降，今为进一步治疗收住我院呼吸科。
入院诊断:
1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.肺部感染。
二、治疗经过
入院第1天：
夜间发热，体温最高38.4℃，予物理降温，口服“双氯芬酸钠”后热退，有黄脓痰，自感气短，胃纳一般。
药物治疗方案：
给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（4.5gq8h静滴），阿奇霉素注射剂（0.5gqd静滴）。
入院第2天：
稍咳，有黄脓痰，稍感气短，胃纳一般。
治疗方案：
盐酸氨溴索注射液（150mg静滴qd），异丙托溴铵吸入液（500ug雾化吸入q12h）。
入院第3天：
体温较前下降，今晨腋温37.2℃，咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。
查体：
两肺无干湿罗音，血常规：
WBC7.31×109/L，中性粒细胞72.2%，D二聚体1.59ug/ml，真菌D-葡聚糖<10pg/ml，血红细胞沉积率62mm/h。
肝功能：
白蛋白33g/L，C反应蛋白74mg/L，糖类抗原CA1995.34U/ml，癌胚抗原2.24ng/ml，烯醇化酶15.47ug/L。
治疗方案：
停用异丙托溴铵吸入液。
入院第4天：
体温最高38℃，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻，胃纳睡眠可，大小便正常。
查体：
右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。
辅助检查：
复查胸部CT显示右肺炎症较前进展。
痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。
药物治疗方案：
给予亚胺培南西司他丁注射剂（1gq8h静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（20mgqd静滴），法莫替丁注射液（20mgqd静滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、停盐酸氨溴索。
入院第6天：
咳黄色脓痰，无胸闷气急，体温较前下降，胃纳可，有轻度腹泻，小便正常。
右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。
药物治疗方案：
胸腺肽注射剂（10mgqd），酪酸梭菌活菌片（40mgq8h）
入院第10天：
咳嗽好转，黄脓痰渐少，体温基本正常，无胸闷气急，胃纳睡眠可，查体：
右上肺呼吸音稍低，无啰音。
辅助检查：
痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。
药物治疗方案：
甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂改为甲泼尼龙片（12mgqd口服），余治疗不变。
入院第12天：
咳嗽减轻，痰较前转白，无发热，无胸闷气急。
查体：
右肺呼吸音低，未闻及明显啰音。
辅助检查：
血培养未见异常。
痰培养见白色念珠菌。
药物治疗方案：
给予氟康唑胶囊150mg，q12h口服，甲泼尼龙片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊20mg，qd口服，将胸腺肽改为胸腺五肽10mg皮下注射。
入院第14天：
咳嗽减轻，偶有少许黄痰，体温正常，无胸闷气急。
查体:
右肺呼吸音低。
实验室检查回报：
WBC5.45×109/L，中性粒细胞57%。
辅助检查：
复查胸部CT示右肺炎症较前相仿。
予以出院。
出院带药：
头孢地尼胶囊0.1mg口服q8h
阿奇霉素软胶囊0.5mg口服qd
标准桃金娘油胶囊0.3g口服q8h
沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）吸入2吸/d
出院诊断：
1.慢性阻塞性肺病急性加重期2.肺部感染。
天数
一般情况
辅助检查
处理
1
夜间发热，体温最高38.4℃，予物理降温，口服“双氯芬酸钠”后热退，有黄脓痰，自感气短，胃纳一般。
给予哌拉西林他唑巴坦注射剂（4.5gq8h静滴），阿奇霉素注射剂（0.5gqd静滴）。
2
稍咳，有黄脓痰，稍感气短，胃纳一般。
盐酸氨溴索注射液（150mg静滴qd），异丙托溴铵吸入液（500ug雾化吸入q12h）。
3
体温较前下降，今晨腋温37.2℃，咳嗽减轻，无黄脓痰，无胸闷气急。
查体：
两肺无干湿罗音
血常规：
WBC7.31×109/L，中性粒细胞72.2%，D二聚体1.59ug/ml，真菌D-葡聚糖<10pg/ml，血红细胞沉积率62mm/h。
肝功能：
白蛋白33g/L，C反应蛋白74mg/L，糖类抗原CA1995.34U/ml，癌胚抗原2.24ng/ml，烯醇化酶15.47ug/L。
停用异丙托溴铵吸入液
4
体温最高38℃，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，胸闷气急症状减轻，胃纳睡眠可，大小便正常。
查体：
右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音。
复查胸部CT显示右肺炎症较前进展。
痰涂片示查见铜绿假单胞菌，未查见真菌。
给予亚胺培南西司他丁注射剂（1gq8h静滴），甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂（20mgqd静滴），法莫替丁注射液（20mgqd静滴），停用哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素注射剂、停盐酸氨溴索。
6
咳黄色脓痰，无胸闷气急，体温较前下降，胃纳可，有轻度腹泻，小便正常。
右上肺呼吸音低，未闻及明显啰音
胸腺肽注射剂（10mgqd），酪酸梭菌活菌片（40mgq8h）
10
咳嗽好转，黄脓痰渐少，体温基本正常，无胸闷气急，胃纳睡眠可，查体：
右上肺呼吸音稍低，无啰音。
痰涂片未查见细菌，查见孢子，查见草绿色链球菌、白色念珠菌、非致病性奈瑟菌，未生长流感嗜血杆菌。
甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂改为甲泼尼龙片（12mgqd口服），余治疗不变。
12
咳嗽减轻，痰较前转白，无发热，无胸闷气急。
查体：
右肺呼吸音低，未闻及明显啰音。
血培养未见异常。
痰培养见白色念珠菌。
给予氟康唑胶囊150mg，q12h口服，甲泼尼龙片8mg，qd口服，法莫替丁注射液改为法莫替丁胶囊20mg，qd口服，将胸腺肽改为胸腺五肽10mg皮下注射。
14
咳嗽减轻，偶有少许黄痰，体温正常，无胸闷气急。
查体:
右肺呼吸音低。
WBC5.45×109/L，中性粒细胞57%。
辅助检查：
复查胸部CT示右肺炎症较前相仿
予以出院
三、治疗方案分析
1．抗感染治疗COPD急性加重时气道内细菌负荷增加，气道内炎性介质亦明显上升。
抗菌药物治疗后气道内炎症介质和髓过氧化物酶（MPO）水平在细菌清除者明显下降，细菌未清除者则维持在原有水平，说明抗菌药物清除细菌同时也抑制了气道炎症，对COPD加重期的治疗是有利的。
预测AECOPD患者是否需要抗菌药物治疗，最简便的方法是观察痰的颜色。
痰色变为黄色或绿色（脓性）提示气道内细菌负荷增加，需要抗菌药物治疗。
抗菌药物种类可根据COPD加重期严重程度、相应的病原菌分层、结合当地耐药菌流行情况及有无铜绿假单胞菌感染危险因素等选择，疗程一般为5-10天。
如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏实验结果调整抗菌药物。
本例患者抗感染治疗用药方案调整为美洛西林→哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素→亚胺培南西司他丁→氟康唑胶囊，根据临床治疗效果、病原学调查结果调整药物。
根据指南，COPD急性加重期患者常见致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，同时长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易激发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。
入院时，WBC、NEU%均高于正常值，体温偏高，首先考虑为耐药G-杆菌感染，以肠杆菌科细菌可能性大。
入院时给予对β-内酰胺酶稳定，对细菌细胞膜穿透力较强的β内酰胺酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦，同时静脉给予阿奇霉素，规范治疗5天后，患者病情缓解不明显，体温最高38℃，仍有咳嗽、咳黄脓痰，痰不易咳出，痰涂片示查见铜绿假单胞菌，复查胸部CT示右肺炎症较前进展。
由于哌拉西林他唑巴坦和阿奇霉素已联用5ｄ，患者体温无明显下降，医师与药师商议后采取抗菌药物升阶梯治疗，予亚胺培南西司他丁0.5ｇ静脉滴注q8h。
考虑患者目前免疫功能较差，为避免感染继续加重，应用氟康唑胶囊口服抗真菌治疗。
氟康唑为吡咯类抗真菌药，抗菌谱较广，对治疗口咽部和食管念珠菌感染、播散性念珠菌感染有效。
治疗口腔念珠菌感染一般第一日200mg，以后每日100mg一次顿服，疗程至少2周。
4天后患者咳嗽减轻，偶有少许黄痰，无发热，无胸闷气急。
血象恢复正常。
查体:
右肺呼吸音低。
证明抗感染治疗有效。
2．解痉平喘支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。
短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。
与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。
该患者入院第2日，咳嗽、喘息明显，故按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液500ug雾化吸入q12h。
异丙托溴铵具有持续时间长，不良反应少，定量吸入时开始作用时间比短效β2受体激动剂慢的特点，主要作用于中央气道。
3．抗炎治疗糖皮质激素在COPD加重期中的疗效已被肯定，GOLD和我国修订版COPD诊治指南中均推荐住院治疗的AECOPD患者及基础FEV1<50%预计值的院外治
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